Состояние гемостаза при замещении дефектов костей свода черепа

Применение чрескостного остеосинтеза для замещения дефектов костей свода черепа, к тому же стимулирующего мозговое кровообращение за счет образования экстра- и интракраниальных анастомозов, позволило добиться положительных результатов при лечении больных с последствиями травм головного мозга и нарушениями мозгового кровообращения.

Из литературных источников известно, что система гемостаза, как одна из наиболее лабильных систем организма, при черепномозговой травме резко изменяет свою актив- ность. В то же время крайне мало публикаций, посвященных изучению свертывающей системы крови при дистракционном остеосинтезе. Тем более, нет исследований, раскрывающих состояние гемостаза при замещении дефектов костей черепа методом дозированной дистракции.

В связи с этим нами проведено изучение свертывающей и фибринолитической систем крови при замещении дефектов костей свода черепа путем дозированного перемещения в нем полнослойного костного фрагмента на питающей ножке.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа выполнена на 15 взрослых беспородных собаках обоего пола в возрасте от года до трех лет, которым моделировали, а затем устраняли методом чрескостного дистракционнокомпрессионного остеосинтеза дефект костей свода черепа.

Методика операции. На голову собаки накладывали кольцо аппарата Илизарова, производили разрез мягких тканей головы по сагиттальной линии, слева отслаивали мышцы и резецировали участок костей свода черепа в среднем 2,6 15 см. От заднего края дефекта формировали полнослойный костный фрагмент длиной около 1,2 см и шириной 1,3 см, сохраняющий связи с окружающими мягкими тканями за счет мышечной ножки, и фиксировали его у заднего края дефекта двумя тракционно-направляющими спицами. Сохраняли твердую мозговую оболочку. Через 7 дней после операции на кольцо аппарата Илизарова устанавливали тракционный узел и начинали дозированное перемещение костного фрагмента с темпом 0,5-1 мм в сутки до смещения фрагмента к переднему краю дефекта.

Отмечено, что в первые дни после операции состояние животных было, как правило, средней тяжести. Вставать и активно передвигаться по клетке, собаки начинали через сутки. Через одну неделю поведение их практически не отличалось от поведения здоровых животных.

Исследования проводили до операции, перед началом дистракции, в ходе ее, в периоде фиксации и после снятия аппарата.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе развернутых коагулограмм (таблица) до операции в группе обследованных животных не выявлено каких-либо отклонений в системе свертывания крови, однако её фибринолитическая активность была повышена до 27,2±0,8 %, что, возможно, объясняется сезонными изменениями и гиподинамией [16]. Исходная картина мазков периферической крови животных до оперативного вмешательства была «спокойной» (рис. 1).

Рис. 1. Картина периферической крови животного до операции

В первые сутки после операции прослеживались изменения свертывающего потенциала крови во всех его фазах. Отмечалось некоторое удлинение времени свертывания крови; повышение её тромбопластиновой активности, на что указывало укорочение времени потребления протромбина с 26,7±0,8 с до 22,8±1,54 с (р<0,05) и повышение толерантности плазмы к гепарину на 23,4 % (р<0,05). Угнеталась антитромбиновая и гепариновая активность - тромбиновое время укорачивалось с 20,6±0,37 с до 16,1±1,36 с (р<0,05), свободного гепарина с 5,8±0,42 с до 3,8±0,8 с (р<0,01). Количество фибриногена увеличивалось в два раза. Вместе с тем, фибриназа, принимающая участие в процессе полимеризации фибриновой молекулы, понижалась на 31 % (р<0,05), определялись продукты деградации фибриногена/фибрина - этаноловая проба выражалась 4+, снижался фибринолиз на 6,2 %. Было совершенно очевидно, что активность кровяных пластинок, определяемая в раннем послеоперационном периоде, менялась, увеличивался их количественный состав на 17 %. Множество тромбоцитов находилось в конгломератах (агрегация) и прослеживалась адгезия, тромбоциты выбрасывали псевдоподии (рис. 2). Адгезия и агрегация тромбоцитов инициировали выход тромбопластических и антигепарино- вых субстанций. Отмеченный нами тромбоцитоз и увеличенная тромбоцитарная адгезивность согласовывались с гиперкоагуляцией, выявленной и по другим показателям коагулограммы.

Рис. 2. Щадящая компенсаторная анемия, агрегат тромбоцитов, сегментоядерный лейкоцит. Первые сутки после операции

В последующие дни число кровяных пластинок и адгезивность нарастали (рис. 3, 4, 5). Показано, что помимо участия тромбоцитов в биохимических процессах, необходимых для коагуляции крови, они, благодаря свойству адгезивности, играют и механическую роль в образовании тромба [4, 5]. Результаты гистологического исследования показали, что через 7 дней после операции в дефекте и первоначальном диастазе между фрагментом и задним краем дефекта содержалась свернувшаяся кровь, в которую на глубину 0,5-1 мм проникали тяжи соединительной ткани и капилляры [3].

К началу дистракции - через 7 суток с момента операции - свертывание крови понижалось, отмечалась заметная адаптация к стрессорному воздействию (операции и наложению аппарата) со стороны системы гемостаза. Понижалась на 62 % тромбопластиновая активность: время потребления протромбина удлинялось и на 18,9 % понижалась резистентность плазмы к гепарину по отношению к исходному уровню. Стимулировался на 6 % фибринолиз. В этот период наблюдалась активизация сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. По всей вероятности, под влиянием напряжения натяжения спиц в аппарате значительно изменялась электрическая активность самого сосуда. Выделяющийся при этом адреналин - один из неспецифических раздражителей -изменял потенциал сосуда в сторону увеличения отрицательного заряда интимы и вызывал изменения коагуляционных свойств [12, 15]. Возбуждение вегетативной нервной системы, симпати- ческого ее отдела, приводило к увеличению проницаемости эндотелия с одновременным выбросом в кровоток тканевых факторов, способных стимулировать свертывание крови и фибринолиз. Под действием возбуждений увеличивалась и определяемая нами концентрация тромбина -второго неспецифического раздражителя, который в результате биохимического взаимодействия повышал чувствительность хеморецепторов сосудистых стенок, вследствие чего включался рефлекторный акт, способный вызывать снижение антитромбиновой (на 14 %) и гепариновой активности (на 29,3 %) [4, 9]. Напротив, при малой концентрации тромбина наблюдалось бы повышение этой активности. На большую концентрацию тромбина указывало и увеличение количества фибриногена почти в 2 раза. Количество тромбоцитов при этом возрастало на 23 %.

Рис. 3. Выраженная анемия, активированные тромбоциты, моноцит, нейтрофилы. 7 суток дистракции

Через одну неделю дистракции гиперкоагуляция сохранялась ускорение общей свертывающей активности крови составляло до 23,4 %. Увеличивались по отношению к предыдущему сроку наблюдения тромбопластиновая (на 34 %) и антитромбиновая (на 13 %) активность. Концентрация фибриногена была высокая, в пределах предыдущего срока наблюдения, вместе с этим, его фибриназа была снижена на 20 %. Фибринолиз уменьшался до 17 %. Уровень свободного гепарина восстанавливался.

Во вторую неделю дистракции антитромбо-пластиновая и антитромбиновая активность возрастали на 33 % и 29 %, соответственно; снижались количество фибриногена и его XIII фактор, этаноловая проба была менее выражена (3+). Содержание гепарина увеличивалось до 141 %. Время свертывания крови ускорялось на 29,4 %, а фибринолиз снижался на 10,5 %. Заметим, что при нормализации количества тромбоцитов в мазках крови прослеживались их агрегаты (рис. 4).

В третью неделю дистракции в I и II фазах свертывающей системы крови преобладала гиперкоагуляция. В мазках крови определялось скопление палочкоядерных нейтрофилов

(рис. 5), которые за счет своих субстанций принимают немаловажное участие в регенераторных процессах [11]. Из собственных наблюдений замечено, что при чрескостном остеосинтезе именно в данный период происходит активный выход из костного мозга, подчеркиваем, палочкоядерных нейтрофилов.

Рис. 4. Выраженная агрегация тромбоцитов, палочкоядерный нейтрофил. 14 суток дистракции

Рис. 5. В поле зрения скопление клеток белого ряда. 21 сутки дистракции

В четвертую неделю в большинстве коагулограмм время рекальцификации несколько удлинялось. Устойчивость плазмы к гепарину в этот период дистракции и вплоть до её окончания оставалась на уровне 90 %, что означало постепенное восстановление тромбопластической активности. Об этом свидетельствовал и ряд других показателей утилизация протромбина и уменьшение количества фибриногена до 138 %, которое вплоть до конца дистракции практически не менялось. Все вышеперечисленное является хорошим прогностическим признаком. Более того, количество тромбоцитов, фибриназа и фибринолиз крови восстанавливались. Оставались сниженными антитромбин и антигепарин.

На пятую неделю преобладала тенденция к гипокоагуляции: время свертывания крови и рекальцификации плазмы были удлинены на 9 % и 45 %, соответственно; растормаживание фибринолиза приводило к снижению фибриназы. Концентрация тромбина возвращалось к доопера- цонному периоду. Снижались продукты паракоагуляции (этаноловая проба 2+) и объем гепарина. Тромбопластиновая активность снижалась вплоть до конца периода дистракции. Количество тромбоцитов увеличивалось на 14 %. Увеличение кровяных пластинок мы связываем со снижением их адгезивно-агрегационных свойств и восстановлением при этом сосудистого русла. Мотивы повышения кровяных бляшек могли быть и другими. Во-первых, во избежание кровотечения и предотвращения срывов адаптации при активации фибринолиза крови и снижении ее фибриназы, возможно, организм выбрасывал в кровоток из своего резерва дополнительные свободные тромбоциты. Возможно, изменение потенциала сосудистой стенки приводило к ослаблению адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов.

К концу периода дистракции (на 42-е сутки) свертываемость крови понижалась на 27 % от исходного значения. Другой, более чувствительный показатель, также отвечающий за общую свертывающую активность крови, время рекальцификации плазмы (74,3±2,3 с) возвращался к доопе-рационному уровню (79,5±4,07 с). Фибринолиз имел ту же тенденцию, что в целом приводило к выравниванию обеих систем. Концентрация фибриногена и фибриназы превышали норму на 46 % и на 19,3 %, соответственно. Одновременно с этим отмечено снижение количество тромбоцитов на 18,5 %, тромбина – на 5 %, а эндогенного гепарина – на 8,6 % от исходного уровня. Выраженная этаноловая проба указывала на латентную тенденцию к внутрисосудистому свертыванию.

Через месяц фиксации по многим показателям коагулограммы: антитромбиновой, антиге- париновой, фибриназной активности, этаноловой пробе, количеству тромбоцитов наблюдалась нормализация. Вместе с тем, время потребления протромбина удлинялось на 71 %, фибриноген повышался на 32 %. Параллельное снижение свертывающего и фибринолитического потенциала крови в целом предотвращало срыв в системе гемостаза. И только после снятия аппарата происходило восстановление свертывающей и фибринолитической активности крови.

Таким образом, установлено, что после наложения аппарата на голову и резекции фрагмента костей черепа происходят изменения со стороны свертывающей активности крови. Через одну неделю после операции активность её свертывания несколько понижалась и сопровождалась повышением фибринолитической активности, в результате включения адаптационных и приспособительных механизмов организма. Выявленная нами гиперкоагуляция в периоде дистракции являлась следствием рефлекторного повышения уровня прокоагулянтов (тромбина, фибриногена) и снижения уровня антикоагулянтов (гепарина). Установлено, что свертываемость крови оставалась повышенной в связи с потреблением факторов свертывания на регенераторные процессы и восстанавливалась только после снятия аппарата.

Полученные нами данные могут быть использованы для дифференцированной диагностики развивающихся изменений гемокоагуляции и коагуологического контроля за эффективностью производимой терапии.

Таблица 1

Изменения в свертывающей и фибринолитической активности крови при замещении дефектов костей свода черепа М±m

Показатели	Исходные	1-3 сут. п/о	7 сут. п/о	1 нд	2 нд	3 нд	4 нд	5 нд	6 нд	1мф	1м б/а
ВСК (с)	439,4±	474,3±	373,9±	387,43±	309,7*±	292,3*±	475,8±	478,3±	558,75*±	546,1*±	504,4*±
	28,47	80,1	40,9	30,1	32,3	36,9	57,7	7,3	67,4	45,09	43,09
ВРП (с)	79,5±	63,3±	61,36*±	60,9*±	66,7±	54,8*±	84,2±	115,2*±	74,3±	120,3*±	101,3*±
	4,07	5,9	5,9	4,7	3,3	3,83	11,2	5,2	2,3	2,6	3,5
ПП (с)	26,67±	22,75*±	43,25**±	28,6±	35,3*±	30,25±	34,5±	30,25±	29,7±	45,7*±	27,3±
	0,84	1,54	6,1	0,75	5,29	6,0	5,6	4,2	2,7	2,3	1,45
ТГП (с)	317,8±	243,3*±	377,8*±	251,3*±	265,3±	226,6*±	280,7±	288,3±	276,75±	298,7±	337,7±
	16,6	8,9	31,6	12,4	6,7	6,9	6,9	10,09	9,9	9,8	8,25
ФГ (г/л)	2,132±	4,172**±	4,143**±	4,29**±	3,535*±	3,363*±	2,928*±	2,84±	3,107*±	2,81*±	2,22±
	0,237	0,30	0,292	0,391	0,153	0,272	0,178	0,227	0,182	0,391	0,247
ТВ (с)	20,6±	16,1**±	17,8*±	20,1±	26,5±	22,2±	15,66**±	18,8±	19,6±	21,3±	22,3±
	0,37	1,36	0,8	1,24	3,47	2,85	0,76	1,29	0,3	0,88	1,2
СГ (с)	5,8±	3,8**±	4,1*±	6,0±	8,2**±	3,3**±	4,08*±	3,8**±	5,3±	5,67±	5,7±
	0,42	0,8	0,39	0,58	1,43	0,38	0,37	0,37	0,33	0,33	0,88
XIII ф (с)	46,3±	31,9*±	41,5±	37,2±	31,3*±	40,7±	45,2±	37,7±	55,25*±	53,3*±	47,3±
	4,24	3,47	3,18	5,05	1,20	2,3	5,07	5,3	4,38	6,84	8,19
ФА (%)	27,2±	20,8*±	33,2*±	16,6*±	17,5*±	20,3*±	28,3±	30,7±	26,3±	16,6*±	21,1±
	0,8	4,7	4,6	2,72	2,18	2,02	2,4	2,1	2,4	3,5	1,53
PTL 109	332,7±	388,3±	408,8*±	409,0*±	332,9±	380,8±	306,2±	379,1±	271,25*±	346,7±	330,3±
	10,15	26,72	26,57	13,4	24,3	19,97	35,56	26,29	17,37	10,14	5,77
Этанол	2,0 +	4,0 +	4,0 +	4,0 +	3,0 +	4,0 +	3,0 +	2,0 +	3,0 +	4,0 +	2,0 +

Примечание: * p<0,05; ** p<0,001. Список сокращений: ВСК – время свертывания крови; ВРП – время рекальцификации плазмы; ПП – потребление протромбина; ТГП – толерантность гепаринизированной плазмы; ФГ – фибриноген; ТВ – тромбиновое время; СГ – свободный гепарин; ХIII ф – тринадцатый фактор, фибриназа; PTL – тромбоциты; Этанол – этаноловая проба; с – секунда.