Состояние эндотелия роговицы после термокерато-коагуляции в отдаленном периоде

Диагностическая оценка функциональной способности эндотелия основана на измерении плотности эндотелиальных клеток, коэффициента вариабельности размеров клеток и процента гексагональности эндотелия [2].

Эндотелиальный слой роговицы обеспечивает ее прозрачность. В норме плотность эндотелиальных клеток составляет от 2400 до 3200 кл/мм2 и ежегодно уменьшается в среднем на 0,6% в год [3]. Коэффициент вариабельности размеров клеток рассчитывается как отношение стандартного отклонения средней площади клеток к средней площади клеток [4]. Он является мерой однородности площади эндотелиальных клеток и в норме составляет 0,25. Полиме-гатизм — термин, обозначающий увеличение клеточной площади.

В здоровой роговице 60-80% эндотелиальных клеток имеют гексагональную конфигурацию [5], но стрессовое влияние может уменьшить процент клеток шестигранной формы и, таким образом, увеличить плеоморфизм. Плеоморфизм — термин, характеризующий изменение клеточной конфигурации.

Ранее нами описаны морфометрические изменения эндотелиальных клеток роговицы у пациентов после имплантации факичной интраокулярной линзы, выполненной несколько десятилетий назад [6]. На наш взгляд, практический интерес представляет подобное исследование состояния в группе пациентов после ТКК в связи с наступлением у них катарактогенного возраста.

Цель: оценить количественное и качественное состояние эндотелия роговицы пациентов после тер-мокератокоагуляции в отдаленный срок наблюдения.

Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 18 пациентов (36 глаз), которым была проведена ТКК по поводу гиперметропии различной степени (основная группа). Средний возраст пациентов составил 52,5±2,8 года (от 48 до 57 лет). Термоке-ратокоагуляция выполнена в среднем 23,7±2,3 года назад (от 19 до 28 лет).

Контрольную группу составили 22 пациента (44 глаза) в возрасте от 45 до 58 лет (средний возраст 51,3±3,2 года) с рефракционно-осевой гиперметропией различной степени без предшествующих хирургических вмешательств. Контрольная группа, имеющая сходные параметры возрастной потери клеток, использована для сравнения количественных и качественных характеристик эндотелия. Критериями исключения пациентов из обеих групп были перенесенные глазные травмы, воспалительные заболевания органа зрения, значимое помутнение хрусталика, глаукома любой стадии.

Исследование выполняли на зеркальном сканирующем микроскопе EM-3000 (Tomey, Япония). Конструкция микроскопа позволяет избежать некоторых недостатков классических контактных зеркальных микроскопов, таких как изъязвление роговицы и передача инфекционных заболеваний. Программное обеспечение прибора дает возможность оценить количественные и качественные характеристики эндотелия (подсчитать плотность эндотелиальных клеток, определить коэффициент вариабельности размеров клеток и процент гексагональности) [2]. Измерения проводили трижды с вычислением средних значений исследуемых показателей.

Для статистической обработки данных применяли стандартные программы Microsoft Office 2010 Excel и Statistica 10 с предварительной проверкой нормальности распределения по критерию Колмогорова — Смирнова (распределение оценено как нормальное). Статистическую значимость различий определяли по t-критерию Стьюдента. Разницу между показателями считали статистически значимой при p<0,05. Статистическая обработка вариационных рядов включала подсчет средних арифметических величин (М) и стандартного отклонения (σ).

Результаты. Плотность эндотелиальных клеток роговицы у пациентов основной группы составила в среднем 2245,4±316,2 кл/мм², группы контроля 2661,7±169,2 кл/мм² (p<0,05). Разница плотности эндотелиальных клеток в исследуемой группе по сравнению с контрольной составила 15,7%.

Исследование коэффициента вариабельности размеров клеток и процента гексагональности показало следующие результаты. В основной группе коэффициент вариабельности размеров эндотелиальных клеток составил 0,34, а в группе контроля 0,26 (p<0,05). Процент гексагональности эндотелиальных клеток роговицы у пациентов после термокератоко-агуляции составил в среднем 53,7±14,9%, у пациентов контрольной группы 74,3±6,5% (p<0,05).

Обсуждение. В настоящее время лидирующее положение в коррекции гиперметропии и гиперметропического астигматизма занимают эксимерлазерные технологии. Повреждающее воздействие эксимерного лазера на эндотелий роговицы опосредуется через механическую травму от ударных волн, локальные окислительные изменения и тепловые эффекты от ультрафиолетового излучения [7]. J. Marshall с со-авт. (1985) показали, что эксимерный лазер с длиной волны 193 нм не приводит к повреждению эндотелия [8]. K. S. Kim и соавт. (1997) считают, что остаточное стромальное ложе размером приблизительно 200 мкм предотвращает повреждение эндотелиальных клеток [9]. В целом имеющиеся данные свидетельствуют о том, что лазерная рефракционная операция не оказывает негативного влияния на эндотелий роговицы.

Изучение количественных и качественных свойств эндотелия роговицы после термокератокоа-гуляции представляет интерес в свете предстоящей факоэмульсификации катаракты, поскольку пациенты, ранее перенесшие это рефракционное вмешательство, сейчас переходят в ту возрастную группу, когда возможно развитие помутнений в хрусталике. Согласно литературным данным, средняя потеря эндотелиальных клеток роговицы через 3 года после операции составила 2,1% и колебалась от 0 до 4% [10]. Термическое повреждение эндотелиальных клеток роговицы непосредственно под участками коагуляции возможно из-за повышения температуры. Кроме того, вероятными повреждающими факторами являются: механическое воздействие, послеоперационная воспалительная реакция, изменение кривизны поверхности роговицы вследствие вмешательства.

По данным Н. В. Майчук (2006), при конфокальной микроскопии роговицы после лазерной термо-кератокоагуляции в срок до 12 месяцев после операции обнаруживается интрастромальный коагулят с сохранным эндотелием в его проекции [11]. Однако результаты нашего исследования показывают, что через 19–28 лет после ТКК имеются значительное снижение плотности, уменьшение процента гексаго-нальности и увеличение коэффициента вариабельности размеров эндотелиальных клеток роговицы, что свидетельствует о повреждающем влиянии ТКК на эндотелий.

Пациенты, ранее перенесшие ТКК, нуждаются в периодической оценке количественного и качественного состояния эндотелиальных клеток роговицы, а выявленные нами изменения следует учитывать при планировании и проведении офтальмологических хирургических вмешательств у таких больных.

Заключение. В отдаленном периоде наблюдения у пациентов после термокератокоагуляции обнаружено статистически значимое снижение плотности эндотелиальных клеток роговицы, уменьшение процента гексагональности и увеличение коэффициента вариабельности размеров клеток (полимегатизм и плеоморфизм) по сравнению с пациентами с гиперметропией.