Соматическая патология среди факторов суицидального риска. Сообщение I

Снижение суицидальной смертности является сложной медико-социальной задачей, решение которой требует системного, междисциплинарного подхода. Ведущим принципом работы по предупреждению суицидального поведения (СП) является выделение групп высокого риска [1, 2].

Одной из таких категорий может служить соматическая патология. Клиническая практика и данные литературы свидетельствуют, с одной стороны, о высокой частоте телесных заболеваний, с другой – о возможном просуи-цидальном влиянии отдельных из них. Последнее может иметь важное значение для разработки превентивных мер.

Связь хронических телесных болезней и континуума СП показана при изучении диагнозов и катамнезов суицидентов, риска СП. Современные более доказательные работы опираются на популяционные выборки (электронные базы многолетних данных государственных регистров, охватывающих суммарно миллионы человек на протяжении десятков лет).

Суицид – трагический финал жизни безотносительно состояния здоровья, но определение «оси» соматической или неврологической болезни – необходимая часть оценки риска СП с последующим планом лечения. В классификации мотивов и поводов СП – соматические заболевания, физические страдания и уродства [1].

По данным зарубежных исследователей [7] физическая болезнь названа причиной суицида в каждой пятой прощальной записке, чаще пожилыми (> 65 лет) мужчинами; по 30% жертв страдали раком и/или хронической болью, 12% – болезнями легких; 12% совершали и ранее попытки суицида. Отечественные авторы [8] приводят более высокие цифры – в 50,7% прощальных записок сообщается о невозможности выносить боль / болезнь. При этом лица 66-75 лет чаще основными мотивами суицида указывали «избегание» и «рациональный отказ».

Данные секционного материала (г. Киров), указывают, что на 100 завершённых суицидов наиболее часто причинами суицидального поведения являлись болезни системы кровообращения (27,1%), новообразования (26,3%), болезни органов дыхания (6,9%) и эндокринной системы (6,9%). У мужчин наиболее часто причиной суицида являлись заболевания системы кровообращения (30,0%), новообразования (27,7%), заболевания нервной системы (6,6%). У женщин – новообразования (23,0), болезни системы кровообращения (20,5%) и эндокринной системы (15,3%) [9]. Анкетный опрос родственников суицидентов, проведённый ретроспективно этими же авторами [10], так же показал значительное преобладание мотивов, связанных с нарушением здоровья: у 47,5% лиц мужского пола (соматических заболеваний и алкоголизма) и у 48,4% лиц женского пола (соматических и психических заболе- ваний). Обнаружено, что у мужчин наиболее частой причиной суицида являлись заболевания системы кровообращения (30%) с преобладанием сосудистых поражений головного мозга; у женщин - новообразования (23,0%) с преобладанием рака матки. На втором месте у суицидентов обоих полов были личностные и межличностные мотивы.

Интернисты - авангард выявления (в идеале) психических расстройств и риска СП. Половина жертв суицидов общалась с врачом общей практики в течение двух месяцев до суицида (суицидальной попытки). До 70% жертв суицида обращались за неотложной медицинской помощью, не связанной с СП [ 11, 12 ], предпочитая интернистов психиатрам. У большинства риск СП рутинно не определён.

Факторы риска СП.

Социально-демографические факторы . Ряд доказанных факторов риска СП в общем населении - не так очевиден среди больных определёнными недугами. Риск СП выше у юных и пожилых, одиноких, при низком социально-экономическом (возможно, вследствие хронической болезни) уровне - затрудняющем доступ к высококачественной помощи. У молодых нет выстраданного опыта и навыков преодоления серьезного недуга, они обычно не удовлетворены типовой помощью при тающей неформальной поддержке (потере приятелей), перспектив жизни. Пожилые составляют известную группу высокого риска СП [13] под сочетанным гнётом соматических и психических расстройств (зачастую не выявленных и адекватно не леченных), бедности и одиночества.

Внимание привлекает «гендерный аспект» суицидологии. Так, мета-анализ 15 исследований [14] указал на бòльший риск СП (мысли и попытки) женщин и необходимость контроля факторов возраста и депрессии.

Предиспозиция. Больные, как и в общем населении, совершают СП при личностной уязвимости (низкой стрессоустойчивости, запускающей механизм развития соматических, душевных недугов и СП), согласно модели «стресс-уязвимость» [15]. Так, у жертв сексуального насилия в детстве выше риск психических, желудочно-кишечных расстройств, СП.

Психосоциальный и биологический дистресс. Любая болезнь - один из неизбежных жизненных (биологических) дистрессов, выявляющих лиц с «нетипичным» реагированием. Показана взаимосвязь неблагоприятных жизненных событий и СП без обратной связи с по- зитивными: подарки и сюрпризы жизни не исключат СП.

Cопутствующие психические расстройства - в литературе обычно ставится сомнительный знак равенства с коморбидностью [16].

Депрессия тесно связана (по психологической аутопсии) с суицидами: у 60% жертв в общем населении. Расстройства депрессивного спектра у 45-70% (50%), клинические депрессии - 25-30% пациентов территориальной поликлиники [17].

Депрессия (особо нелеченая) повышает риск заболеваемости, неблагоприятного прогноза, связана с снижением выживаемости, возможно, из‐за несоблюдения режима лечения, чувства безнадёжности и деморализации. Депрессии объясняют 10-20% визитов к врачам общей практики, но приветствует помощь психиатра каждый третий, антидепрессивную терапию хотя бы месяц получает среди последних лишь каждый пятый [17].

Деморализация («капитуляция») - стойкая неспособность совладать с бессилием, беспомощностью (субъективной несостоятельностью), безнадёжностью с потерей целей и смысла, достоинства жизни (духовное и экзистенциальное отчаяние). Никакое средство не поможет тому, кто сам отдал себя на заклание ( С. Цвейг) .

Злоупотребление ПАВ – типовой фактор риска СП. Само злоупотребление ПАВ - причина ряда сомато-неврологических болезней (служащих индикатором злоупотребления), может сопутствовать ему и выходить на передний план после излечения (затухания) последних. С злоупотреблением ПАВ (как хроническим саморазрушительным поведением) обычно сочетаются потенциально суицидогенные депрессия, импульсивность, агрессия, плохая переносимость, малая эффективность, уклонение от лечения.

Боль, острая и хроническая, повышает риск СП (от мыслей до суицидов) [18, 19 ].

Вряд ли больной или клиницист согласится с Цицероном: «Если боль мучительна, она не продолжительна, если продолжительна, то не мучительна», но «зубная боль сердца» (по Гейне), по самоописаниям суицидентов, несравнима с «королем боли», почечной коликой.

Выводы затруднены в связи со сложностью оценки порога индивидуальной переносимости боли и формирования выборок. Хроническая боль 2-3 раза увеличивает риск суицида в течение жизни лиц 16-85 лет без психических расстройств или злоупотребления ПАВ [20]: 65% жертв суицида (в Австралии) страдали последний год жизни. Боли и эмоциональный дистресс взаимосвязаны [21], но «непереносимая» субъективно боль строго связана с СП [22] лишь без учёта микросоциаль-ного конфликта (по А. Амбрумовой). Сочетание с депрессией, видимо, делает боль непереносимой. «Сильная боль» сопряжена с 5-кратным ростом риска суицида; 4% попыток суицида совершают из-за боли [ 23 ].

Наибольший риск связан с хронической болью. Анализ 123181 случая самоубийств за 12-летний период (2003-2014 гг., 18 государств-участников) показал, что 8,8% погибших имели признаки хронической боли, и за период исследования доля этих больных увеличилась с 7,4% в 2003 г. до 10,2% в 2014 году. Более половины (53,6%) умерших от суицида с хронической болью умерли от огнестрельных ранений и 16,2% от передозировки опиоидов [24].

Группы риска составляют больные раком, сахарным диабетом, неврологическими заболеваниями, перенесшие ампутации конечностей, и др.

Хроническая боль регистрируется у 8095% онкологических больных на этапе прогрессирования опухолевого процесса, и, как правило, сосуществует с другими факторами риска СП: депрессией, безнадёжностью, спутанностью сознания, импульсивностью [25]. Недостаточный болеутоляющий эффект и отсутствие системного применения опиоидных анальгетиков является ведущим фактором суицидального риска среди данной категории пациентов [26, 27].

В зависимости от уровня ампутации и основной причины, приведшей к утрате конечности, частота фантомных болей и болей в культе в постампутационном периоде достигает 8090% [28, 29]. Присутствие болевых проявлений в дооперационном периоде повышает риск развития фантомных болей, часто плохо поддающихся лечению [30]. Для данного контингента характерны: алкогольный анамнез, тяжелая, нередко, сочетанная соматическая и неврологическая патология, значительные ограничения к самообслуживанию и зависимость от окружаю- щих, социальное неблагополучие [30, 31, 32]. У 17-27% пациентов в постампутационном периоде выявляется депрессия, у 25,7% - расстройства сна [30, 33, 34]. Попытки суицида совершают 16-27% страдающих от фантомных болей [30, 32].

Высокий риск развития хронической боли после инсульта, но данный фактор нередко сочетается с ограничением способности к самообслуживанию, депрессией, тяжелым течением и осложнениями сахарного диабета, снижением доходов, возрастом моложе 50-60 лет [35, 36]. Риск суицида после инсульта по сравнению с общей популяцией повышен в 2,2 раза [36]. Наиболее суицидоопасен период в течение первых двух лет после инсульта и сохраняется высоким в последующие 5 лет [35, 36]; как правило, не различается между пациентами мужского и женского пола [36].

Расстройства сна свойственны различным больным («Но чуток сон сердечников и психов / За окнами больничных корпусов». А. Твардовский ).

… в последние три недели Михаил Булгаков ослеп, измученный ужасными болями, прекратил редактировать роман. Пришли дни молчаливого нравственного страдания. Слова медленно умирали в нём. Обычные дозы снотворного перестали действовать. И появились длиннющие рецепты, испещрённые кабалистическими латинизмами. По этим рецептам, превосходившим все полагающиеся нормы, перестали отпускать лекарства нашим посланцам: яд. А. Ларин . Хроники Харона.

Длительная бессонница, особо перемежающаяся ночными кошмарами, связана с повышением риска СП (от мыслей до действий) в 23 (7-8?) раз при контроле депрессии и безнадёжности; сама по себе может вызвать депрессию [37] и когнитивные расстройства. В свою очередь, депрессия и/или тревога, импульсивность, деморализация (потеря самоконтроля) -возможные причины бессонницы. Гиперсомния также суицидопасна.

Когнитивные нарушения и спутанность способствуют импульсивности в основе несуицидального аутоагрессивного поведения, которое следует отличать (но мало отличима в литературе) от «истинного» СП. Когнитивный дефицит (врождённый или приобретённый ввиду основной болезни и / или депрессии, нежелательных действий лекарств) препятствует рациональному выбору альтернатив и их прогнозу на фоне биологического и психосоциального дистресса. Особо тяжело переносится (при обострённой самокритике) на ранних этапах мыслительным и творческим типами личности.

«… зачем ты хочешь убить себя? Он помедлил немного, а потом сказал в своей старой манере говорить хорошо продуманное: - Как ты думаешь, что происходит с человеком, которому шестьдесят второй и которому становится ясно, что он не может написать обещанные книги, и, что он вообще не может ничего сделать из того, что он сам себе обещал в лучшие дни?» А. Хотчнер. «Папа Хемингуэй»

Функциональные ограничения (Что такое болезнь , как не стеснённая в своей свободе жизнь? К.Маркс ) - важный предиктор суицида [38].

Долгая агония Аршила Горки. Пережил геноцид армян. За последние 2 года в пожаре погибли лучшие картины, оперирован (рак кишечника), жена изменила и забрала детей; но последняя капля - сломал «рабочую» руку в автоаварии. Повесился (44), о чём предупреждал друзей, спустя месяц.

Беспомощность и потеря самоконтроля (вплоть до неспособности оправления естественных нужд, дышать самостоятельно) повышают риск СП, особо у привыкших управлять всеми аспектами своей жизни в отличие от приемлющих и приспосабливающихся к немощи и сторонней помощи.

Понимаешь ли ты это? Я - диабетик! Я никогда не болел… Не могу жить таким образом… Мне стыдно… Я не могу быть больным…». Кларенс Хемингуэй

Дистресс сопряжён с ощущением потери самоконтроля, «Я». Зависимость от сторонней помощи и потребность контролировать обстоятельства смерти - предикторы желания ускорить смерть.

Бремя для себя и окружающих. Ощущение себя обузой питает чувство вины ОБ перед семьёй. Согласно межличностной теории, сочетанные «слом» принадлежности (неудовлетворенная основная потребность социальной связи) как одиночество, (само)изоляция, семейный разлад, ощущение обременения собой («я -источник трудностей близких, облегчение им -моя смерть) создают психологический контекст СП.

Отёк ног. Пора, а то уже не смогу. Все - здесь, стоит только протянуть руку, решиться. Боролся всю ночь. Пора. Понедельник, 18 ноября 1918 г., 37 лет, 4 месяца, 9 дней. Гораздо проще, чем думают. Дю Гар «Семья Тибо»

Диагноз мучительного смертельного заболевания. Стрессогенное жизненное событие -сам по себе ухудшает психосоциальное функционирование, увеличивает риск преждевременной смерти от СП и сердечно-сосудистых болезней. Пик риска СП в период установления диагноза. Инстинкт самосохранения иногда импульс к самоубийству. Станислав Ежи Лец

Страх перед разрушительной «неизлечимой» болезнью, безнадёжность и отчаяние чаще сопутствуют суициду, чем реальные страдания.

Не угрожает ли мне безумие? Если так, меня следует предупредить: между сумасшествием и смертью колебания быть не может, и мой выбор уже сделан». Мопассан – врачу.

Увы, страхи страдальца оказались не беспочвенными.

Один из моих пациентов, на лечение которого я потратил много труда, покончил с собой вследствие неисцелимой половой болезни. З.Фрейд

Часть суицидов совершают лица с неуточ-нённым диагнозом на фоне возможной депрессии, «форпоста-симптома» или сопровождающей нераспознанный процесс. Больные и их близкие проходят при благополучном сценарии череду стадий: от шоковой (диагноз понимается «черной меткой»), через стадии отрицания, вытеснения информации, агрессии и депрессии - к примирению, принятию судьбы. Ряд продолжен фазой активного совладания с болезнью. Даже восприятие болезни смертельной не исключает надежду, поддержанную успехом лечения.

Наиболее уязвимые к дистрессу и его последствиям больные выбирает суицид до лечения в связи со страхом неизлечимости и неминуемых физических мучений при дефиците непредвзятой информации или изначальном недоверии к ней.

Низкое качество лечебно - профилактической помощи – косвенно отражают уровни суицидов (УС) и парасуицидов, качество жизни (КЖ) пациентов в связи с фактической инвалидизацией, болями. Малая доступность помощи, неразвитость стационарзамещающих учреждений, социальной поддержки, бригадного (по-липрофессионального) подхода, нерациональная (фармако-) терапия с выбором морально устаревших, небезопасных («лечение не должно быть горше самой болезни») малоэффективных методов, пренебрежение к эластичным потребностям больных и их близких, целевой психосоциальной работой. Пока же пациенты и их семьи (увы, и часть профессионалов) заражены мифами, мало и неверно информированы о болезни («заразности рака», выборе лечения, прогнозе), что усугубляет отчаяние и отверже- ние от близких. Примеры самых расхожих заблуждений, чреватых бедой, следующие:

• –    обсуждение темы СП «наведёт пациента на мысль», «заразит» СП (например, так считает большинство онкологов, но 82,5% онкологических больных с суицидальным поведением, отмечают, что открытое, доверительное обсуждение темы суицида с врачом, напротив, способствовало улучшению их самочувствия [39]);

• –    пациенты, неоднократно угрожающие самоубийством, на самом деле не хотят умирать (тем не менее, это не всегда так. Угрозы могут быть лишь этапом суицидальной динамики на пути к добровольному уходу, и, нередко, носят признаки «призыва о помощи» [40]);

• –    предыдущие попытки суицида означают, что пациент не настроен умереть (в действительности неудавшаяся попытка при истинном намерении умереть могла быть причиной убеждённости в достаточной летальности выбранного способа или вовремя оказанной помощи; в другом случае – отсутствие разрешения ситуации после покушения может подвигнуть человека на выбор более брутального способа суицида и т.д.);

• –    депрессия – нормальная реакция на заболевание;

• –    желание умереть обычно у тяжелобольного (напротив, большинство людей хотят прожить свою жизнь сполна, но, как правило, нуждаются в соответствующей психологической поддержке и эффективном контроле основных тягостных проявлений соматической болезни – боль, одышка, ограничения самообслуживания и др.) [26];

• –    риск СП и депрессия сами по себе исчезнут – «время лечит» (возможно лишь при благоприятном стечении обстоятельств и разрешении стрессовой ситуации, что встречается редко);

• –    самоубийство происходит «вдруг», без предупреждения (в большинстве случаев суицидальное поведение – стадийный и динамичный процесс, требующий времени, имеет свои периоды развития и характерные клинические проявления, в том числе в виде высказываний, изменений эмоционального фона и поведения) [41, 42];

• –    коли человек настроен умереть – ничто и никто его не удержит (внедряемые во многих странах мира, в том числе и России, системы суицидальной превенции свидетельствуют об обратном – суицидальное поведение и суицидальная смертность – потенциально регулируемые показатели, как на индивидуальном, так и популяционном уровнях) [43];

• –    попытка самоубийства снижает риск будущих (напротив, суицидальная попытка, свидетельствует о возможности её повторения – «переступивший черту однажды…») [40, 42]. При изучении суицидального анамнеза важно идентифицировать или исключить сам факт покушения, что нередко представляет определённые сложности. В одних случаях пациенты могут скрывать или амнезировать суицидальные попытки в прошлом, в других (в 2 случаях из 10) заявленное покушение в действительности к суицидальному поведению отнесено быть не может [44];

• –    агрессия снижает риск СП (тем не менее, свойственная конкретному индивиду агрессивность может поменять вектор – с гетероагрессии на аутоагрессию – суицидальное поведение);

• –    договор о несовершении суицида с врачом надежён (увы, как правило, подобный договор суицидентом обесценивается и не удерживает его от рокового поступка).

Низкое качество сообщений средств массовой информации (СМИ) – фактор риска для находящихся на грани суицида и перенимающих сценарий СП [45], среди которых – онкобольные.

Суицидальные мысли . Среди опрошенных в 1988-1994 гг. 7589 респондентов 17-39 лет у 16% выявлены суицидальные мысли в течение жизни, но у 25% соматически больных, 35% – при ≥ 2 болезнях [ 46 ]. При контроле демографических характеристик, депрессии, употребления спиртного, соматические болезни повышают в 1,3 раза вероятность суицидальных мыслей.

И всё ужаснее, все безумнее вопли мученика до предела чувствительной, до предела напряжённой и уже воспаленной нервной системы. «Облегчи себе эту муку: умри!» или: «Пистолет служит для меня источником относительно приятных мыслей» или: «Ужасные и почти непрестанные мучения заставляют меня с жадностью ждать конца, и по некоторым признакам разрешающий удар уже близок». Он уже не находит превосходных степеней выражения для страданий, звучат почти монотонно в пронзительности и непрерывности, ужасные, почти нечеловеческие вопли, несущиеся из «собачьей конуры существования». С. Цвейг. Фридрих Ницше.

Суицидальные попытки – важнейший прогностический фактор риска суицида (поведение в лучше всего прогнозирует поведение в прошлом [40]): 27-50% риск в различных условиях лечения [23]. Попытки суицида совершали 9% соматически больных и 16% при ≥ 2 болезнях против 5,5% в населении (юные и молодые); рак и астма повышают риск более, чем вчетверо [46]; 60-80% больных сообщали о суицидальных мыслях [39, 47], и > ¼ совершили попытки суицида [47]. Исследования суицидальных попыток худшего качества, чем определяющие связь болезней с суицидами. Соотношение суицидов и попыток вряд ли менее 1:25. Части совершивших попытки требуется медицинская помощь [43], и они становятся соматическими больными с суицидальным анамнезом.

Суициды. При неактуальности легализации эвтаназии в Российской Федерации в отличие от улучшения повседневной (паллиативной) помощи, привлечено внимание к рациональному суициду в конечной фазе неизлечимой болезни, монологическом (добровольная смерть как мотив и цель совпадают) и диалогическом (цель – самоубийство, мотив – привлечение внимания близких), к «инициаторам смерти», по Е. Schneidman, ускоряющих её при отказе от необходимой помощи и лечения.

Отказ от лечения . По Э. Дюркгейму, суицид – результат положительного или отрицательного поступка пострадавшего, знающего об ожидавших его результатах. По N. Farberow, «непрямое саморазрушение» включает пренебрежение врачебными рекомендациями. Данные о суицидах приуменьшены в связи с малым выявлением намеренной передозировки с помощью семей и отказом от операций или парентерального питания, гидратации («пассивная суицидальность» терминального больного). Уклонение от лечения, романтизированное выдуманными историями (слоган фильма «Пока не сыграл в ящик», США, 2007, – «Оторвись напоследок»), связано не только с внутренней картиной болезни, но и балансом польза (контроль симптомов и течения болезни) / вред (нежелательные действия).

Большинство больных никогда не совершит суицид при «понятности» мотива в самых тяжких и безнадёжных обстоятельствах.

Антисуицидальные факторы – чем их более, тем выше защитный барьер, менее риск СП. Антисуицидальные факторы личности – установки и переживания: любовь к семье; чувство долга, ответственность перед детьми (малыми, не родившимися), пожилым родителям, домашним питомцам, боязнь физической боли (когда страшимся смерти, думаем, прежде всего, о боли, её обычной предшественнице. Монтень ) , стать калекой; зависимость от общественного мнения («позор» суицида); о жизненном предназначении; эстетические критерии (не быть омерзительным после гибели); творческие планы [48].

Моне (72) перенёс операции в связи с катарактой глаз; вновь обрёл зрение, но видел ультрафиолет как голубой или лиловый цвет, отчего его картины обрели новые цвета.

Огюст Ренуар страдал ревматоидным артритом с 55 лет : «Меня снова царапал хирург. Ещё одна операция состоится через неделю, за ней последует ещё одна и ещё … нет ни малейшего улучшения, и я лишь всё больше и больше становлюсь калекой. А так аппетит у меня нормальный. Всё идет хорошо». Привязывал кисть к руке, чтобы работать С. 71 лет прикован к инвалидному креслу : «…Если уж выбирать между ходьбой и живописью, выбираю живопись».

В депрессии истощены, прежде всего, факторы, требующие энергии (креативность) [1].

Сильные стороны личности определены навыками адаптивного совладания с дистрессом, решения проблем, пониманием себя, компетентностью, духовностью, открытостью в поиске, принятии, поиске резервов помощи.

У физика Стивена Хокинга (21) определён БАС, приведший к параличу. Врачи считали, что жить ему осталось 2,5 года. В 43 года после трахеостомии утратил речь. Подвижность сохранял лишь указательный палец на правой руке. Впоследствии подвижность осталась лишь в мимической мышце щеки, напротив которой закреплён датчик. С его помощью физик управлял компьютером, позволяющим ему общаться.

С детства россиянин знает о подвиге жизни Н. Островского.

Профессиональные факторы : возможность профессионального роста, амбиции, занятость ограничивают употребление спиртного в рабочие часы, поощряют приверженность к лечению.

Психосоциальная формальная и неформальная поддержка близких, сотрудников, профессиональных служб, религиозной общины, клуба, группы самопомощи. Психиатрическое (антикризисное) лечение. Факторы лечения: терапевтическая связь, лечение депрессии, обеспечение безопасности пациента, особые кризисные вмешательства [1, 49].

Религиозные убеждения о грехе суицида и испытании жизненными невзгодами при сохранении надежды. Важна сила веры, а не конфессия.

Психосоциальные последствия (бремя) медицинских болезней. CП – последствие невыносимой жизни в связи с физическими, психологическими и социальными причинами; порог терпимых страданий субъективен, и единственная причина может быть только ускоряющим фактором. СП отражается на пациентах (жертве, других больных – случайных свидетелях), их близких и персонале, часто без целевой подготовки, в том числе в плане правильного реагирования на трагедию и проведение профилактических мероприятий (поственция) [50, 51]. Дополнительно учитывают снижение профессионального уровня, материального достатка и социального положения. Предстоит объектизировать бремя СП в широкой перспективе: (семьи, медицинских затрат в связи с суицидальной попыткой).