Состояние микроциркуляции у больных с ожирением после эндохирургического лечения желчнокаменной болезни

Актуальность

Холелитиаз служит поводом для ежегодного проведения до 2,5 млн плановых и экстренных операций на желчевыводящих путях в мире [1]. Риск тромбоэмболических осложнений после лапароскопической (ЛХЭ) холецистэктомии может быть связан с двумя «технологически» определяемыми факторами – длительным повышением внутрибрюшного давления вследствие наложения пневмоперитонеума и длительной позиции пациента в положении Фовлера [2, 3, 4]. Недостаточно изучен вопрос о влиянии повышенного внутрибрюшного давления на течение послеоперационного периода у пациентов в зависимости от индекса массы тела, а также отсутствуют систематизированные данные об изменениях в системе свертывания крови и микроциркуляции. Таким образом, целью работы явилось изучение возможностей применения ЛХЭ у больных с различной массой тела, страдающих желчнокаменной болезнью, а также определение факторов риска развития послеоперационных осложнений.

Материалы и методы

Клиническую группу составили 90 женщин (n=90) в возрасте от 40 до 60 лет. Пациентки были условно разделены на две группы в зависимости от индекса массы тела в соответствии с классификацией Международной группы по изучению ожирения ВОЗ: первая – пациенты с ожирением (индекс массы тела больше 30 кг/м2), вторая группа – с избыточной массой тела (индекс массы тела от 25 кг/м2 до 30 кг/м2). Группу клинического сравнения представляли

30 больных с нормальной массой тела (индекс массы тела меньше 25 кг/м2). Продолжительность операции у пациентов с избыточной массой тела составила в среднем 38,5±1,7; у больных с ожирением – 39,5±2,1 и в группе клинического сравнения – 37,5±2,2. Методика измерения показателей микроциркуляции проводилась методом лазерной допплеровской фло-уметрии (ЛДФ) с помощью прибора «ЛАКК-02» (НПП «Лазма», Россия).

Результаты и обсуждение

Международное нормализованное отношение (МНО) в группах пациентов с различной массой тела до операции находилось в пределах нормы. На первые сутки после оперативного вмешательства выявлено существенное уменьшение МНО у пациентов всех групп. У больных с избыточной массой тела (ИМТ) и ожирением данные изменения носят более выраженный характер. Отмечено, что концентрация фибриногена до оперативного вмешательства во всех группах пациентов определялась в пределах нормы. Увеличение уровня фибриногена проявилось сразу после операции и достигло максимума на пятые сутки послеоперационного периода у всех больных (р < 0,001). Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – это показатель, характеризующий внутренний путь активации протромбиназного комплекса. Исходный уровень данного показателя находился в пределах нормы у всех групп пациентов. На первые сутки после оперативного вмешательства зарегистрировано уменьшение АЧТВ. В группе больных с ожирением измене- ния данного показателя носят более выраженный характер. Восстановление АЧТВ происходит на пятые сутки после операции. Во всех группах пациентов изменений показателей тромбинового времени нет. Установлено, что при исследовании показателей микроциркуляции на голени у пациентов с нормальной массой тела (НМТ) отмечается увеличение коэффициента вариации на 17,3% (р < 0,05) и индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) на 12,1% (р < 0,05) на третьи сутки послеоперационного периода. Отмечено повышение нейрогенного тонуса в 1,2 раза (р < 0,05). Выявлено, что на третьи сутки после ЛХЭ регистрируется уменьшение показателей максимальной амплитуды нейрогенного компонента в 1,6 раза (р < 0,001), миогенного – в 1,8 раза (р < 0,001). На голени у больных с ИМТ отмечается увеличение ИЭМ на 16,2% (р < 0,01). Регистрируется повышение амплитуды быстрых осцилляций кровотока в 1,2 раза (р < 0,05) на третьи сутки послеоперационного периода. На третьи сутки после оперативного вмешательства в группе пациентов с ИМТ зафиксировано уменьшение показателей максимальной амплитуды эндотелиального компонента в 1,3 раза (р < 0,001), нейрогенного компонента – в 1,5 раза (р < 0,01), миогенного – 1,7 раза (р < 0,001), сосудистого компонента – 1,3 раза (р < 0,01) и увеличение максимальной амплитуды дыхательной волны – 1,6 раза (р < 0,01). На голени у пациентов с ожирением на третьи сутки послеоперационного периода определяется увеличение показателя микроциркуляции на 14,4 % (р < 0,01), коэффициента вариации – 28,5% (р < 0,01), ИЭМ – 13,6% (р < 0,01) и амплитуды быстрых осцилляций кровотока – в 1,4 раза (р < 0,05), а также уменьшение амплитуды пульсовых осцилляций кровотока в 1,3 раза (р < 0,01). С помощью «вейвлет» анализа нами обнаружено, что на третьи сутки после оперативного вмешательства регистрируется повышение нейрогенного тонуса в 1,5 раза (р < 0,001) и понижение показателя шунтирования в 1,4 раза (р < 0,05). Установлено, что в группе больных с ожирением на третьи сутки после ЛХЭ наблюдается уменьшение показателей максимальной амплитуды эндотелиального компонента в 1,8 раза (р < 0,001), нейрогенного компонента – 1,7 раза (р < 0,001), миогенного – 1,6 раза (р < 0,05), сосудистого компонента – 1,5 раза (р < 0,05), увеличение показателей максимальной амплитуды дыхательной волны – 1,7 раза (р < 0,01). При изучении МНО и показателей максимальных амплитуд колебаний крово- тока (нейрогенного, миогенного, дыхательного компонентов) в раннем послеоперационном периоде установлено, что наибольшие изменения отмечались в группе пациентов с ожирением. В результате нами предложен коэффициент раннего прогнозирования тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде, представляющий собой отношение изменений МНО и максимальных амплитуд колебаний кровотока (нейрогенного, миогенного и дыхательного компонентов). В результате исследования установлено, что у пациентов с ожирением прогностический коэффициент Т < 0,18. Таким образом, для коррекции нарушений в системе гемостаза и микроциркуляции, возникающих в послеоперационном периоде после лапароскопической холецистэктомии, целесообразно проведение антикоагулянтной терапии.

Заключение

Для прогнозирования развития гемодинамических осложнений в раннем послеоперационном периоде при лапароскопической холецистэктомии предлагается расчет прогностического показателя Т по формуле: Т = (МНО p /МНО d )*((АmaxN*АmaxM/АmaxD) p /(Аm axN*АmaxM/ АmaxD)_d), где МНО – Международное нормализованное отношение, АmaxN – максимальная амплитуда нейрогенного компонента, АmaxM – максимальная амплитуда мио-генного компонента, АmaxD – максимальная амплитуда дыхательного компонента, p – указывает на значения после операции, d – на показатели до оперативного вмешательства (является для пациента нормальным значением). При Т < 0,40 прогнозируют риск развития тромбоэмболических осложнений [6].