Соматоформная вегетативная дисфункция как предиктор хронической ишемии мозга

Соматоформная вегетативная дисфункция – хроническое полиэтиологическое заболевание, характеризующееся наличием неспецифических сенестопатических, носящих характер вегетативного раздражения жалоб и синдромов (кардиальных, дыхательных, общемозговых, вегетативно-сосудистых, психоэмоциональных), отсутствием органических изменений со стороны кардиоваскулярной системы [1; 755], а также доброкачественностью течения и хорошим прогнозом для жизни [7; 59]. Распространенность данного заболевания в общей медицине составляет в среднем 30 % [13; 185], чаще у лиц с генетической отягощенностью по ишемической болезни сердца и у женщин трудоспособного возраста [16; 418], что делает своевременную диагностику и эффективное лечение данной патологии социально значимыми. Актуальность изучения темы продиктована также и сложной социально-психологической ситуацией в современной России вследствие негативных изменений среды обитания человека, межличностных отношений, микросоциального окружения, роста уровня невротизации, превышающих адаптационные возможности человека и формирующих риск вегетативных, а в последующем кардиоваскулярных нарушений.

В МКБ-10 расстройства, синонимичные диагнозам «кардионевроз», «вегетососудистая / нейроциркуляторная дистония», «синдром Da Costa», отнесены к категории «Соматоформ-ные расстройства» (F45), занимают положение самостоятельного таксона, в пределах которого выделяется «Соматоформная вегетативная дисфункция» (F45.3), включающая при расширении кодировки до пятого знака рубрику «Со-матоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы» (СВД) (F45.30). Достоверный диагноз «СВД» устанавливают при наличии двух и более основных и не менее двух дополнительных клинических критериев [13; 192].

При СВД вследствие дисрегуляции вазомоторных центров с тенденцией к симпатикотонии с недостаточной инактивацией катехоламинов развивается церебральный вазоспазм функционального характера, что приводит к недостаточной приспособляемости и неадекватности мозгового кровообращения регионарного характера при нарушении тканевых систем перекисного окисления липидов и дислипидемии в сочетании с гиперкортизолемией [9; 62]. Таким образом, исходы СВД различны. Возможно выздоровление или формирование сердечно-сосудистой патологии: артериальной гипертензии (АГ) (30 %) [15; 7], сосудистых заболеваний головного мозга (СЗГМ) (чаще всего ХИМ в виде доклинической (38 %) и/или клинической (47,9 %) стадий ее развития) [14; 793].

По психопатологической характеристике, преморбиду и модусу поведения в болезни лиц с СВД можно разделить на два типа: у 65 % пациентов доминируют тревожно-фобические расстройства, у остальных преобладают патологические телесные ощущения (конэнестезио-патии) [6; 31]. Причем первую группу больных составляют в основном лица с истерическим и пограничным типами личности, вторую – с шизоидными, обсессивно-компульсивными и зависимыми расстройствами личности [10; 21]. Доказано, что сопутствующая психическая патология является фактором риска сердечнососудистых заболеваний, замыкая тем самым порочный круг развития СЗГМ [12; 23].

Цель исследования – показать роль сомато-формной вегетативной дисфункции в генезе развития инициальных форм хронической ишемии мозга.

Задачи исследования – показать удельный вес соматоформной вегетативной дисфункции в развитии сосудистого заболевания головного мозга и выявить маркеры дебюта хронической ишемии мозга, развившегося на фоне сомато-формной вегетативной дисфункции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клинический материал составили данные обследования лиц зрелого возраста с ХИМ (n = 108), выявленных при проведении диспансерных осмотров воинских декретированных контингентов (n = 824) г. Петрозаводска Республики Карелия РФ. Для верификации диагнозов «ХИМ» [5] и «СВД» [4] проводили: анкетирование по авторской «Анкете по выявлению факторов риска доинсультных заболеваний» со «Шкалой балльной оценки наличия доинсультного заболевания» [2; 97]; клинический осмотр; исследование глазного дна; осуществляли клинический анализ и биохимическое исследование крови (коагулограмма, липидный спектр); инструментальные методы (электрокардиография (ЭКГ); ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий и транскраниальная допплерография (ТКДГ) («Сономед 300» ООО «Спектромед», Москва, 2003); электроэнцефалография (ЭЭГ) («Ней-рон-спектр-4» ООО «Нейрософт», Иваново, 2003); реоэнцефалография и тетраполярная ре-ография по Кубичеку («Мицар-рео-201», версия 3.2, Санкт-Петербург, 2001)); лучевые методы диагностики (рентгенография шейного отдела позвоночника, спиральная компьютерная томография головного мозга); нейропсихологические методы (Мини-тест психического состояния – Mini-Mental State Examination (MMSE), Госпитальная шкала тревоги и депрессии – Hospital Anxiety and Depression (HADS), тесты Леонгарда – Шмишека, Бурдона – Анфимова, Лурия [8] и Вейна [4]).

Контрольную группу (КГ) составили 35 здоровых добровольцев. Половозрастной состав рабочей и контрольной групп был статистически однороден: преобладали лица зрелого возраста (средний возраст 41 ± 7 лет) без гендерных различий (р > 0,05).

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью пакета Statistica 6.0 (М ± σ, р < 0,05). Проверка нормальности распределения изучаемых признаков проводилась с помощью критериев Колмогорова – Смирнова, Лиллиефорса, вероятностной бумаги; статистических гипотез – непараметрического корреляционного анализа Спирмена, тестов Манна – Уитни – Вилкоксона и Краскела – Уоллиса; сопряженности – с помощью критерия Пирсона (p < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

У пациентов основной причиной развития ХИМ на инициальных стадиях явилась СВД (35,2 %, n = 38, рабочая группа – РГ), другие причины встречались реже – дегенеративно-дистрофическое поражение шейного отдела позвоночника с пороками развития (34,3 %, n = 37), артериальная гипертензия (12 %, n = 13), церебральный атеросклероз (6,5 %, n = 7), синдром депрессивных расстройств (8,3 %, n = 9), ожирение (3,7 %, n = 4).

Анализ результатов «Анкеты по выявлению факторов риска доинсультных заболеваний» [2; 97] показал, что наиболее значимыми факторами риска развития ХИМ у лиц с СВД были: психоэмоциональный стресс (n = 36; 94,7 %), патологическая акклиматизация (n = 31; 81,6 %), алкоголизация (n = 13; 34,2 %), отягощенная наследственность по гипертонической болезни (n = 11; 29 %) (p < 0,05), что соответствует данным литературы [18; 651]. Кроме того, в ходе нашего наблюдения за лицами декретированного контингента с СВД был дополнен перечень факторов риска СЗГМ социальной направленности. Так, сочетание СВД с особенностями профессиональной деятельности (частыми рабочими командировками по региону, n = 21, 55,3 %), а также с нерешенными социальными проблемами (фрустрация служебного и профессионального роста; n = 6, 15,8 %) (p < 0,05) способствовали развитию ХИМ.

У лиц РГ выявили наличие общемозгового и лабильного (регресс в течение суток после окончания психогенного воздействия) церебра-стенического синдромов [17; 763]. В структуре клинических синдромов пациенты чаще предъявляли жалобы на головные боли (n = 34; 89,5 %) и общую слабость (31,6 %) (p < 0,05). Метеозависимость регистрировали в 79 % случаях (n = 30). Преобладали головные боли умеренной интенсивности (n = 18; 47,3 %), чаще затылочной локализации (n = 16; 41,1 %) по типу гемикрании

(n = 8; 21,1 %). Прочие жалобы, традиционные для ХИМ [3; 25] и СВД [9; 65] (например, головокружение, диссомния, кардиалгии), встречались редко, вероятно, в связи с инициальной стадией ХИМ.

При соматическом осмотре пациентов с СВД выявили признаки вегетативно-сосудистой нестабильности надсегментарного характера [4; 104], о чем свидетельствовала оценка неврологического статуса с качественной постановкой вегетативных проб (при этом отметили преобладание симптомов ваготонии: замедление пульса более чем на 10 ударов в минуту в пробе Даньини, урежение частоты сердечных сокращений менее чем на 10 в минуту при проведении ортоклиностатической пробы, а также разлитой красный стойкий дермографизм (n = 24; 63,2 %; p < 0,05)). Кроме того, вегетососудистый дисбаланс подтверждали: результатами тестирования по опроснику Вейна (РГ – 45,11 ± 8,86 б.; КГ – 5,06 ± 3,48 б.), изменением показателей сердечного ритма (синусовой тахикардией – 2,6 %, частота сердечных сокращений – 95–111 ударов в минуту или брадикардией – 5,3 %, до 48 в минуту) по данным ЭКГ (p < 0,05).

Надсегментарный отдел вегетативной нервной системы (лимбико-ретикулярный комплекс и гипоталамус) интегрирует психические, соматические и вегетативные функции. При этом активация переднего гипоталамуса поддерживает гомеостаз через вагоинсулярную ориентацию вегетативных сдвигов (трофотропный эффект), заднего – осуществляет адаптивные процессы посредством мобилизации симпатико-адреналового звена вегетативных сегментарных структур (эрготропный эффект). Поэтому патология надсегментарных образований (например, стресс-обусловленная дисфункция гипоталамуса) вызывает «синдром дезинтеграции» сосудистых реакций, где вегетативные нарушения не являются детерминированными (ни по форме, ни по локализации) [4; 104]. Так, по данным литературы, у лиц с ХИМ чаще преобладают признаки симпатикотонии [19; 136]. В то же время было установлено, что у лиц с ХИМ вследствие СВД доминируют ваготонические расстройства [9; 65], что совпадает с результатами, полученными в данном исследовании. Преобладание симптомов ваготонии в клинической картине вегетативно-сосудистой неустойчивости у лиц РГ, вероятно, обусловлено декретированностью контингента изучаемой выборки. При проведении диспансеризации военнослужащие часто диссимулируют жалобы и/или успешно используют каналы утилизации нервно-психического перенапряжения для уменьшения клинических проявлений симпатикотонии.

Установлено, что в клинической картине ХИМ всегда регистрируется психовегетатив- ный синдром без заинтересованности периферических вегетативных образований [4; 106]. Полученные нами результаты нейропсихологического тестирования соответствовали данным литературы [14; 789]. Так, при исследовании преморбида личности у лиц с ХИМ на фоне СВД выявили более высокие значения по акцентуациям эмотивного (впечатлительность, слезливость, эмпатийность) (19,5 ± 5,56 б.; в КГ – 9,09 ± 4,63 б.), экзальтированного (лабильность психики, склонность к паническим атакам, перепады настроения) (19,63 ± 4,76 б.; в КГ – 8,97 ± 4,59 б.), тревожного (внутреннее напряжение, неуверенность в себе, ожидание беды) (20,45 ± 4,23 б.; в КГ – 8,14 ± 5,33 б.) типам (p < 0,05). У больных в дебюте ХИМ вследствие СВД установили субклинический интеллектуальный и когнитивный дефицит (28,1 ± 1,52 б.; в КГ – 29,69 ± 0,47 б. по MMSE) в сочетании с клинически повышенной тревожностью и субклинической депрессией (11 ± 4,37 и 8,29 ± 3,02 б.; в КГ – 2,74 ± 0,82 и 2,54 ± 2,95 б. по подшкалам HADS) (p < 0,05). При оценке памяти и внимания выявили быструю истощаемость и снижение устойчивости внимания (средний показатель чистой продуктивности работы 0,96 ± 0,06 и 0,94 ± 0,09; в КГ – по 1 ± 0,02 на 4–5-й минуте в пробе Бурдона – Анфимова) (p < 0,05), а также ослабление кратковременной слуховой вербальной памяти (8,34 ± 1,56; в КГ – 9,31 ± 0,47 воспроизведенных слов после 5-го повторения 10 слов в пробе Лурия) (p < 0,05). Исследование глазного дна у лиц с ХИМ на фоне СВД также выявило наличие дистонической ангиопатии сетчатки (n = 12; 31,6 %) (p < 0,05). У пациентов в дебюте ХИМ на фоне соматоформной вегетативной дисфункции преобладал гипокинетический тип системного кровообращения (систолический индекс 2,19 ± 0,69; КГ – 2,63 ± 0,69 л/мин/м 2) (p < 0,05), вероятно, за счет превалирования у лиц изучаемой выборки в структуре вегетативно-сосудистого дисбаланса ваготони-ческих расстройств.

При исследовании объемного кровотока головного мозга выявили ангиодистонический тип реографической кривой (в 100 % случаев отмечалась лабильность расположения дикротического зубца; «размахи» дикротического индекса составили в каротидном бассейне 40–75/50–72 %, в вертебрально-базилярном бассейне 47–85/40–81 % справа и слева соответственно).

У лиц с СВД уже в дебюте ХИМ отмечена прогрессирующая в динамике тенденция к снижению линейных скоростей кровотока по передней мозговой (44,32 ± 8,85 и 44,7 ± 9,4 см/с) и средней мозговой артерии (56,32 ± 10,16 и 56,53 ± 11 см/с справа и слева соответственно) по сравнению с КГ (p < 0,05) (рис. 1–2), без достоверного снижения линейной скорости кровотока по другим

Рис. 1. Оценка средней линейной скорости кровотока по передней мозговой артерии у лиц с дебютом ХИМ мозга: ПМА-Л - левая передняя мозговая артерия, ПМА-П -правая передняя мозговая артерия, СВД - соматоформ-ная вегетативная дисфункция, ОШОП - остеохондроз шейного отдела позвоночника, КГ - контрольная группа (р < 0,05)

Рис. 2. Оценка средней линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии у лиц с дебютом ХИМ мозга: СМА-Л - левая средняя мозговая артерия, СМА-П - правая средняя мозговая артерия, СВД - соматоформная вегетативная дисфункция, ОШОП - остеохондроз шейного отдела позвоночника, КГ - контрольная группа (р < 0,05)

сосудистым бассейнам, что совпадало с данными литературы [11; 65].

При исследовании биоэлектрической активности головного мозга у лиц с СВД преобладали нормальный (n = 25; 65,8 %) и гиперсинхронный (n = 4; 10,5 %) типы ЭЭГ без признаков очагового поражения центральной нервной системы [7; 60]. У лиц с гиперсинхронным типом ЭЭГ альфа-ритм был представлен регулярной компонентой с максимальной амплитудой до 90,94 ± 14,31 мкВ, межполушарной асимметрией 16 ± 5,63 %, доминирующей частотой 9,84 ± 0,64 Гц, индексом выраженности 95,29 ± 4,59 %; с правильным зональным распределением и не имел зональных различий; отмечались вспышки гиперсинхронизации только по альфа-ритму. Бета-ритм ампли тудой до 15,65 ± 3,95 мкВ, частотой 18,24 ± 1,56 Гц был представлен преимущественно в передних отделах без зональных различий. Появление медленных и острых волн зарегистрировано не было.

Достоверных изменений коагулограммы, липидного спектра крови, а также наличия патологических изменений при проведении спон-дилографии шейного отдела позвоночника и спиральной компьютерной томографии головного мозга у лиц с дебютом ХИМ вследствие СВД выявлено не было (р > 0,05).

Полученные результаты используются при проведении авторских программ медико-психологической реабилитации лиц с ХИМ в зависимости от этиопатогенетической мишени в рамках первичной профилактики инсульта [3; 26].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Соматоформной вегетативной дисфункции принадлежит ведущая роль в генезе дебютных стадий хронической ишемии у декретированных лиц трудоспособного возраста (35,2 %). Дополнительным условием для развития инициальных форм сосудистого заболевания головного мозга на фоне СВД является социальный фактор, такой как фрустрация служебного и профессионального роста у лиц с эмотивным, экзальтированным, тревожным личностным преморбидом.

Появление частых умеренных метеозависи-мых головных болей, возникающих чаще в затылочной области по типу гемикрании, и общая слабость в сочетании с нейропсихологическими и эмоциональными нарушениями непсихотического уровня в рамках лабильного церебрасте-нического синдрома у лиц с СВД могут быть первыми симптомами дебюта сосудистого заболевания головного мозга. Предположить развитие сосудистого заболевания головного мозга на фоне СВД у пациента необходимо в случае выявления (при проведении дополнительного нейрофизиологического исследования) комбинации таких показателей, как гиперсинхронный тип электроэнцефалографии в сочетании с гипокинетическим типом центрального кровообращения, тенденцией к двустороннему снижению линейных скоростей кровотока по передней и средней мозговым артериям; ангиодистониче-ского типа церебральной гемодинамики и дистонической ангиопатии сетчатки на фоне легких надсегментарных вегетативных расстройств с преобладанием признаков ваготонии.

SOMATOFORM AUTONOMOUS DYSFUNCTION AS PREDICTOR OF CHRONIC CEREBRAL ISCHEMIA