Состояние микробиома нижних отделов репродуктивного тракта у беременных, инфицированных уреаплазмами Ureaplasma urealyticum, в зависимости от степени колонизации

Уреаплазмы Ureaplasma urealyticum как условно-патогенные бактерии входят в состав микробиоценоза влагалища, являясь представителями факультативной, реже резидентной микробиоты. Их патогенный потенциал, как правило, проявляется при снижении резистентности организма, в частности при беременности, а также под воздействием различных неблагоприятных факторов [Кира, 1995, 2012; Kokkayil, Dhawan, 2015]. Показано, что уреаплазмы могут выступать в качестве этиологических агентов при различных заболеваниях женской половой сферы в случаях её колонизации в высоких титрах, что характерно и для других условнопатогенных бактерий [Murtha, Edwards, 2014; Рищук, 2015; Ковылык и др., 2019]. Таковыми при использовании классического бактериологического метода диагностики инфекций, ассоциированных с бактериями рода Ureaplasma , являются диагностически значимые титры более 10⁴ КОЕ /мл.

Цель исследования – оценка состояния микробиома нижних отделов репродуктивного тракта у беременных, инфицированных уреаплазмами U. urealyticum в различных концентрациях .

Материалы и методы исследований

Проведены бактериоскопическое и бактериологическое обследования 112 беременных, инфицированных U. urealyticum (группа А). У 53 из них (подгруппа 1) уреаплазмы были выявлены в титрах 10-10³ КОЕ/мл, у 59 (подгруппа 2) - 10⁴-10⁸ КОЕ/мл. Группу сравнения (В) составили 40 условно здоровых беременных. Обследование выполнено при первичном обращении беременных в женскую консультацию, как правило, в сроки гестации до 12 недель.

Материалом для исследования служил секрет заднего свода влагалища. Его забор осуществляли в соответствии с методическими рекомендациями [Волкова и др., 2006]. Для бактериоскопического исследования готовили мазки, которые окрашивали по методу Грама. Полученные препараты микроскопировали с помощью иммерсионного объектива с большим увеличением (×400). При микроскопии определяли общую микробную обсеменённость, наличие различных морфотипов бактерий, а также количество лейкоцитов для оценки степени выраженности воспалительной реакции. Бактериологическое исследование проводили традиционным способом, при этом готовили серийные десятикратные разведения исследуемого материала от 10¹ до 10⁵. Основные ассоцианты микробиоценоза влагалища бифидо- и молочнокислые бактерии, коринебактерии, а также представители семейства энтеробактерий, родов стафило- и стрептококков, грибов рода Сandida выделяли на соответствующих питательных средах и идентифицировали, как правило, до рода.

Уреаплазмы U. urealyticum изолировали из исследуемого материала в соответствии с «Инструкцией по применению среды для индикации глюкозо-ферментирующих микоплазм, жидкой» ООО НПФ «Диа-гност-Мед», Омск. Количественное определение бактерий выполняли на плотной питательной среде в соответствии с рекомендациями [Евстигнеева, Щербакова, Юровских, 2007].

Для статистической обработки полученных данных использовали встроенный пакет анализа табличного процессора Exсel®, 2016 MSO, пакет прикладных электронных таблиц Stat 2015 (В.С. Шелудько, 2016) [Шелудько, Девяткова, 2016]. Количественные признаки выражали в виде средней арифметической

(М) и стандартной ошибки средней арифметической (m). Для оценки статистической достоверности различий ( р ) использовали параметрический и непараметрический критерии Стьюдента и χ². Достоверными считали различия при значениях р < 0.05.

Результаты и их обсуждение

По данным бактериоскопического и цитологического анализа вагинального секрета, у подавляющего большинства (84.8%) инфицированных беременных в мазках преобладали кокковидные и смешанные морфотипы бактерий. Подобную картину наблюдали в существенно меньшем (47.5%) проценте случаев в группе В (условно здоровые беременные). При этом более чем у половины последних в мазках превалировали палочковидные бактерии – 62.5%, против 15.2% в группе беременных, инфицированных уреаплазмами (табл. 1).

Таблица 1

Результаты бактериоскопического и цитологического исследований вагинального секрета беременных в сравниваемых группах

[Results of bacterioscopic and cytological studies of vaginal secretions of pregnant women in the compared groups]

Показатель	Параметр	Группа А (n = 112)		Группа В (n = 40)		р	χ2
		абс.	%	абс.	%
Преобладающие морфотипы бактерий	Палочковидные	17	15.2	19	62.5	0.0001	17.097
	Кокковидные	41	36.6	10	20.0	0.0001	17.097
	Смешанные	54	48.2	11	27.5	0.0001	17.097
Микроорганизмы	Mobiluncus	27	24.1	5	12.5	0.122	2.389
	Gardnerella vaginalis	42	35.5	11	27.5	0.235	1.198
	Leptotrichia	24	21.4	4	10.0	0.109	2.562
	Мицелий грибов	9	10.0	5	12.5	0.893	1.154
Количество лейкоцитов в п/з	До 10	17	15.2	19	47.5	0.0001	32.573
	11-20	42	37.5	5	12.5	0.0001	32.573
	21-40	9	8.0	11	27.5	0.0001	32.573
	>41	44	39.3	5	12.5	0.0001	32.573
Ключевые клетки		54	48.2	11	27.5	0.0001	32.573

Примечание. р, χ ² - достоверность различия показателей между группами А и В.

У беременных с положительными результатами обследования на уреаплазмы также существенно чаще обнаруживали признаки воспалительной реакции. При микроскопии мазков в 37.5% случаев было выявлено более 20 лейкоцитов в поле зрения, тогда как среди условно здоровых беременных - 12.5%. Значительно чаще положительным был и аминный тест – 76.2% против 7.5% ( р = 0.007) и почти у половины сдвиг рН среды биотопа в щелочную сторону (соответственно по группам А – 46.5%; В – 26.5% ( р = 0.001).

Более трети инфицированных уреаплазмами женщин предъявляли жалобы на обильные выделения. У 48.2% обследованных выявляли ключевые клетки, тогда как в группе сравнения таковых было 27.5% ( р = 0.001). В мазках у инфицированных беременных чаще чем в группе сравнения, обнаруживали бактерии родов Mobiluncus , Gardnerella , Leptotrichia и, хотя различия не были статистически значимы, количество этих микроорганизмов в поле зрения у женщин в группе А, как правило, было существенно выше.

На основании комплексного анализа: микроскопии мазков, субъективных данных и показателей объективного обследования у 39.9% инфицированных беременных регистрировали вагинит, против 12.5% в группе сравнения ( р = 0.0004). Бактериальный вагиноз (БВ) диагностировали соответственно у 41.5 и 18.5% обследованных ( р = 0.0002). В связи с этим следует отметить, что БВ – одно из наиболее частых патологических состояний, сопровождающих колонизацию гениталий уреаплазмами U. urealyticum [Кира, 2012]. У этой же категории пациентов, как правило, регистрируют и вагинит.

Результаты бактериоскопического и цитологического исследований вагинального секрета, а также данные субъективного и объективного обследований были проанализированы с учетом степени колонизации U. urealyticum родовых путей беременных. В таблице 2 представлены результаты исследования мазков из вагинального секрета беременных подгрупп 1 и 2 соответственно с низким и высоким уровнем инфицирования. Из представленных данных следует, что у беременных с высоким уровнем колонизации генитального тракта уреаплазмами U. urealyticum (в диагностических титрах) в мазках чаще преобладали кокковидные морфотипы бактерий, воспалительная реакция была более выражена, однако эти различия не были статистически значимы. Аналогичная закономерность прослеживалась и в отношении показате- лей аминного теста, наличия в препаратах ключевых клеток, а также предъявляемых женщинами жалоб. Во всех этих случаях различия были несущественны.

Таблица 2

Результаты бактериоскопического и цитологического исследований вагинального секрета беременных, инфицированных различными концентрациями уреаплазм

[Results of bacterioscopic and cytological studies of vaginal secretions of pregnant women infected with various concentrations of ureaplasmas]

Показатель	Параметр	Подгруппа 1 (n = 53)		Подгруппа 2 (n = 59)		р	χ2
		абс.	%	абс.	%
Преобладающие морфотипы бактерий	Палочковидные	8	15.1	9	15.2	0.4888	1.435
	Кокковидные	17	32.0	25	43.4	0.4888	1.435
	Смешанные	28	52.9	25	43.4	0.4888	1.435
Микроорганизмы	Mobiluncus	8	15.1	19	32.2	0.035	4.467
	Gardnerella vaginalis	17	32.0	25	43.4	0.261	1.283
	Leptotrichia	7	13.2	17	28.8	0.044	4.039
	Мицелий грибов	5	8.5	5	7.6	0.859	0.032
Количество лейкоцитов в п/з	До 10	8	15.1	9	15.2	0.4888	1.435
	11-20	17	32.0	25	43.4	0.4888	1.435
	21-40	5	8.5	5	7.6	0.859	0.032
	>41	23	44.1	20	33.9	0.688	1.475
Ключевые клетки		17	32.0	25	43.4	0.261	1.283

Примечание. р , χ ² - достоверность различия показателей между подгруппами 1 и 2.

Тем не менее, у беременных 2 подгруппы статистически значимо чаще регистрировали щелочную (рН > 4.5) среду биотопа, в 53.4% случаях против 32.04% ( р = 0.001), а также наличие в мазках бактерий родов Mobiluncus в высоких концентрациях . По данным литературы, эти бактерии присутствуют в вагинальном биотопе в значительных количествах обычно на фоне БВ и вагинитов, тогда как представители Gardnerella обнаруживаются в низких титрах у 70% здоровых женщин [Быков и др., 2018].

Следовательно, колонизация родовых путей беременных уреаплазмами U. urealyticum , независимо от степени их выраженности, обусловливает нарушение вагинального микробиома. Как следствие, развиваются БВ и вагинит, которые чаще возникают при более высокой степени колонизации родовых путей беременных.

Для изучения особенностей качественного и количественного состава микробиоты вагинального биотопа инфицированных уреаплазмами беременных проведено бактериологическое обследование. Анализ полученных результатов исследований (табл. 3) так же, как и ранее, был выполнен с учетом степени выраженности колонизации гениталий уреаплазмами U. urealyticum.

Таблица 3

Оценка состояния вагинального биоценоза у беременных, инфицированных уреаплазмами [Assessment of the state of vaginal biocenosis in pregnant women infected with U. urealiticum ]

Микроорганизм	Титр, КОЕ/мл	Количество беременных с соответствующим титром микроорганизмов						р 1	р 2	р 3
		Группа А				Группа В (n=40)
		подгруппа 1 (n=53)		подгруппа 2 (n=59)
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Lactobacillus spp .	≥10 3 - 10 7	31	58.4	16	27.1	33	82.5	0.048	0.0012	0.0047
Bifidobacterium spp.	≥10 3 - 10 5	27	50.9	19	32.2	29	72.5	0.0032	0.0196	0.0051
Corynebacterium spp.	≥ 10 4	2	3.7	0	0	2	5.0	0.6543	0.6301	0.9933
P. vulgaris	≥ 10 4	1	1.9	1	1.7	0	0	0.4131	0.9397	0.3879
C. albicans	≥ 10 4	15	28.3	29	49.1	7	17.5	0.0038	0.0326	0.0288
S. aureus	≥ 10 4	31	58.4	42	71.3	19	47.5	0.0402	0.0387	0.0487
S. epidermidis	≥ 10 4	1	1.9	1	1.7	1	2.5	0.7826	0.9397	0.8422
Streptococcus spp.	≥ 10 4	23	43.3	39	66.1	11	27.5	0.0026	0.0085	0.0093
E. coli	≥ 10 1	3	5.6	5	9.4	2	5.0	0.5130	0.5678	0.8903
Peptococcus spp.	≥ 10 4	13	24.5	19	32.2	10	25.0	0.9553	0.8731	0.8417
Peptostreptococcus spp.	≥ 10 4	14	26.4	17	28.8	9	22.5	0.8107	0.9394	0.7621

Примечания: р - достоверность различия показателей между: р 1 - второй подгруппой и группой В; р 2 – подгруппами 1 и 2; р 3 – первой подгруппой и группой В.

Из приведенных данных следует, что у беременных, как первой, так и второй подгрупп, наблюдали уменьшение титра индигенных микроорганизмов, представителей этого биотопа, что было особенно существенным у женщин с высоким уровнем присутствия уреаплазм (вторая подгруппа). Так, лишь у 27.1% из них регистрировали присутствие лактобактерий в нормативных количествах, а бифидобактерий - у трети беременных этой подгруппы, тогда как у практически здоровых женщин (группа В) эти бактерии обнаруживали в достаточных концентрациях соответственно у 82.5 и 72.5%. В связи с этим следует подчеркнуть, что лактобациллы за счет активного кислотообразования играют важную роль в поддержании необходимых значений рН влагалищной среды.

Освободившиеся ниши заселяли условно-патогенные микроорганизмы, представители различных таксонов. Их спектр был разнообразным, а титры высокими. В частности, это были представители семейства энтеробактерий, родов стафилококков и стрептококков, а также грибы рода Candida . Особо следует отметить высокий (71.3% во второй подгруппе) процент обнаружения золотистого стафилококка в значительных концентрациях - бактерий, обладающих выраженным патогенным потенциалом.

При сопоставлении частоты встречаемости различных видов индигенных микроорганизмов у беременных первой и второй подгрупп можно констатировать, что снижение титра облигатных бактерий чаще регистрировали у пациенток с высокими концентрациями уреаплазм. Если нормативные значения уровня лактобактерий у беременных первой подгруппы выявляли в 58.4% случаев, бифидобактерий – 50.9%, то у пациентов второй подгруппы эти показатели соответственно составляли 27.1 и 32.2%. Существенное снижение титра нормальных представителей биотопа, очевидно, обусловлено особенностями биологических свойств U. urea-lyticum , которые за счет своей ферментативной активности осуществляют гидролиз мочевины, выделяя аммиак, оказывающий токсический эффект на клетки–мишени и «местные» бактерии [Кира, 2012].

Напротив, культуры S. aureus , так же, как и C. аlbicans , в большем проценте случаев обнаруживали у беременных второй подгруппы. Суммируя результаты проведенного комплексного обследования беременных, инфицированных U. urealyticum , необходимо отметить, что как в первой, так и во второй подгруппах нормоценоз влагалищного биотопа регистрировали значительно реже, чем у практически здоровых женщин. Соответственно у 42.5% в первой и 5.1% во второй подгруппах против 47.5% в группе условно здоровых ( р в первом случае = 0.0001, во втором = 0.0009).

Таким образом, инфицирование нижних отделов родовых путей беременных уреаплазмами U. urealyt-icum приводит к дисбиотическим изменениям, сопровождающимся нарушением качественного и количественного состава микробиоты влагалища, в результате чего уменьшается титр резидентных бактерий, обеспечивающих колонизационную резистентность биотопа. На этом фоне увеличивается спектр и количество условно-патогенных микроорганизмов. При этом у беременных с высоким (≥ 10⁴) уровнем U. urealyticum эти нарушения микробиоценоза более выражены. Как и можно было ожидать, результаты бактериологического обследования были более информативны, чем бактериоскопического анализа и, как следствие, позволяли выявить более существенные нарушения микробиоты биотопа у обследованных беременных.

Выводы

• 1.    Инфицирование уреаплазмами U. urealyticum нижних отделов репродуктивного тракта беременных обусловливает изменение состава микробиома влагалища, сопровождающееся уменьшением титра резидентных микроорганизмов, представителей нормофлоры этого биотопа, расширением спектра и увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов.

• 2.    Колонизация гениталий беременных U. urealyticum приводит к развитию БВ и вагинита. Эти патологические состояния зарегистрированы соответственно у 41.5 и 39.9% беременных первой и второй подгрупп, тогда как в группе условно здоровых женщин эти показатели составили 18.5 и 12.5% соответственно.

• 3.    Частота возникновения БВ и вагинита у инфицированных U. urealyticum беременных в значительной мере определяется степенью колонизации их родовых путей.