Состояние микроциркуляции у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
Автор: Улитина А.Ю., Константинов Д.Ю., Попова Л.Л., Иванов М.Ф.
Журнал: Вестник медицинского института "РЕАВИЗ": реабилитация, врач и здоровье @vestnik-reaviz
Рубрика: Клиническая медицина
Статья в выпуске: 4 т.15, 2025 года.
Бесплатный доступ
Актуальность. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом является значимой природно-очаговой инфекцией в России. Ключевым звеном её патогенеза является эндотелиальная дисфункция, ведущая к нарушению микроциркуляции, однако её детальная оценка у пациентов с разной степенью тяжести заболевания остаётся актуальной задачей. Цель исследования: определить состояние микроциркуляции в зависимости от степени тяжести и периода геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Объект и методы. Проведено открытое проспективное исследование 85 пациентов. Группу сравнения составили 30 условно здоровых лиц. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии оценивались параметры микроциркуляции: уровень базальной перфузии, нутритивный и шунтовой кровоток, коэффициент вариации. Обследование проводилось в олигурическом и полиурическом периодах болезни. Результаты. У пациентов со среднетяжёлой и тяжёлой формами заболевания в оба периода зафиксирован тип нарушения микроциркуляции не соответствующий классическим вариантам. При сохранении нормального среднего уровня перфузии выявлено статистически значимое увеличение нутритивного кровотока, снижение шунтового кровотока и повышение коэффициента вариации на предплечьях и голенях по сравнению с контрольной группой. Достоверных различий в показателях микроциркуляции между периодами болезни и между группами разной степени тяжести выявлено не было. Выводы. Для геморрагической лихорадки с почечным синдромом характерно специфическое нарушение микроциркуляции, проявляющееся перераспределением кровотока в пользу нутритивного русла и напряжением регуляторных механизмов. Данные изменения носят стойкий характер, сохраняясь в полиурическом периоде и не завися от исходной степени тяжести заболевания, что подчёркивает длительный характер эндотелиальной дисфункции.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом [D006480], микроциркуляция [D008833], эндотелиальная дисфункция [D004730], лазерная допплеровская флоуметрия [D017078], хантавирусы [D018778], нутритивный кровоток [D002196], базальная перфузия [D010477]
Короткий адрес: https://sciup.org/143184998
IDR: 143184998 | УДК: 616.98:578.833.29]-036.1-07:612.13 | DOI: 10.20340/vmi-rvz.2025.4.CLIN.10
Текст научной статьи Состояние микроциркуляции у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
Гемморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) относится к природно-очаговым заболеваниям, вызванным хантавирусами [1]. В Российской Федерации это второе по встречаемости острое вирусное заболевание, показатель заболеваемости в 2024 году составил 2,32 на 100 тыс. населения. В Самарской области этот показатель превышает общероссийский в 2 раза [2].
В основе патогенетических механизмов ГЛПС лежит поражение эндотелия сосудов [3]. Клетки эндотелия не подвергаются прямому цитопатиче-скому воздействию, но индуцированная хантави-русной инфекцией чрезмерная экспрессия провос-палительных цитокинов, таких как ИФН- γ , интерлейкинов (ИЛ) – 6,10 и ФНО- α , продуцируемые моноцитами, макрофагами и специфическими Т-лимфоцитами [4–6], способствует дисфункции сосудистого эндотелия, через развитие оксидативно-го стресса. Проявлением оксидативного стресса является повышенние уровня гомоцистеина, дисбаланс оксида азота и нарушение системы гемостаза, что в совокупности приводит к нарушению микроциркуляции, повреждению эндотелиальных клеток, увеличению проницаемости сосудов и тяжёлому клиническому течению ГЛПС [7–9]. Отражением эндотелиальной дисфункции является изменение параметров микроциркуляции, одним из методов оценки которых является лазерная доплеровская флуометрия сосудов кожи.
Цель настоящей работы – определить состояние микроциркуляции в зависимости от степени тяжести и периода ГЛПС.
Объект и методы
Проведено открытое сплошное проспективное нерандомизированное исследование, в которое были включены 85 больных ГЛПС, находившихся на стационарном лечении в инфекционном отделении ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России в период с 2022 по 2024 годы. Диагноз ГЛПС подтверждался серологической реакции непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) при нарастании титра специфических антител в парных сыворотках.
Критерии включения в исследование: мужчины и женщины от 18 до 50 лет с подтверждённым диагнозом ГЛПС, при наличии подписанного добровольного информированного согласия. Критерии невключения: пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения, онкологическими заболеваниями, поражением опорнодвигательной, нервной, эндокринной систем, хронической сердечной недостаточностью, воспалительными забо- леваниями в стадии обострения, табакокурение, алкоголизм, наркотическая зависимость, коинфекции (вирусный гепатит В, С, ВИЧ-инфекция), а также беременностью и отказом от обследования.
Степень тяжести ГЛПС определялась согласно действующим клиническим рекомендациям.
Были сформированы группы сравнения: I группа – пациенты со среднятежелым течением ГЛПС (n=63), II группа – пациенты с тяжёлой степенью тяжести (n=22), III группа – контрольная, в которую включены 30 условно здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту.
Все пациенты были обследованы в динамике в олигурическом и полиурическом периодах. Наряду с рутинным лабораторным и инструментальным обследованием (общий и биохимичекий анализ крови, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование почек) было проведено исследование сосудов кожи методом лазерной доплеровской флуометрии (ЛДФ) с помощью Анализатора лазерного микроциркуляции крови портативного «Лазма ПФ».
Принцип действия лазерной доплеровской фло-уметрии (ЛДФ) основан на неинвазивном исследовании периферического кровотока путём регистрации доплеровского сдвига частоты отраженного сигнала пропорционального скорости движения эритроцитов при зондировании ткани лазерным излучением [10]. При проведении ЛДФ регистрировались следующие показатели на предплечьях и голенях с правой и левой стороны: уровень базальной перфузии (М) – это средний показатель потока крови в микроциркуляторном русле за время регистрации, выражаемый в перфузионных единицах (пф. ед), среднее значение нутритивного кровотока (М нутр ), среднее значение шунтового кровотока (М шунт ) [11], коэффициент вариации (K v ) определяющий интенсивность функционирования регуляторных систем микроциркуляции [12].
Анализ данных проводили в среде статистического пакета SPSS 25. Статическая значимость результата регистрировала при p>0,05.
Результаты
Большинство пациентов были молодого и среднего возраста: в I группе средний возраст составил 37±5,65 лет, во II группе — 36±5,83 года (p=0,497). Доля мужчин в I группе достигла 86,8%, во II группе — 78,6% (p=0,225).
Данные сравнительного анализа показателей микроциркуляции пациентов со среднетяжёлым, тяжёлым течением ГЛПС в олигурическом периоде и контрольной группы представлены в таблице 1.
Таблица 1. Показатели микроциркуляции у пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением ГЛПС в олигурическом периоде Table 1. Microcirculation parameters in patients with moderate and severe HFRS in the oliguric period
|
Регистрируемые показатели ЛДФ |
Область измерений |
Медиана [минимум; максимум] |
p I-III p II-III p I-II |
||
|
Олигурический период |
III группа (контрольная группа), n=30 |
||||
|
I группа (средняя степень тяжести), n=63 |
II группа (тяжёлая степень тяжести), n=22 |
||||
|
М среднее |
Правое предплечье |
5,93 [2,89; 14,82] |
4,36 [3,46; 8,04] |
5,30 [4,47; 7,04] |
0,139 0,344 0,322 |
|
Правая голень |
4,62 [2,78; 7,94] |
5,7 [5,5; 00,91] |
4,80 [4,02; 5,88] |
0,347 0,001 0,003 |
|
|
Левое предплечье |
5,88 [2,96; 17,15] |
7,93 [6,27; 1,45] |
7,09 [3,64; 9,39] |
0,331 0,034 0,128 |
|
|
Левая голень |
4,52 [2,49; 11,23] |
5,81 [3,22; 7,13] |
5,16 [3,69; 5,83] |
0,434 0,079 0,242 |
|
|
М нутр. |
Правое предплечье |
3,52 [0,84; 14,82] |
4,02 [3,46; 5,84] |
2,50 [1,53; 3,41] |
<0,001* <0,001* 0,481 |
|
Правая голень |
2,57 [0,92; 11,11] |
5,35 [1,06; 10,91] |
1,52 [1,07; 1,96] |
<0,001* <0,001* 0,002 |
|
|
Левое предплечье |
4,04 [0; 17,15] |
5,49 [5,02; 9,78] |
2,53 [1,64; 3,38] |
<0,001* <0,001* 0,275 |
|
|
Левая голень |
2,49 [0; 4,43] |
4,78 [3,22; 6,01] |
1,41 [1,02; 1,98] |
<0,001* <0,001* 0,056 |
|
|
М шунт. |
Правое предплечье |
0,92 [0; 5,82] |
0,34 [0; 2,2] |
3,69 [2,06; 5,14] |
<0,001* <0,001* 0,297 |
|
Правая голень |
1,82 [0; 4,95] |
0,26 [0; 0,41] |
2,56 [1,90; 3,89] |
<0,001* <0,001* 0,010 |
|
|
Левое предплечье |
1,42 [0; 5,46] |
1,43 [0,67; 1,98] |
4,16 [2,12; 5,85] |
<0,001* <0,001* 0,404 |
|
|
Левая голень |
1,41 [0; 4,43] |
0,56 [0; 2,06] |
2,61 [1,91; 3,99] |
<0,001* <0,001* 0,122 |
|
|
K v |
Правое предплечье |
14,32 [4,97; 75,93] |
15,8 [9,52; 30,47] |
7,57 [6,2; 10,1] |
<0,001* <0,001* 0,494 |
|
Правая голень |
15,24 [12,23; 44,54] |
19,07 [14,34; 21,4] |
14,11 [9,6; 17,2] |
<0,001* <0,001* 0,490 |
|
|
Левое предплечье |
12,87 [12,23; 44,54] |
11,22 [10,03; 14,06] |
9,1 [6,4; 10,8] |
<0,001* <0,001* 0,217 |
|
|
Левая голень |
15,83 [7,93; 25,66] |
16,46 [13,77; 27,84] |
15,2 [9,1; 16,3] |
<0,001* <0,001* 0,254 |
|
Примечание: p I-III – вероятность различий между показателями у пациентов в олигурическом периоде средней степени тяжести и в контрольной группе; p II-III – вероятность различий между показателями у пациентов в олигурическом периоде тяжёлой степени тяжести и в контрольной группе; p I-II – вероятность различий между показателями в группе олигурического периода средней и тяжёлой степени тяжести; * – достоверность различий.
У пациентов с ГЛПС средней и тяжёлой степени тяжести в олигурический период относительно контрольной группы были зафиксированы достоверные различия: нормальный показатель средней микроциркуляции, увеличение нутритивного кровотока и снижение шунтового кровотока в предплечьях и голенях, при одновременном возрастании показателя K v .
Результаты исследования параметров микроциркуляции у пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением ГЛПС полиурического периода продемонстрированы в таблице 2. В полиурическом периоде у пациентов тяжёлой степени тяжести отмечено увеличение нутритивного кровотока в предплечьях и голенях с двух сторон по сравнению с контрольной группой, снижение шунтового кровотока в тех же точках регистрации при сохранении нормального показателя средней микроциркуляции. Уровень Kv статистически значимо повышен у пациентов с ГЛПС в полиурическом периоде относительно контрольной группы.
Таблица 2. Показатели микроциркуляции у пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением ГЛПС в полиурическом периоде Table 2. Microcirculation parameters in patients with moderate and severe HFRS in the polyuric period
|
Регистрируемые показатели ЛДФ |
Область измерений |
Медиана [минимум; максимум] |
p I-III p II-III p I-II |
||
|
Полиурический период |
III группа (контрольная группа), n=30 |
||||
|
I группа (средняя степень тяжести), n=63 |
II группа (тяжёлая степень тяжести), n=22 |
||||
|
М среднее |
Правое предплечье |
4,84 [3,66; 11,41] |
5,99 [4,19; 0,76] |
5,30 [4,47; 7,04] |
0,416 0,005 0,078 |
|
Правая голень |
3,76 [2,04; 7,51] |
4,64 [3,24; 9,2] |
4,80 [4,02; 5,88] |
0,020 0,280 0,103 |
|
|
Левое предплечье |
4,72 [1,23; 7,16] |
6,34 [4,2; 10,76] |
7,09 [3,64; 9,39] |
0,001 0,426 0,006 |
|
|
Левая голень |
4,43 [1,23; 7,16] |
4,64 [2,23; 6,35] |
5,16 [3,69; 5,83] |
0,323 0,369 0,375 |
|
|
М нутр. |
Правое предплечье |
4,09 [1,47; 11,41] |
5,78 [1,75; 0,76] |
2,50 [1,53; 3,41] |
<0,001* <0,001* 0,112 |
|
Правая голень |
2,47 [0,72; 7,16] |
3,23 [0,94; 7,73] |
1,52 [1,07; 1,96] |
<0,001* <0,001* 0,008 |
|
|
Левое предплечье |
3,67 [1,23; 7,16] |
4,08 [1,43; 0,76] |
2,53 [1,64; 3,38] |
<0,001* <0,001* 0,029 |
|
|
Левая голень |
2,62 [0; 14,76] |
2,36 [0; 4,59] |
1,41 [1,02; 1,98] |
<0,001* <0,001* 0,211 |
|
|
М шунт. |
Правое предплечье |
0,72 [0; 4,56] |
0,33 [0; 3,1] |
3,69 [2,06; 5,14] |
<0,001* <0,001* 0,002 |
|
Правая голень |
1,39 [0; 4,67] |
1,48 [0; 3,07] |
2,56 [1,90; 3,89] |
<0,001* <0,001* 0,095 |
|
|
Левое предплечье |
0,84 [0; 2,46] |
0,99 [0; 3,43] |
4,16 [2,12; 5,85] |
<0,001* <0,001* 0,311 |
|
|
Левая голень |
1,55 [0; 3,6] |
0,68 [0; 4,17] |
2,61 [1,91; 3,99] |
<0,001* <0,001* 0,149 |
|
|
K v |
Правое предплечье |
11,18 [7,13; 75,93] |
32,64 [6,61; 49,37] |
8,3 [6,2; 10,1] |
<0,001* <0,001* 0,109 |
|
Правая голень |
19,97 [5,23; 114,58] |
23,48 [5,58; 81,27] |
14,3 [9,6; 17,2] |
<0,001* <0,001* 0,341 |
|
|
Левое предплечье |
12,55 [4,62; 48,97] |
14,03 [5,57; 25,05] |
9,1 [6,4; 10,8] |
<0,001* <0,001* 0,087 |
|
|
Левая голень |
19,6 [2,19; 58,59] |
15,24 [4,46; 56,33] |
15,2 [9,1; 16,3] |
<0,001* <0,001* 0,122 |
|
Примечание: p I-III – вероятность различий между показателями у пациентов в полиурическом периоде средней степени тяжести и в контрольной группе; p II-III – вероятность различий между показателями у пациентов в полиурическом периоде тяжёлой степени тяжести и в контрольной группе; p I-II – вероятность различий между показателями в группе полиурического периода средней и тяжёлой степени тяжести, * – достоверность различий.
Данные сравнительного анализа пациентов с ГЛПС со средней и тяжёлой степенью тяжести заболевания в олигурическом и полиурическом периодах представлены в таблице 3. Достоверных различий между показателями микроциркуляции зарегистрировано не было.
Обсуждение
Метод лазерной доплеровской флоуметрии сосудов кожи предполагает наличие нескольких типов нарушений микроциркуляции: спастический, гиперимический, застойный, спастико-атонический, стазический [11]. Данный метод ранее использован для оценки микроциркуляции у пациентов с различными нозологиями [13].
Так, при исследовании состояния микроциркуляции у больных хронический болезнью почек (ХБП) выявлено снижение перфузии по спастическому типу [14].
У пациентов, перенёсших COVID-19, отмечено снижение показателя перфузии и коэфициента вариации микрокровотока, что свидетельствует о снижении перфузии и активности процессов регуляции, тип кровотока охарактеризован как спастический [15].
Таблица 3. Показатели микроциркуляции пациентов в олигурическом и полурическом периодах со среднетяжелым и тяжелым течением ГЛПС Table 3. Microcirculation parameters of patients in the oliguric and semi-oliguric periods with moderate and severe HFRS
|
Регистрируемые показатели ЛДФ |
Область измерений |
Медиана [минимум; максимум] |
p I p II |
|||
|
I группа (средняя степень тяжести), n=63 |
II группа (тяжёлая степень тяжести), n=22 |
|||||
|
Олигурический период (n=63) |
Полиурический период (n=63) |
Олигурический период (n=22) |
Полиурический период (n=22) |
|||
|
М среднее |
Правое предплечье |
5,93 [2,89; 14,82] |
4,84 [3,66; 11,41] |
4,36 [3,46; 8,04] |
5,99 [4,19; 0,76] |
0,255 0,197 |
|
Правая голень |
4,62 [2,78; 7,94] |
3,76 [2,04; 7,51] |
5,7 [5,5; 00,91] |
4,64 [3,24; 9,2] |
0,101 0,073 |
|
|
Левое предплечье |
5,88 [2,96; 17,15] |
4,72 [1,23; 7,16] |
7,93 [6,27; 1,45] |
6,34 [4,2; 10,76] |
0,003 0,147 |
|
|
Левая голень |
4,52 [2,49; 11,23] |
4,43 [1,23; 7,16] |
5,81 [3,22; 7,13] |
4,64 [2,23; 6,35] |
0,333 0,241 |
|
|
М нутр. |
Правое предплечье |
3,52 [0,84; 14,82] |
4,09 [1,47; 11,41] |
4,02 [3,46; 5,84] |
5,78 [1,75; 0,76] |
0,484 0,042 |
|
Правая голень |
2,57 [0,92; 11,11] |
2,47 [0,72; 7,16] |
5,35 [1,06; 10,91] |
3,23 [0,94; 7,73] |
0,069 0,089 |
|
|
Левое предплечье |
4,04 [0; 17,15] |
3,67 [1,23; 7,16] |
5,49 [5,02; 9,78] |
4,08 [1,43; 0,76] |
0,018 0,155 |
|
|
Левая голень |
2,49 [0; 4,43] |
2,62 [0; 14,76] |
4,78 [3,22; 6,01] |
2,36 [0; 4,59] |
0,383 0,305 |
|
|
М шунт. |
Правое предплечье |
0,92 [0; 5,82] |
0,72 [0; 4,56] |
0,34 [0; 2,2] |
0,33 [0; 3,1] |
0,229 0,317 |
|
Правая голень |
1,82 [0; 4,95] |
1,39 [0; 4,67] |
0,26 [0; 0,41] |
1,48 [0; 3,07] |
0,430 0,107 |
|
|
Левое предплечье |
1,42 [0; 5,46] |
0,84 [0; 2,46] |
1,43 [0,67; 1,98] |
0,99 [0; 3,43] |
0,148 0,209 |
|
|
Левая голень |
1,41 [0; 4,43] |
1,55 [0; 3,6] |
0,56 [0; 2,06] |
0,68 [0; 4,17] |
0,372 0,375 |
|
|
K v |
Правое предплечье |
14,32 [6,16; 75,93] |
11,18 [7,13; 75,93] |
15,8 [9,52; 30,47] |
32,64 [6,61; 49,37] |
0,229 0,317 |
|
Правая голень |
12,78 [5,23; 33,66] |
19,97 [5,23; 114,58] |
19,07 [14,34; 21,4] |
23,48 [5,58; 81,27] |
0,430 0,107 |
|
|
Левое предплечье |
12,87 [12,23; 44,54] |
12,55 [4,62; 48,97] |
11,22 [10,03; 14,06] |
14,03 [5,57; 25,05] |
0,148 0,209 |
|
|
Левая голень |
15,83 [7,93; 25,66] |
19,6 [2,19; 58,59] |
16,46 [13,77; 27,84] |
15,24 [4,46; 56,33] |
0,372 0,375 |
|
Примечание: p I – вероятность различий между показателями в группе средней степени тяжести олигурического и полиурического периода; p II – вероятность различий между показателями в группе тяжелой степени тяжести олигурического и полиурического периода.
У пациентов с впервые выявленной фибрилляцией предсердий выявлено снижение среднего уровня перфузии и коэффициента вариации при повышении резерва кровотока по сравнению с другими группами, что указывает на преобладание спастического типа нарушения микроциркуляции. У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий доминировал застойный тип нарушения микроциркуляции, что свидетельствует о снижении регуляторной активности микроциркуля-торного русла в этих группах [16].
Проведённое нами исследование методом лазерной доплеровской флуометрии сосудов кожи пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением ГЛПС установило, что в олигурическом и полиурическом периоде заболевания возникают характерные изменения микроциркуляторного кровотока, которые не соответствуют ни одному классическому типу нарушения микроциркуляции: сохранение нормального уровня показателя средней микро- циркуляции при повышенной вариабельности, перераспределение кровотока в пользу нутритивного русла. Вероятно, это объясняется тем, что помимо классических, «чистых» форм микроциркуля-торных нарушений существуют также: смешанные типы (сочетающие признаки нескольких вариантов нарушений), пограничные типы (занимающие промежуточное положение между разными типами) [11]. Авторы предполагают, что, если в исследуемой зоне присутствуют участки как с полным прекращением кровотока (стазом), так и с гиперперфузией, средний показатель микроциркуляции может оставаться в пределах нормы. Нормальный показатель средней перфузии при повышенном значении нутритивного кровотока может также объясняться повышением коэффициента Kv, увеличение которого отражает напряженность функционирования регуляторных систем сосудов микроцирку-ляторного русла, возрастание энергетики колебательного процесса, увеличение вклада вазомотор- ного компонента в общую модуляцию тканевого кровотока [12].
Заключение
В олигурическом периоде при среднятежёлом и тяжёлом течении ГЛПС отмечается при сохранении нормального уровня средней микроциркуляции увеличение нутритивного кровотока в предплечьях, голенях, снижение шунтового кровотока, а также возрастание коэффициента вариации во всех точках регистрации.
В полиурическом периоде при среднятежёлом и тяжёлом течении заболевания также зарегистрирован нормальный уровень средней микроциркуляции, увеличение показателя нутритивного кровотока перфузии, коэффициента вариации и снижение шунтового кровотока в обоих конечностях с двух сторон.
Возникающие в олигурическом периоде ГЛПС нарушения параметров микроциркуляции стойко сохраняются в полиурическом периоде вне зависимости от степени тяжести заболевания.
