Состояние микроциркуляции у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
Автор: Улитина А.Ю., Константинов Д.Ю., Попова Л.Л., Иванов М.Ф.
Журнал: Вестник медицинского института "РЕАВИЗ": реабилитация, врач и здоровье @vestnik-reaviz
Рубрика: Клиническая медицина
Статья в выпуске: 4 т.15, 2025 года.
Бесплатный доступ
Актуальность. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом является значимой природно-очаговой инфекцией в России. Ключевым звеном её патогенеза является эндотелиальная дисфункция, ведущая к нарушению микроциркуляции, однако её детальная оценка у пациентов с разной степенью тяжести заболевания остаётся актуальной задачей. Цель исследования: определить состояние микроциркуляции в зависимости от степени тяжести и периода геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Объект и методы. Проведено открытое проспективное исследование 85 пациентов. Группу сравнения составили 30 условно здоровых лиц. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии оценивались параметры микроциркуляции: уровень базальной перфузии, нутритивный и шунтовой кровоток, коэффициент вариации. Обследование проводилось в олигурическом и полиурическом периодах болезни. Результаты. У пациентов со среднетяжёлой и тяжёлой формами заболевания в оба периода зафиксирован тип нарушения микроциркуляции не соответствующий классическим вариантам. При сохранении нормального среднего уровня перфузии выявлено статистически значимое увеличение нутритивного кровотока, снижение шунтового кровотока и повышение коэффициента вариации на предплечьях и голенях по сравнению с контрольной группой. Достоверных различий в показателях микроциркуляции между периодами болезни и между группами разной степени тяжести выявлено не было. Выводы. Для геморрагической лихорадки с почечным синдромом характерно специфическое нарушение микроциркуляции, проявляющееся перераспределением кровотока в пользу нутритивного русла и напряжением регуляторных механизмов. Данные изменения носят стойкий характер, сохраняясь в полиурическом периоде и не завися от исходной степени тяжести заболевания, что подчёркивает длительный характер эндотелиальной дисфункции.
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом [D006480], микроциркуляция [D008833], эндотелиальная дисфункция [D004730], лазерная допплеровская флоуметрия [D017078], хантавирусы [D018778], нутритивный кровоток [D002196], базальная перфузия [D010477]
Короткий адрес: https://sciup.org/143184998
IDR: 143184998 | УДК: 616.98:578.833.29]-036.1-07:612.13 | DOI: 10.20340/vmi-rvz.2025.4.CLIN.10
State of microcirculation in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome
Topicality. Hemorrhagic fever with renal syndrome is a significant natural focal infection in Russia. A key pathogenetic mechanism is endothelial dysfunction, leading to impaired microcirculation. However, its detailed assessment in patients with varying degrees of disease severity remains an urgent task. The aim of the study was to determine the state of microcirculation depending on the severity and stage of hemorrhagic fever with renal syndrome. Object and methods. An open prospective study included 85 patients. The comparison group consisted of 30 conditionally healthy individuals. Microcirculation parameters were assessed using laser Doppler flowmetry: basal perfusion level, nutritive and shunt blood flow, and coefficient of variation. The examination was conducted during the oliguric and polyuric periods of the disease. Outcomes. In patients with moderate and severe forms of the disease, a type of microcirculation impairment not corresponding to classical patterns was recorded in both periods. While maintaining a normal average perfusion level, a statistically significant increase in nutritive blood flow, a decrease in shunt blood flow, and an increase in the coefficient of variation were detected in the forearms and lower legs compared to the control group. No significant differences in microcirculation parameters were found between the disease periods or between the groups with different severity. Findings. Hemorrhagic fever with renal syndrome is characterized by a specific impairment of microcirculation, manifested by redistribution of blood flow in favor of the nutritive bed and increased tension in regulatory mechanisms. These changes are persistent, remaining in the polyuric period and independent of the initial disease severity, which underscores the prolonged nature of endothelial dysfunction.
Текст научной статьи Состояние микроциркуляции у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом
Гемморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) относится к природно-очаговым заболеваниям, вызванным хантавирусами [1]. В Российской Федерации это второе по встречаемости острое вирусное заболевание, показатель заболеваемости в 2024 году составил 2,32 на 100 тыс. населения. В Самарской области этот показатель превышает общероссийский в 2 раза [2].
В основе патогенетических механизмов ГЛПС лежит поражение эндотелия сосудов [3]. Клетки эндотелия не подвергаются прямому цитопатиче-скому воздействию, но индуцированная хантави-русной инфекцией чрезмерная экспрессия провос-палительных цитокинов, таких как ИФН- γ , интерлейкинов (ИЛ) – 6,10 и ФНО- α , продуцируемые моноцитами, макрофагами и специфическими Т-лимфоцитами [4–6], способствует дисфункции сосудистого эндотелия, через развитие оксидативно-го стресса. Проявлением оксидативного стресса является повышенние уровня гомоцистеина, дисбаланс оксида азота и нарушение системы гемостаза, что в совокупности приводит к нарушению микроциркуляции, повреждению эндотелиальных клеток, увеличению проницаемости сосудов и тяжёлому клиническому течению ГЛПС [7–9]. Отражением эндотелиальной дисфункции является изменение параметров микроциркуляции, одним из методов оценки которых является лазерная доплеровская флуометрия сосудов кожи.
Цель настоящей работы – определить состояние микроциркуляции в зависимости от степени тяжести и периода ГЛПС.
Объект и методы
Проведено открытое сплошное проспективное нерандомизированное исследование, в которое были включены 85 больных ГЛПС, находившихся на стационарном лечении в инфекционном отделении ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России в период с 2022 по 2024 годы. Диагноз ГЛПС подтверждался серологической реакции непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) при нарастании титра специфических антител в парных сыворотках.
Критерии включения в исследование: мужчины и женщины от 18 до 50 лет с подтверждённым диагнозом ГЛПС, при наличии подписанного добровольного информированного согласия. Критерии невключения: пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения, онкологическими заболеваниями, поражением опорнодвигательной, нервной, эндокринной систем, хронической сердечной недостаточностью, воспалительными забо- леваниями в стадии обострения, табакокурение, алкоголизм, наркотическая зависимость, коинфекции (вирусный гепатит В, С, ВИЧ-инфекция), а также беременностью и отказом от обследования.
Степень тяжести ГЛПС определялась согласно действующим клиническим рекомендациям.
Были сформированы группы сравнения: I группа – пациенты со среднятежелым течением ГЛПС (n=63), II группа – пациенты с тяжёлой степенью тяжести (n=22), III группа – контрольная, в которую включены 30 условно здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту.
Все пациенты были обследованы в динамике в олигурическом и полиурическом периодах. Наряду с рутинным лабораторным и инструментальным обследованием (общий и биохимичекий анализ крови, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование почек) было проведено исследование сосудов кожи методом лазерной доплеровской флуометрии (ЛДФ) с помощью Анализатора лазерного микроциркуляции крови портативного «Лазма ПФ».
Принцип действия лазерной доплеровской фло-уметрии (ЛДФ) основан на неинвазивном исследовании периферического кровотока путём регистрации доплеровского сдвига частоты отраженного сигнала пропорционального скорости движения эритроцитов при зондировании ткани лазерным излучением [10]. При проведении ЛДФ регистрировались следующие показатели на предплечьях и голенях с правой и левой стороны: уровень базальной перфузии (М) – это средний показатель потока крови в микроциркуляторном русле за время регистрации, выражаемый в перфузионных единицах (пф. ед), среднее значение нутритивного кровотока (М нутр ), среднее значение шунтового кровотока (М шунт ) [11], коэффициент вариации (K v ) определяющий интенсивность функционирования регуляторных систем микроциркуляции [12].
Анализ данных проводили в среде статистического пакета SPSS 25. Статическая значимость результата регистрировала при p>0,05.
Результаты
Большинство пациентов были молодого и среднего возраста: в I группе средний возраст составил 37±5,65 лет, во II группе — 36±5,83 года (p=0,497). Доля мужчин в I группе достигла 86,8%, во II группе — 78,6% (p=0,225).
Данные сравнительного анализа показателей микроциркуляции пациентов со среднетяжёлым, тяжёлым течением ГЛПС в олигурическом периоде и контрольной группы представлены в таблице 1.
Таблица 1. Показатели микроциркуляции у пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением ГЛПС в олигурическом периоде Table 1. Microcirculation parameters in patients with moderate and severe HFRS in the oliguric period
|
Регистрируемые показатели ЛДФ |
Область измерений |
Медиана [минимум; максимум] |
p I-III p II-III p I-II |
||
|
Олигурический период |
III группа (контрольная группа), n=30 |
||||
|
I группа (средняя степень тяжести), n=63 |
II группа (тяжёлая степень тяжести), n=22 |
||||
|
М среднее |
Правое предплечье |
5,93 [2,89; 14,82] |
4,36 [3,46; 8,04] |
5,30 [4,47; 7,04] |
0,139 0,344 0,322 |
|
Правая голень |
4,62 [2,78; 7,94] |
5,7 [5,5; 00,91] |
4,80 [4,02; 5,88] |
0,347 0,001 0,003 |
|
|
Левое предплечье |
5,88 [2,96; 17,15] |
7,93 [6,27; 1,45] |
7,09 [3,64; 9,39] |
0,331 0,034 0,128 |
|
|
Левая голень |
4,52 [2,49; 11,23] |
5,81 [3,22; 7,13] |
5,16 [3,69; 5,83] |
0,434 0,079 0,242 |
|
|
М нутр. |
Правое предплечье |
3,52 [0,84; 14,82] |
4,02 [3,46; 5,84] |
2,50 [1,53; 3,41] |
<0,001* <0,001* 0,481 |
|
Правая голень |
2,57 [0,92; 11,11] |
5,35 [1,06; 10,91] |
1,52 [1,07; 1,96] |
<0,001* <0,001* 0,002 |
|
|
Левое предплечье |
4,04 [0; 17,15] |
5,49 [5,02; 9,78] |
2,53 [1,64; 3,38] |
<0,001* <0,001* 0,275 |
|
|
Левая голень |
2,49 [0; 4,43] |
4,78 [3,22; 6,01] |
1,41 [1,02; 1,98] |
<0,001* <0,001* 0,056 |
|
|
М шунт. |
Правое предплечье |
0,92 [0; 5,82] |
0,34 [0; 2,2] |
3,69 [2,06; 5,14] |
<0,001* <0,001* 0,297 |
|
Правая голень |
1,82 [0; 4,95] |
0,26 [0; 0,41] |
2,56 [1,90; 3,89] |
<0,001* <0,001* 0,010 |
|
|
Левое предплечье |
1,42 [0; 5,46] |
1,43 [0,67; 1,98] |
4,16 [2,12; 5,85] |
<0,001* <0,001* 0,404 |
|
|
Левая голень |
1,41 [0; 4,43] |
0,56 [0; 2,06] |
2,61 [1,91; 3,99] |
<0,001* <0,001* 0,122 |
|
|
K v |
Правое предплечье |
14,32 [4,97; 75,93] |
15,8 [9,52; 30,47] |
7,57 [6,2; 10,1] |
<0,001* <0,001* 0,494 |
|
Правая голень |
15,24 [12,23; 44,54] |
19,07 [14,34; 21,4] |
14,11 [9,6; 17,2] |
<0,001* <0,001* 0,490 |
|
|
Левое предплечье |
12,87 [12,23; 44,54] |
11,22 [10,03; 14,06] |
9,1 [6,4; 10,8] |
<0,001* <0,001* 0,217 |
|
|
Левая голень |
15,83 [7,93; 25,66] |
16,46 [13,77; 27,84] |
15,2 [9,1; 16,3] |
<0,001* <0,001* 0,254 |
|
Примечание: p I-III – вероятность различий между показателями у пациентов в олигурическом периоде средней степени тяжести и в контрольной группе; p II-III – вероятность различий между показателями у пациентов в олигурическом периоде тяжёлой степени тяжести и в контрольной группе; p I-II – вероятность различий между показателями в группе олигурического периода средней и тяжёлой степени тяжести; * – достоверность различий.
У пациентов с ГЛПС средней и тяжёлой степени тяжести в олигурический период относительно контрольной группы были зафиксированы достоверные различия: нормальный показатель средней микроциркуляции, увеличение нутритивного кровотока и снижение шунтового кровотока в предплечьях и голенях, при одновременном возрастании показателя K v .
Результаты исследования параметров микроциркуляции у пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением ГЛПС полиурического периода продемонстрированы в таблице 2. В полиурическом периоде у пациентов тяжёлой степени тяжести отмечено увеличение нутритивного кровотока в предплечьях и голенях с двух сторон по сравнению с контрольной группой, снижение шунтового кровотока в тех же точках регистрации при сохранении нормального показателя средней микроциркуляции. Уровень Kv статистически значимо повышен у пациентов с ГЛПС в полиурическом периоде относительно контрольной группы.
Таблица 2. Показатели микроциркуляции у пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением ГЛПС в полиурическом периоде Table 2. Microcirculation parameters in patients with moderate and severe HFRS in the polyuric period
|
Регистрируемые показатели ЛДФ |
Область измерений |
Медиана [минимум; максимум] |
p I-III p II-III p I-II |
||
|
Полиурический период |
III группа (контрольная группа), n=30 |
||||
|
I группа (средняя степень тяжести), n=63 |
II группа (тяжёлая степень тяжести), n=22 |
||||
|
М среднее |
Правое предплечье |
4,84 [3,66; 11,41] |
5,99 [4,19; 0,76] |
5,30 [4,47; 7,04] |
0,416 0,005 0,078 |
|
Правая голень |
3,76 [2,04; 7,51] |
4,64 [3,24; 9,2] |
4,80 [4,02; 5,88] |
0,020 0,280 0,103 |
|
|
Левое предплечье |
4,72 [1,23; 7,16] |
6,34 [4,2; 10,76] |
7,09 [3,64; 9,39] |
0,001 0,426 0,006 |
|
|
Левая голень |
4,43 [1,23; 7,16] |
4,64 [2,23; 6,35] |
5,16 [3,69; 5,83] |
0,323 0,369 0,375 |
|
|
М нутр. |
Правое предплечье |
4,09 [1,47; 11,41] |
5,78 [1,75; 0,76] |
2,50 [1,53; 3,41] |
<0,001* <0,001* 0,112 |
|
Правая голень |
2,47 [0,72; 7,16] |
3,23 [0,94; 7,73] |
1,52 [1,07; 1,96] |
<0,001* <0,001* 0,008 |
|
|
Левое предплечье |
3,67 [1,23; 7,16] |
4,08 [1,43; 0,76] |
2,53 [1,64; 3,38] |
<0,001* <0,001* 0,029 |
|
|
Левая голень |
2,62 [0; 14,76] |
2,36 [0; 4,59] |
1,41 [1,02; 1,98] |
<0,001* <0,001* 0,211 |
|
|
М шунт. |
Правое предплечье |
0,72 [0; 4,56] |
0,33 [0; 3,1] |
3,69 [2,06; 5,14] |
<0,001* <0,001* 0,002 |
|
Правая голень |
1,39 [0; 4,67] |
1,48 [0; 3,07] |
2,56 [1,90; 3,89] |
<0,001* <0,001* 0,095 |
|
|
Левое предплечье |
0,84 [0; 2,46] |
0,99 [0; 3,43] |
4,16 [2,12; 5,85] |
<0,001* <0,001* 0,311 |
|
|
Левая голень |
1,55 [0; 3,6] |
0,68 [0; 4,17] |
2,61 [1,91; 3,99] |
<0,001* <0,001* 0,149 |
|
|
K v |
Правое предплечье |
11,18 [7,13; 75,93] |
32,64 [6,61; 49,37] |
8,3 [6,2; 10,1] |
<0,001* <0,001* 0,109 |
|
Правая голень |
19,97 [5,23; 114,58] |
23,48 [5,58; 81,27] |
14,3 [9,6; 17,2] |
<0,001* <0,001* 0,341 |
|
|
Левое предплечье |
12,55 [4,62; 48,97] |
14,03 [5,57; 25,05] |
9,1 [6,4; 10,8] |
<0,001* <0,001* 0,087 |
|
|
Левая голень |
19,6 [2,19; 58,59] |
15,24 [4,46; 56,33] |
15,2 [9,1; 16,3] |
<0,001* <0,001* 0,122 |
|
Примечание: p I-III – вероятность различий между показателями у пациентов в полиурическом периоде средней степени тяжести и в контрольной группе; p II-III – вероятность различий между показателями у пациентов в полиурическом периоде тяжёлой степени тяжести и в контрольной группе; p I-II – вероятность различий между показателями в группе полиурического периода средней и тяжёлой степени тяжести, * – достоверность различий.
Данные сравнительного анализа пациентов с ГЛПС со средней и тяжёлой степенью тяжести заболевания в олигурическом и полиурическом периодах представлены в таблице 3. Достоверных различий между показателями микроциркуляции зарегистрировано не было.
Обсуждение
Метод лазерной доплеровской флоуметрии сосудов кожи предполагает наличие нескольких типов нарушений микроциркуляции: спастический, гиперимический, застойный, спастико-атонический, стазический [11]. Данный метод ранее использован для оценки микроциркуляции у пациентов с различными нозологиями [13].
Так, при исследовании состояния микроциркуляции у больных хронический болезнью почек (ХБП) выявлено снижение перфузии по спастическому типу [14].
У пациентов, перенёсших COVID-19, отмечено снижение показателя перфузии и коэфициента вариации микрокровотока, что свидетельствует о снижении перфузии и активности процессов регуляции, тип кровотока охарактеризован как спастический [15].
Таблица 3. Показатели микроциркуляции пациентов в олигурическом и полурическом периодах со среднетяжелым и тяжелым течением ГЛПС Table 3. Microcirculation parameters of patients in the oliguric and semi-oliguric periods with moderate and severe HFRS
|
Регистрируемые показатели ЛДФ |
Область измерений |
Медиана [минимум; максимум] |
p I p II |
|||
|
I группа (средняя степень тяжести), n=63 |
II группа (тяжёлая степень тяжести), n=22 |
|||||
|
Олигурический период (n=63) |
Полиурический период (n=63) |
Олигурический период (n=22) |
Полиурический период (n=22) |
|||
|
М среднее |
Правое предплечье |
5,93 [2,89; 14,82] |
4,84 [3,66; 11,41] |
4,36 [3,46; 8,04] |
5,99 [4,19; 0,76] |
0,255 0,197 |
|
Правая голень |
4,62 [2,78; 7,94] |
3,76 [2,04; 7,51] |
5,7 [5,5; 00,91] |
4,64 [3,24; 9,2] |
0,101 0,073 |
|
|
Левое предплечье |
5,88 [2,96; 17,15] |
4,72 [1,23; 7,16] |
7,93 [6,27; 1,45] |
6,34 [4,2; 10,76] |
0,003 0,147 |
|
|
Левая голень |
4,52 [2,49; 11,23] |
4,43 [1,23; 7,16] |
5,81 [3,22; 7,13] |
4,64 [2,23; 6,35] |
0,333 0,241 |
|
|
М нутр. |
Правое предплечье |
3,52 [0,84; 14,82] |
4,09 [1,47; 11,41] |
4,02 [3,46; 5,84] |
5,78 [1,75; 0,76] |
0,484 0,042 |
|
Правая голень |
2,57 [0,92; 11,11] |
2,47 [0,72; 7,16] |
5,35 [1,06; 10,91] |
3,23 [0,94; 7,73] |
0,069 0,089 |
|
|
Левое предплечье |
4,04 [0; 17,15] |
3,67 [1,23; 7,16] |
5,49 [5,02; 9,78] |
4,08 [1,43; 0,76] |
0,018 0,155 |
|
|
Левая голень |
2,49 [0; 4,43] |
2,62 [0; 14,76] |
4,78 [3,22; 6,01] |
2,36 [0; 4,59] |
0,383 0,305 |
|
|
М шунт. |
Правое предплечье |
0,92 [0; 5,82] |
0,72 [0; 4,56] |
0,34 [0; 2,2] |
0,33 [0; 3,1] |
0,229 0,317 |
|
Правая голень |
1,82 [0; 4,95] |
1,39 [0; 4,67] |
0,26 [0; 0,41] |
1,48 [0; 3,07] |
0,430 0,107 |
|
|
Левое предплечье |
1,42 [0; 5,46] |
0,84 [0; 2,46] |
1,43 [0,67; 1,98] |
0,99 [0; 3,43] |
0,148 0,209 |
|
|
Левая голень |
1,41 [0; 4,43] |
1,55 [0; 3,6] |
0,56 [0; 2,06] |
0,68 [0; 4,17] |
0,372 0,375 |
|
|
K v |
Правое предплечье |
14,32 [6,16; 75,93] |
11,18 [7,13; 75,93] |
15,8 [9,52; 30,47] |
32,64 [6,61; 49,37] |
0,229 0,317 |
|
Правая голень |
12,78 [5,23; 33,66] |
19,97 [5,23; 114,58] |
19,07 [14,34; 21,4] |
23,48 [5,58; 81,27] |
0,430 0,107 |
|
|
Левое предплечье |
12,87 [12,23; 44,54] |
12,55 [4,62; 48,97] |
11,22 [10,03; 14,06] |
14,03 [5,57; 25,05] |
0,148 0,209 |
|
|
Левая голень |
15,83 [7,93; 25,66] |
19,6 [2,19; 58,59] |
16,46 [13,77; 27,84] |
15,24 [4,46; 56,33] |
0,372 0,375 |
|
Примечание: p I – вероятность различий между показателями в группе средней степени тяжести олигурического и полиурического периода; p II – вероятность различий между показателями в группе тяжелой степени тяжести олигурического и полиурического периода.
У пациентов с впервые выявленной фибрилляцией предсердий выявлено снижение среднего уровня перфузии и коэффициента вариации при повышении резерва кровотока по сравнению с другими группами, что указывает на преобладание спастического типа нарушения микроциркуляции. У пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий доминировал застойный тип нарушения микроциркуляции, что свидетельствует о снижении регуляторной активности микроциркуля-торного русла в этих группах [16].
Проведённое нами исследование методом лазерной доплеровской флуометрии сосудов кожи пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением ГЛПС установило, что в олигурическом и полиурическом периоде заболевания возникают характерные изменения микроциркуляторного кровотока, которые не соответствуют ни одному классическому типу нарушения микроциркуляции: сохранение нормального уровня показателя средней микро- циркуляции при повышенной вариабельности, перераспределение кровотока в пользу нутритивного русла. Вероятно, это объясняется тем, что помимо классических, «чистых» форм микроциркуля-торных нарушений существуют также: смешанные типы (сочетающие признаки нескольких вариантов нарушений), пограничные типы (занимающие промежуточное положение между разными типами) [11]. Авторы предполагают, что, если в исследуемой зоне присутствуют участки как с полным прекращением кровотока (стазом), так и с гиперперфузией, средний показатель микроциркуляции может оставаться в пределах нормы. Нормальный показатель средней перфузии при повышенном значении нутритивного кровотока может также объясняться повышением коэффициента Kv, увеличение которого отражает напряженность функционирования регуляторных систем сосудов микроцирку-ляторного русла, возрастание энергетики колебательного процесса, увеличение вклада вазомотор- ного компонента в общую модуляцию тканевого кровотока [12].
Заключение
В олигурическом периоде при среднятежёлом и тяжёлом течении ГЛПС отмечается при сохранении нормального уровня средней микроциркуляции увеличение нутритивного кровотока в предплечьях, голенях, снижение шунтового кровотока, а также возрастание коэффициента вариации во всех точках регистрации.
В полиурическом периоде при среднятежёлом и тяжёлом течении заболевания также зарегистрирован нормальный уровень средней микроциркуляции, увеличение показателя нутритивного кровотока перфузии, коэффициента вариации и снижение шунтового кровотока в обоих конечностях с двух сторон.
Возникающие в олигурическом периоде ГЛПС нарушения параметров микроциркуляции стойко сохраняются в полиурическом периоде вне зависимости от степени тяжести заболевания.
