Соотношение предикторов прогноза качества жизни больных ишемической болезнью сердца

• ¹В    последнее время специалистами констатируется как возрастание заболеваемости и смертности, так и стабильно высокий уровень первичной инвалидности при ишемической болезни сердца (ИБС), занимающей первые ранговые места в структуре болезней системы кровообращения. В России при высоком уровне заболеваемости инвалидизация и смертность от ИБС превосходит аналогичные показатели в экономически развитых странах.

ИБС характеризуется широким спектром симптомов, вариантов течения, различной продолжительностью заболевания — от случаев внезапной смерти до многолетнего постепенно развивающегося процесса [1]. Предвидеть характер течения ИБС сложно из-за большого количества факторов, влияющих на прогноз болезни, их неравнозначности [2]. Однако определение отдаленного прогноза у больных ИБС имеет важное практическое и социальное значение.

Последние десятилетия ознаменованы повышением интереса к исследованиям качества жизни в медицине и возрастанием роли этих исследований, что отражается в динамике числа публикаций по данной проблеме. Сравнительный анализ влияния наиболее распространенных хронических неинфекционных заболеваний на качество жизни свидетельствует о том, что хроническая сердечная недостаточность, являющаяся одним из осложнений и предиктором прогноза качества жизни больных при ИБС, ухудшает качество жизни пациентов в большей степени, чем другие патологические состояния [3].

Анализ работ отечественных и зарубежных авторов показал, что в большинстве своем они раскрывают значительные успехи в изучении клинической симптоматики и подходов к лечению ИБС, лишь единичные исследования посвящены воздействиям болезни на дальнейшее социальное функционирование человека и качество его жизни. Это обстоятельство и определило необходимость выполнения данного исследования, целью которого является интегративный медико-социологический анализ соотношения медицинских и социальных предикторов в прогнозе качества жизни больных ИБС.

Работа основана на результатах наблюдения 268 больных ИБС, направленных на консультацию в поликлинику Саратовской областной клинической больницы за период 2008–2010 гг.

В исследование были включены на основе случайной выборки лица мужского и женского пола трудоспособного возраста (женщины до 55 и мужчины до 60 лет), страдающие ИБС. Больные направлялись из лечебных учреждений Саратовской области. У всех больных диагноз был поставлен на основании

Адрес: 410017, г Саратов, ул. Рахова, 15/31, кв. 214.

Тел.: 89271688440.

критериев, разработанных экспертами Европейского общества кардиологов и Американской коллегии кардиологов (2000 г.) и основывался на жалобах, анамнестических, клинических данных, результатах инструментального обследования. Пациентам проводились электрокардиографическое исследование, допплерэхокардиографическое (ДопплерЭхоКГ) исследование, велоэргометрическая проба (ВЭМ), холтеровское мониторирование ЭКГ. Для исследования показателя качества жизни был использован Миннесотский вопросник, разработанный в 1987 г. T. Rector и J. Cohn, для больных с хронической сердечной недостаточностью. Вопросник качества жизни при хронической сердечной недостаточности (MLHFQ) содержит 21 вопрос, ответы на которые позволяют определить, насколько имеющаяся сердечная недостаточность ограничивает физические возможности больного, социально-экономические аспекты и общественные связи пациента, положительное эмоциональное восприятие жизни.

Все наблюдавшиеся больные ИБС перенесли инфаркт миокарда, в 123 случаях (46%) Q-инфаркт Инфаркт миокарда выявлен у 86% пациентов мужского пола, что обусловлено более ранним и более выраженным развитием у мужчин атеросклероза [4]. Инфаркт миокарда чаще встречался в анамнезе у больных до 50 лет.

Наибольшее число больных (81,92%) имели среднее образование, в большинстве случаев (53,62%) больным установлена группа инвалидности. В 11 случаях больные были направлены на медико-социальную экспертизу после повторного инфаркта миокарда, что объяснялось более тяжелым течением повторного инфаркта миокарда, развитием у больных острой, а затем хронической сердечной недостаточности.

Интервал между первым и повторным инфарктом миокарда у больных колебался от нескольких месяцев до многих лет, но чаще повторный инфаркт миокарда возникал в течение первых трех лет после предыдущего. Это согласуется с данными Е. И. Чазова [5] о том, что повторный инфаркт миокарда возникает у больных в первые 3 года после предыдущего в 70% случаев, причем тяжесть течения повторного инфаркта миокарда возрастает, чаще развивается хроническая сердечная недостаточность, ухудшается социальный прогноз.

В 83% случаев инфаркт миокарда возникал у лиц, ранее страдавших ишемической болезнью сердца. Лишь у 17% больных инфаркт миокарда развился без предшествующей стенокардии, и его развитие объяснялось значительным повышением артериального давления или высокой физической нагрузкой.

У большинства больных в постинфарктном периоде отмечена стенокардия: стенокардия напряжения II функционального класса диагностирована у 7% больных, стенокардия напряжения III–IV функционального класса у 93% больных.

При проведении Эхо-КГ-исследования признаки трансмурального поражения миокарда диагностированы у 123 больных. У большего количества пациентов (по сравнению с ЭКГ-исследованием) выявлены гипертрофия левого желудочка и аневризма левого желудочка.

Для оценки толерантности к физической нагрузке 17% больных ишемической болезнью сердца с перенесённым инфарктом миокарда проводилась велоэргометрия. Сама возможность осуществления пробы с физической нагрузкой имеет определенное прогностическое значение. Невозможность же провести тест из-за медицинских противопоказаний характеризовала группу больных с более плохим прогнозом. У 13% больных отмечена низкая толерантность к физической нагрузке. У 6% больных тест был прекращен при частоте пульса менее 115 ударов в минуту, при этом отмечена депрессия сегмента ST более 1 мм. У 7% больных в момент прекращения велоэргометрии отмечался приступ стенокардии и депрессии сегмента ST более 1 мл при частоте сердечных сокращений (ЧСС) более 115 в минуту, что свидетельствует о повышенном риске развития нефатального инфаркта миокарда. У 3% больных тест был прекращен на высокой ЧСС (более 115 ударов в минуту) в связи с достижением субмаксимального уровня нагрузки. У одного пациента причиной прекращения теста являлась усталость обследуемого, появление у него одышки.

Среди обследованных пациентов 142 больных (53%) страдали артериальной гипертензией. У 14 пациентов (5,4%) отмечено злокачественное течение артериальной гипертензии.

У всех обследованных больных ИБС имелась хроническая сердечная недостаточность, значительно ухудшающая прогноз жизни. У 142 больных (53%) отмечались нарушения ритма и проводимости. Экс-трасистолическая аритмия выявлена у 67 пациентов (25%), мерцательная аритмия — у 12 больных (4,6%), а у 54 (20,5%) — нарушение внутрижелудочковой проводимости, проявлявшееся в виде блокады ветвей пучка Гиса. Нарушение внутрижелудочковой проводимости нередко сочеталось с экстрасистолией и мерцательной аритмией. У больных с желудочковой экстрасистолией не было отмечено экстрасистол высоких градаций.

Прогноз качества жизни является предположительным из-за отсутствия точных критериев его определения. Лишь при повторной консультации, делающей возможным ретроспективный анализ течения заболевания, определение прогноза качества жизни становится точным, поскольку учитывает динамические изменения клинических данных и результатов инструментальных исследований больных за прошедший период.

У всех больных ИБС был определен точный прогноз качества жизни: благоприятный в 40,9% случаях и неблагоприятный в 59,1%.

Группу с неблагоприятным прогнозом составили больные с нестабильным за последние 2–3 года течением ИБС (рецидивы нестабильной стенокардии, перенесенный повторный инфаркт миокарда, появление более высокого класса стенокардии), кризовым течением артериальной гипертензии, с признаками нарастания хронической сердечной недостаточности, появлением витальных нарушений ритма и проводимости.

Больные со стабильным течением ИБС, артериальной гипертензии или положительной динамикой картины заболевания были отнесены нами в группу с благоприятным прогнозом качества жизни. Благоприятный прогноз качества жизни отмечен у больных не старше 50 лет, имеющих высшее образование.

Нами было проанализировано влияние различных факторов на прогноз качества жизни больных ИБС. Очевидно, что ни один из них не может самостоятельно определять течение и исход заболевания и влияет на прогноз качества жизни во взаимодействии с другими факторами. Кроме того, прогностическое значение имеет динамика инструментальных и клинических показателей за период наблюдения.

При динамическом наблюдении отмечено увеличение количества пациентов с поражением органов-мишеней артериальной гипертензией (гипертрофия левого желудочка) и хронической сердечной недостаточностью (дилатация левого предсердия и левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка, легочная гипертензия), прогрессирование которых определяет неблагоприятный прогноз качества жизни больных ИБС.

Созданная нами модель прогноза качества жизни учитывала следующие показатели: возраст больного, уровень образования, функциональный класс стенокардии, стадию хронической сердечной недостаточности, наличие перенесенного инфаркта миокарда, данные инструментального исследования (гипертрофия левого желудочка, наличие внутрисердечных блокад, положение электрической оси, аневризма левого желудочка, рубцовые изменения миокарда, дилатация полостей левого сердца, показатель диастолической функции левого желудочка, величина фракции выброса), значение показателя качества жизни, определённого по Миннесотскому опроснику (общее количество баллов, характеризующих величину физической и психологической составляющей).

Хроническая сердечная недостаточность и постинфарктная стенокардия являются одними из основных предикторов клинического прогноза больных ИБС с перенесенным инфарктом миокарда. У больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью IV функционального класса по NYHA и постинфарктной стенокардией IV функционального класса, существует четкая зависимость тяжести соматического состояния и степени ограничений жизнедеятельности, в том числе ограничение способности к трудовой деятельности. В результате возникает неэффективность возрастной социализации, потребность в предписанном статусе инвалида.

В ходе проведенного исследования установлено отсутствие корреляции (p G 0,2) тяжести предикторов клинического прогноза данной категории больных (степени повреждения миокарда и локализации перенесенного инфаркта миокарда, II–III функционального класса по NYHA сердечной недостаточности и I–III функционального класса стенокардии) и трудовой занятости — фактора эффективной возрастной социализации.

Проведенное исследование свидетельствует, что достоверная связь тяжести заболевания и степени ограничения жизнедеятельности возникает у больного лишь в терминальной стадии заболевания. В отличие от существующих в настоящее время представлений о корреляции тяжести соматической патологии и возникающих ограничений жизнедеятельности, ограничения жизнедеятельности в большей степени связаны с ситуацией болезни и качеством жизни субъекта.

Болезнь и ее социальные последствия объединяются понятием «ситуация болезни» [6], которая отражает изменившиеся условия функционирования больного, психологическую «цену» болезни, степень утраты прежних возможностей личности. При определении классификации ситуации болезни учитывается тяжесть заболевания, степень профессиональных ограничений, вызванных болезнью.

Первая, или начальная, ситуация болезни характеризуется минимальным, часто преходящим влиянием вызывающих ее факторов и означает практически полное сохранение возможностей реализации основных мотивов личности больного.

Вторая, или промежуточная, ситуация вызвана значительным и постоянным влиянием болезни, в том числе ее социальных последствий. Однако здесь ещё возможна компенсация вызывающих ее факторов: ликвидация обострения, уменьшение тяжести заболевания в ходе лечения, устранение социальных трудностей. Ситуация в целом характеризуется тем, что в разной степени затрудняет реализацию основных мотивов личности больного.

Третья (конечная) ситуация болезни характеризуется крайней выраженностью влияний болезни и ее социальных последствий, существенная компенсация которых уже невозможна. Прогрессирующее течение болезни, необходимость госпитализации в стационар, инвалидность делают невозможной реализацию прежде значимых мотивов.

Инвалидизация как нарушение социализации может произойти в каждой из трех ситуаций болезни, однако в первых двух неэффективность социализации в большей степени определяется личностными характеристиками больного. Принцип классификации и смысл, вкладываемый в понятие ситуации болезни, неспецифичны и, по-видимому, имеют универсальное значение в рамках соматической патологии [7].

Феномен социализации относится к социальным явлениям, в ходе которых протекают взаимодействия личности и социального пространства. Социализация является процессом взаимодействия личности и социального пространства через усвоение субъектом определенных знаний, ценностей, установок, ролей, статусных характеристик, действий и функций, присущих социальным группам, социальным институтам, социуму и позволяющих ему (субъекту) активно функционировать в общественных отношениях. Личность существует в системе социальных связей и формируется на различных уровнях (микро-и макро-). Социальные связи личности определяют ее положение в социальном пространстве, степень включения в социальные группы и восприятия социальных норм или отклонений от них [8].

Инвалидность рассматривается нами как способ социализации, возникающий при нарушении способности субъекта к освоению возрастных статусов, невозможности эффективно реагировать на изменение социальной среды из-за нарушения способности к конкуренции и приспособлению [9].

Следует согласиться с М. В. Роммом [10] в том, что одна и та же ситуация оказывает на субъектов различное влияние, которое связано с индивидуальной реакцией на социальную реальность.

Важнейшим элементом адаптивной ситуации являются адаптивные барьеры, которые «отражают систему объективных и субъективных внутренних и внешних факторов, тормозящих адаптацию личности к разноуровневым адаптивным ситуациям, либо препятствуют ей» [10]. В качестве основных адаптивных барьеров М. В. Ромм указывает возрастной, эмоционально-психологический, мировоззренческий, знаковый, тезаурусный, контрсуггестивный, ситуативный (включающий в себя наибольшее количество переменных, непосредственно влияющих на приспособительные процессы в социуме) [11]. Среди перечисленных в наибольшей степени к возникающим в ходе социализации больных, страдающих ИБС, к адаптивным барьерам относятся: 1) психологический (личностный), 2) ситуативный, связанный, по определению М. В. Ромма, с качественной спецификой адаптирующей социальной среды.

Заключение. Особенностью социализации лиц, страдающих соматической патологией, является существование соматических барьеров, обусловленных ограничением жизнедеятельности вследствие заболевания. Объективные критерии тяжести заболевания, «создавая ту или иную ситуацию болезни, при всем их значении не всегда определяют характер изменения личности больного» [6], качество жизни и эффективность социализации. Прогноз качества жизни при ИБС определяется соматическими и социальными предикторами, однако клинические предикторы не являются облигатными в отдалённом прогнозе качества жизни больных в нетерминальной стадии ИБС.