Сонографические критерии в дифференциальной диагностике обтурационной желтухи

Обтурационная желтуха (ОЖ) не является самостоятельной нозологической единицей. В течение последних десятилетий за счет истинного роста заболеваемости на фоне увеличения средней продолжительности жизни, наблюдается тенденция к увеличению количества патологических состояний, которые ведут к нарушению оттока желчи [1-3]. Особенности и проблемы диагностики и лечения ОЖ до настоящего времени относятся к актуальным задачам клинической хирургии [2-7].

У пациентов хирургических стационаров с ОЖ доля опухолевой природы заболевания варьирует от 25,5% до 59%, неопухолевой – от 11,6% до 74,4% [8, 9].

По данным Kunjam Modha [10], механическая желтуха является клиническим симптомом,возникающим в результате холестаза. В свою очередь застой желчи может быть внепеченочным или внутрипеченочным и обычно связан с биохимическими отклонениями в функциональных пробах печени. По мнению Ana Gudelj Gracanin et. all [11], механическая желтуха является болезнью пожилого населения, что подтверждается данными о среднем возрасте пациентов, входивших в исследование. Частота заболевания выше среди женского населения, а наиболее частой причиной механической желтухи является каль-кулез желчного пузыря (54,1% больных). У 29,8% больных причиной закупорки желчного пузыря и последующей желтухи было первичное или вторичное злокачественное заболевание, а у 11,5% больных наиболее частой злокачественной причиной механической желтухи был рак поджелудочной железы.

По данным отечественных авторов, общепринятым остается тот факт, что наиболее частой причиной развития синдрома ОЖ является холелитиаз. Синдром ОЖ возникает у 15-40% больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и у всех больных, имеющих опухолевое поражение желчных путей [12-14]. Так, по литературным данным, холедохолитиаз служит причиной развития желтухи в 591% случаев [15-20], причем камни ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки в два раза чаще вызывают желтуху, чем камни магистральных желчных протоков [21, 22]. По разным источникам стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки осложняется желтухой от 20-40% до 50-60% [21] случаев заболевания. Синдром Мириззи осложняется билиарным блоком у 78,1% больных [23], хронический панкреатит – у 10,7% [24]. Развитие рубцовых стриктур желчных протоков в 37,7-92,5% случаях осложняется ОЖ [25]. Эхинококкоз также является одной из наиболее часто встречаемых причин билиарного блока 4,8-52%.

Обтурация желчных путей возникает у 40-93% больных при опухолях панкреатодуоденальной зоны [26-28], у 90-100% пациентов при диагностированных новообразованиях внепеченочных желчных путей [29, 30] и у всех больных, имеющих опухолевое поражение внутрипече-ночных желчных путей [12-14]. 54-77,3% случаев из всех онкологических заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны, вызывающих билиарную обструкцию, приходится на долю пациентов с раком поджелудочной железы. Рак же двенадцатиперстной кишки составляет до 3,5% всех случаев ОЖ, связанной с новообразованием, а рак желчного пузыря – 7,3-12,9% [31, 32].

Согласно обзорному исследованию Fogel E.L. et all [33], аденокарцинома протоков поджелудочной железы является высоколетальным злокачественным новообразованием. Это четвертая ведущая причина смерти от рака в Соединенных Штатах Америки. Ежегодно в США диагностируется более 45 000 пациентов, страдающих этим заболеванием, и большинство из этих пациентов уми- рают. У 80 % пациентов диагностируют далеко зашедшую нерезектабельную болезнь. Только 7% пациентов выживают в течение 5 лет после постановки диагноза.

По данным отечественных авторов, метастатическое поражение желчевыводящих путей при колоректальном раке является причиной нарушения желчеоттока в 443,6%, склерозирующий холангит – в 11-90% случаев [3032].

Синдром ОЖ в 8,1-22% является причиной послеоперационной летальности [34].

Дифференциальная диагностика желтух зачастую представляет собой сложную задачу. Это обусловлено особенностью морфологического строения печени, схожестью многих клинических проявлений большинства ее заболеваний, сложностью механизмов, которые участвуют в патогенезе желтухи, а также возникновение их комбинаций с течением заболевания. Невозможность оттока желчи и нарушение проходимости желчных протоков приводит к возникновению билиарной гипертензии, биохимическим и морфологическим изменениям в печени. Важнейшую роль в патогенезе нарушения ее морфо-функционального состояния при ОЖ отводят двум взаимосвязанным звеньям патогенетических реакций, обусловливающих гипоксию и нарушение энергетического обмена гепатоцитов: воздействие компонентов застойной желчи на клетки печени и их гемодинамическая дисфункция [35, 36].

В настоящее время существуют широкие диагностические возможности для верификации диагноза ОЖ за счет использования инвазивных и сложных в техническом исполнении инструментальных исследований: лапароскопии, чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Однако, благодаря своей неин-вазивности, широкой доступности, отсутствию специальной подготовки больного к исследованию и возможности выполнить исследование при любом функциональном состоянии печени, в повседневной клинической практике широкое распространение получила сонография. Данное исследование также выполняется с целью оценки динамики заболевания и лечения [37-41].

Как зарубежные, так и отечественные авторы сходятся в едином мнении, что выполнение ультразвукового исследования позволяет верифицировать характер желтухи (паренхиматозная или механическая), дифференцировать причину механической желтухи (холелитиаз, доброкачественные или злокачественные новообразования), а также установить уровень билиарного блока [14, 42-49].

При длительном застое желчи, обусловленном механическим билиарным блоком в печени, возникает синдром цитолиза, из-за которого к механическому компоненту желтухи присоединяется паренхиматозный. В связи со сложным механизмом развития желтухи у больных с паренхиматозным поражением печени и с механической обструкцией желчных путей довольно часто допускаются ошибки в оценке клинико-лабораторных данных, так как лабораторные показатели у больных с механической желтухой могут имитировать паренхиматозную [38, 49, 50].

При использовании сонографии с целью диагностики паренхиматозной желтухи основными эхографическими диагностическими критериями считают наличие нерасширенных внутри- и внепеченочных желчных протоков, признаков острого воспаления печеночной ткани (увеличение печени, гипоэхогенность ее паренхимы, повышение перихоледохеальной эхогенности за счет серозного отека околососудистой клетчатки). При ультразвуковом исследовании печени у больных с циррозами определяется диффузно-неоднородная паренхима, множественные облитерированные сосуды, увеличенная левая доля и атрофированная правая, закругление углов печени, а также признаки портальной гипертензии [51, 52, 59 – 61].

Согласно данным отечественных авторов, главным сонографическим признаком механического происхождения желтухи следует считать дилатацию внутри- и внепеченочных желчных протоков [53, 54]. Выраженность билиарной гипертензии будет зависеть от причины, вызвавшей билиарный блок, и продолжительности его существования. Определить расширение внутрипече-ночных протоков при их обструкции с помощью сонографического исследования возможно на 3-5 день от начала заболевания. Наиболее выраженная дилатация протоков отмечается в месте самого блока и постепенно распространяется снизу вверх. Внутрипеченочные дилатированные протоки при этом выглядят в виде мешотчатых или трубчатых структур и определяются практически до периферии, в отличие от ветвей воротной вены [62].

Трудности в сонографической диагностике дилатации внутрипеченочных желчных протоков наблюдаются в случаях острого развития ОЖ и непродолжительного существования билиарного блока (вентильные камни с приходящим застоем желчи; мелкие конкременты холедоха, вызывающие кратковременный блок) [55, 56,].

В случаях возникновения билиарного блока, вследствие механического сдавления дистального отдела холедоха головкой поджелудочной железы при ее остром или хроническом воспалении необходимо учитывать следующие сонографические изменения: увеличение головки поджелудочной железы, неоднородность структуры, нечеткость контуров, снижение ее эхогенности, УЗИ обладает высокой точностью и достоверностью для постановки диагноза [62].

При обструкции дистального отдела холедоха опухолевого генеза определяется резкая дилатация как внутри, так и внепеченочных желчных протоков, выраженное увеличение в объеме желчного пузыря, обусловленное длительным застоем желчи. По наблюдениям большинства отечественных специалистов при вышеописанной патологии в 90% случаев также имеется дилатация Вир-сунгова протока при опухоли дистального отдела холедоха, в 40% – при опухоли головки поджелудочной железы и в 67% – при опухоли большого сосочка двенадцатиперстной кишки [45, 53-58].

Большинство исследователей сходно во мнении, что наибольшие трудности в диагностике ОЖ с помощью УЗИ возникают при наличии патологии большого дуоденального сосочка. Сонографическая визуализация опухоли большого дуоденального сосочка может основываться на косвенных симптомах, поскольку непосредственно выявить опухолевую ткань в патологическом очаге удается редко. Косвенными признаками опухоли данной локализации является расширение желчных протоков на всем протяжении билиарного тракта и панкреа-тоэктазия при блокаде устья главного протока поджелудочной железы. Отмечается, что новообразования большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха имеют сходную сонографическую картину и трудноразличимы между собой [56, 64, 65].

По мнению Balachandran V.P. и Valle J.W. [66, 67], новообразования внепеченочных желчных протоков в большинстве своем гиперэхогенные и в 100% случаев сопровождаются дилатацией всех отделов билиарного тракта. Исключение составляются больные с раннее наложенными билиодигистивными анастомозами, у которых желтуха отсутствует. При опухолевом поражении долевого протока наблюдается дилатация внутрипече-ночных протоков на стороне патологического процесса. Двусторонняя дилатация внутрипеченочных протоков в обеих долях печени отмечается при расположении злокачественной опухоли в области ворот печени и проксимального отдела общего печеночного протока. В данном случае общий печеночный и общий желчный протоки ниже опухоли, а также желчный пузырь выглядят «спавшимися».

По данным отечественных авторов [41-58], злокачественные опухоли желчного пузыря трудны в диагностике, в связи с тем, что рак, как правило, развивается на фоне длительно существующего холелитиаза. Основным сонографическим признаком заболевания считают визуализацию патологической ткани, имеющей интра- или экс-траорганный рост. При инвазии новообразования в общий печеночный и общий желчный протоки развивается супрастенотическая холангиоэктазия.

Таким образом, основное преимущество применения УЗИ в практической хирургии заключается в быстроте, неинвазивности и высокой информативности метода. Главным достоверным диагностическим сонографическим признаком обтурационного генеза желтухи является престенотическая дилатация желчных путей. Однако, так как интерпретация результатов УЗИ является субъективной и зависит от квалификации врача УЗД, необходима верификация сонографических данных другими методами исследования.