Состояние кровотока, сосудистой стенки у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от сроков заболевания

Актуальность изучения проблемы заболеваний артерий и их осложнений обусловлена высокой распространенностью сосудистых нарушений в мире. Патогенез данной группы заболеваний многогранен, а перечень их видов и характер клинических проявлений очень широк, однако лидирующими остаются атеросклероз сосудов нижних конечностей и сосудистые осложнения сахарного диабета (СД) [1–3]. В 2000 г. распространенность СД в мире составляла 2,8 % – это 171 млн человек. Учитывая неуклонный рост заболеваемости, по мнению экспертов, к 2030 г. СД поразит 4,4 % населения земного шара – 366 млн человек [4]. У пациентов с СД риск развития незаживающих язв на фоне синдрома диабетической стопы (СДС) составляет 25 %, при наличии одного из дополнительных факторов риска, например облитерирующего заболевания сосудов нижних конечностей, риск повышается до 50 % [5–7]. Течение СДС, особенно ишемической формы, напрямую зависит от состояния регионарного кровотока и, в частности, от уровня и степени поражения артерий нижних конечностей. При неблагоприятном исходе заболевания развиваются трофические нарушения и гангрена нижней конечности, которые зачастую обусловлены гемодинамическими нарушениями магистрального и коллатерального кровотока [8, 9]. Основой патогенеза развития хронической артериальной ишемии служит эндотелиальная дисфункция сосудистой стенки [10, 11]. Оценка степени эндотелиальной недостаточности проводится инструментальными (оценка сужения артерий крупного и среднего калибра) [12, 13] и лабораторными (определение показателей гомоцистеина, гемостаза и блеббинга плазматической мембраны клеток и, в частности, лимфоцитов) методами исследования [14, 15]. Исследование эндотелиальной функции, регулирующей динамический баланс констрикторных и релаксирующих факторов, а также ангиопротективных и пролиферативных медиаторов, секретируемых эндотелием, позволяет судить о регионарном кровообращении. Ранее проводились исследования, посвященные изучению эндотелиальной дисфункции при развитии атеросклероза сосудов нижних конечностей. Однако исследований, в которых проводилась бы комплексная оценка эндотелиальной функции при наличии атеросклероза сосудов нижних конечностей и ишемической формы СДС, в доступной литературе нам не встретилось.

Цель исследования : оценить состояние сосудистого русла и блеббинг плазматической мембраны лимфоцитов при нейро-ишемической и ишемической форме СДС в зависимости от давности заболевания.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 80 больных СД 2 типа, находившихся в хирургическом отделении КГБУЗ «КМКБ № 7» и хирургическом отделении № 2 ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Красноярска » в период 2024–2025 гг. Выделено 35 человек с нейро-ишемической формой СДС и 15 человек с ишемической формой СДС, женщин было 30 человек (60 %), мужчин 20 человек (40 %). Контрольную группу составили 10 (20 %) здоровых лиц, сопоставимых с исследуемыми группами по возрасту и полу. В первую группу вошли больные с СД 2 типа со сроком заболевания до 5 лет, во вторую группу с продолжительностью заболевания от 5 до 10 лет, в третью группу более 10 лет.

Критерии включения в исследование: II–III стадия артериальной ишемии по классификации Фонтейна-Покровского, язвенные дефекты 1–2-й степени по классификации PEDIS. У всех пациентов были выявлены поверхностные и глубокие язвенные дефекты площадью от 1,5 см2 до 3 см2 с локализацией, характерной для ишемической и нейро-ишемической формами СДС. В период рассматриваемой госпитализации, реконструктивные операции были не показаны, вследствие мультиэтажного поражения артерий. Для объективной оценки сохраненного просвета сосудов нижних конечностей всем пациентам выполняли ультразвуковую допплерографию артерий с помощью ультразвукового сканера «ALOKA ALPHA 7 ProSound» (Aloka, Япония) и при невозможности обследования сосуда на всем его протяжении вследствие неравномерного залегания отдельных участков артерий проводили компьютерную ангиографию с помощью мультиспирального 4-срезового компьютерного томографа «Lightspeed Plus» (General Electric, США). Для оценки компенсации СД определяли уровень гликированного гемоглобина методом капиллярного электрофореза на приборе «Capillarys-2 Flex Piercing» (SEBIA, Франция). Состояние мембраны лимфоцитов оценивали на базе НИИ молекулярной медицины и патобиохимии ФГБОУ ВО Крас-ГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. Культуру клеток выделяли по стандартной методике посредством центрифугирования периферической крови по градиенту плотности с Lympholyte H CL5010 (Cedarlane Laboratories Limited, Канада). Визуализацию осуществляли методом фазово-контрастной микроскопии на микроскопе «Olympus BX-41». Определяли число лимфoцитов в состоянии начального блеббинга (мелкие везикулы на плазматической мембране, занимающие до 1/3 радиуса клетки), число лимфoцитов в состоянии терминального блеббинга (крупные множественные везикулы плазматическoй мембраны, занимающие более 1/3 радиуса), а также оценивали суммарный блеббинг – количество клеток в состоянии начального и терминального блеббинга в процентах от общего числа лимфоцитов (не менее 30 полей зрения, при этом подсчет велся на 100 выделенных лимфоцитах). Базовое консервативное лечение проводили согласно национальным рекомендациям по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей (2013 г.). Инфузионная терапия включала препараты, улучшающие микроциркуляцию, спазмолитики, витамины, никотиновую кислоту, анти-агреганты, статины. При отсутствии противопоказаний пациентам назначали физиотерапию. Все пациенты получали гипогликемическую терапию, коррекцию осуществляли совместно с эндокринологом. Описательная статистика представлена в виде медианы и 25-го и 75-го перцентилей: Ме [Q1; Q3]. Характер распределения полученных величин оценивали на основании теста Шапиро-Уилка. Большинство величин не соответствовали нормальному распределению, поэтому для попарного сравнения применяли непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы считали равным 0,05 (р=0,05). Взаимосвязь между признаками и степенью их выраженности исследовали с помощью множественного регрессионного анализа, вычисляли коэффициенты корреляции (rS) Спирмена, Гамма и Кендал-Тау и уровни их значимости.

Результаты

Биохимические показатели крови у больных сахарным диабетом 2 типа представлены в таблице 1.

Таблица 1

Биохимические показатели крови у больных сахарным диабетом 2 типа

Biochemical blood parameters in patients with type 2 diabetes mellitus

Table 1

	HbA1C (%)	Глюкоза (ммоль/л)/ Glucose (mmol/L	Общий холестерин (ммоль/л)/ Total cholesterol (mmol/L)	ТГ (ммоль/л)/ Thyroglobulin (mmol/L)	ЛПВП (ммоль/л)/ HDL (mmol/L)	ЛПНП (ммоль/л)/ LDL (mmol/L)
Контрольная группа/ The control group	7,15	8,6±0,3	4,1±0,18	1,31±0,08	2,15±0,11	0,91±0,1
1 группа/ 1 group	8,17±0,35	8,25±0,29	4,09±0,32	1,39±0,08	2,25±0,11	0,90±0,1
2 группа/ 2 group	9,17±0,27	8,32±0,18	6,58±0,29	3,09±0,13	1,18±0,34	0,85±0,03
3 группа/ 3 group	11,08±0,41	10,24±0,3	7,78±0,45	4,73±0,21	0,91±0,36	0,83±0,02

При оценке проходимости сосудистого русла и функционального состояния кровоснабжаемых тканей выявлено преимущественное поражение артерий голени: задней большеберцовой и передней большеберцовой. Толщина комплекса интима-медиа составила 0,84 [0,82; 0,88] мм. В исследуемой группе наблюдалось преимущественное поражение сосудов берцового сегмента и стоп, что определяло клиническое течение заболевания. Уменьшение диаметра исследуемых артерий определялось в 72 % как окклюзия и в 28 % как стеноз. У части пациентов было диагностировано сужение просвета артерий подколенного и берцового сегментов, в 56 % случаев диагностирован стеноз, в 40% случаев – окклюзия Результаты допплерографии нижних конечностей представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты допплерографии нижних конечностей

Results of Doppler ultrasonography of the lower extremities

Table 2

	Стеноз (%)/ Stenosis (%)	Окклюзия (%)/ Occlusion (%)	Гемодинамические расстройства (%)/ Hemodynamic disorders (%)	ТГ (ммоль/л)/ Thyroglobulin (mmol/L)	Фиброз (%)/ Fibrosis (%)	КИМ / CIMT (%)
Контрольная группа/ The control group	–	–	–	35	0,9–1,3,<0,9,5	0,91±0,1
1 группа/ 1 group	–	–	–	63,6	0,9–1,3–64 <0,9–36,4	0,90±0,1
2 группа/ 2 group	41	–	38	94	0,9–1,3–82,<0,9– 157>0,3–11	0,85±0,03
3 группа/ 3 group	80	42	90	95	0,9–1,3–90, >0,3–10	0,83±0,02

В результате исследования дисфункции эндотелия у больных СД 2 типа, были зарегистрированы повреждения плазматической мембраны лимфоцитов в состоянии блеббинга, рассчитаны показатели индекса блеббинга и суммарного блеббинга лимфоцитов. Суммарный блеббинг лимфоцитов вычислялся при сложении лимфоцитов в состоянии начального блеббинга, характеризующегося наличием мелких везикул на мембране до 1/3 радиуса клетки, и лимфоцитов в состоянии терминального блеббинга, характеризующегося наличием крупных пузырей мембраны более 1/3 радиуса клетки, а индекс блеббинга лимфоцитов получают при умножении лимфоцитов в состоянии терминального блеббинга на 100, разделенное на суммарный блеббинг лимфоцитов. Полученные результаты представлены в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Оценка степени блеббинга лимфоцитов периферической крови у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от формы синдрома диабетической стопы

Assessment of the degree of peripheral blood lymphocyte blebbing in patients with type 2 diabetes mellitus, depending on the form of diabetic foot syndrome

Table 3

	Нейро-ишемическая форма синдрома диабетической стопы (кол-во клеток)/ Больные без СД (кол-во клеток)/ Patients without Diabetes (number of cells)	Больные без СД (кол-во клеток)/ Patients without Diabetes (number of cells)
Начальный блеббинг/ Initial blebbing	12	10
Терминальный блеббинг/ Terminal blebbing	4	2
Индекс блеббинга/ The blebbing index	0,27	0,16

Таблица 4

Оценка степени блеббинга лимфоцитов периферической крови у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от сроков заболевания

Assessment of the degree of blebbing of peripheral blood lymphocytes in patients with type 2 diabetes mellitus depending on the duration of the disease

Table 4

	Сроки заболевания/ Terms of the disease
	менее 5 лет/ less than 5 years	5-10 лет/ 5-10 years	более 10 лет/ more than 10 years
Начальный блеббинг/ Initial blebbing	10	10	15
Терминальный блеббинг/ Terminal blebbing	3	3	4
Индекс блеббинга/ The blebbing index	0,11	0,23	0,26

Для оценки компенсации СД и верификации риска развития макрососудистых осложнений оценивали целевые показатели гликированного гемоглобина, уровень которого составил 10,3 [8,5; 14,3] %. Характеризуя блеббинг лимфоцитов у больных с СДС, следует отметить, что содержание лимфоцитов в состоянии терминального блеббинга в периферической крови превышало такой же показатель в контрольной группе в 5 раз и составляло 15,8 [11,8; 18,4] % (р=0,001). Известно, что терминальный блеббинг является необратимым процессом апоптоза лимфоцитов. Суммарный блеббинг у пациентов с СДС составил 30,1 [25,4; 33,2] % (р=0,001), что в 3 раза превышало показатель в контрольной группе. Выявлена высокая положительная корреляция между уровнем гликированного гемоглобина и суммарным (rS=0,72; –0,001) и терминальным (rS=0,78; p=0,001) блеббингом плазматической мембраны лимфоцитов (табл. 3).

Обсуждение

Эндотелиальная дисфункция играет огромную роль в развитии макро- и микроангиопатических осложнений при атеросклерозе сосудов нижних конечностей и СДС [11]. В связи с этим оценка выраженности эндотелиальной дисфункции является актуальной при определении состояния сосудистого русла и прогнозировании течения заболевания. Наиболее часто для оценки функционального состояния эндотелия определяют содержание оксида азота, растворимой формы молекулы межклеточной адгезии sPECAM-1 и число слущенных эндотелиоцитов и прогениторных клеток [14]. Однако оксид азота является нестойким соединением, и его косвенное определение дает ряд погрешностей. Иммуноферментный анализ уров- ня sPECAM-1 имеет высокую стоимость и выполняется на большом числе проб, что затрудняет его проведение при малом количестве обследуемых пациентов. Перспективным исследованием можно считать оценку блеббин-га лимфоцитов, формирование микрочастиц различного клеточного происхождения и экспрессию различных рецепторов клетками крови и эндотелиоцитами [6, 12]. Блеббинг лимфоцитов является уникальным иммунологическим процессом. В результате активации лимфоцита вследствие повреждения сосудистой стенки на поверхности мембраны формируются выпячивания вследствие диссоциации белков цитоскелета. При этом формируются и высвобождаются свободные активные мембранные микрочастицы лимфоцитарного происхождения. Доказана важность изучения лимфоцитарных микрочастиц при сосудистой патологии и их влияния на прогрессирование атеросклеротического процесса [15]. Также отмечена роль циркулирующих микрочастиц при формировании сосудистых осложнений СД [10].

Таким образом, блеббинг лимфоцитов как источник формирования активных циркулирующих микрочастиц является патогенетическим маркером нарушения функционального состояния эндотелия. Неблагоприятное течение нейроишемической и ишемической формы СДС на фоне апроцесса в степени обусловлено развитием и прогрессированием, как и нейропатией, так и макроангиопатии [7]. Диагностически значимыми факторами при данной патологии являются уровень и степень поражения магистральных сосудов, а также показатели гликированного гемоглобина [8]. Проведя корреляционный анализ между основными показателями блеббинга лимфоцитов в зависимости от давности заболевания СД, можно пред- положить, что повышенный уровень суммарного и терминального блеббинга лимфоцитов является чувствительным маркером развития и прогрессирования гипоксии, которая присутствует СД.

Таким образом, уровень суммарного и терминального блеббинга может служить патогенетическим маркером макроангиопатии при данном заболевании.

Заключение

В ходе проведенного исследования у пациентов с СД было зарегистрировано повышение уровня гликированного гемоглобина на фоне увеличения показателей терминального и суммарного блеббинга плазматической мембраны лимфоцитов, а также в зависимости от увеличения давности течения заболевания. Вероятнее всего развитие и прогрессирование эндотелиальной дисфункции было связано с недостаточной компенсацией СД. Учитывая наличие высокой корреляционной связи между показателем гликированного гемоглобина и блеббингом плазматической мембраны лимфоцита, можно использовать повышенный уровень гликированного гемоглобина как маркер развития эндотелиальной недостаточности при атеросклерозе сосудов нижних конечностей и ишемической форме СДС. Возможно, декомпенсация СД приводит к прогрессированию атеросклероза магистральных артерий и СДС и формированию трофических расстройств в области нижних конечностей. Перспективным представляется изучение особенностей изменения показателя блеббинга плазматической мембраны лимфоцита при нормальных показателях гликированного гемоглобина.