Состояние онкологической помощи в России: рак тонкой кишки (С17). Заболеваемость, смертность, достоверность учета, погодичная летальность (популяционное исследование на уровне федерального округа). Часть I

Рак тонкой кишки (РТК) в соответствии с Международной классификацией болезни (МКБ-10) относится к рубрике С17 [1]. В феврале 2019 г. нами был создан Популяционный раковый регистр Северо-Западного федерального округа Российской Федерации (СЗФО РФ), объединивший базы данных (БД) всех ее 11 административных территорий. Это позволило начать комплекс исследований по изучению закономерностей распространенности и эффективности проводимых противораковых мероприятий по редко встречающимся ЗНО, таким как ЗНО сердца, глаза, тимуса и других [2, 3]. В настоящем исследовании мы из БД отобрали материалы для изучения распространенности РТК, в следующей работе планируем обобщить материалы по выживаемости данной категории больных на уровне федерального округа.

Расчет аналитических показателей деятельности онкологической службы должен осуществляться только на основе БД раковых регистров в соответствии с рекомендациями МАИР, а не нанизыванием табличных материалов (даже в электронном виде), как это делается в настоящее время [4–9]. Учитывая, что в России на всех административных территориях созданы раковые регистры, большинство наших коллег и особенно чиновников полагают, что формирование государственной отчетности (2 часть ф. № 7) осуществляется на основе БД этих регистров, что технически невозможно (представить итоги деятельности службы к 20 января). Все зарубежные раковые регистры обобщают итоги года не ранее чем через 1,5–2 года.

Заболеваемость

В 2019 г. в России было зарегистрировано 1 643 случая РТК, в т. ч. среди мужского населения 750 случаев, среди женского – 893. На 100 тыс. населения приходится 1,12 первичных случая РТК, на мужское – 1,1, на женское – 1,14. О том, кто чаще заболевает – мужчины или женщины, можно судить только по величинам стандартизованных коэффициентов, устраняющих различие возрастного состава сравниваемых групп населения. В России эти показатели равны 0,75 0/0000 для мужчин и 0,54 0/0000 для женщин. В СЗФО РФ уровень стандартизованных показателей заболеваемости равен соответственно для мужчин 0,91 и 0,57 0/0000 для женщин [10].

В соответствии с последними (2021) опубликованными материалами МАИР «Рак на пяти континентах», том XI [11–13], максимальные уровни стандартизованных показателей для мужского населения зафиксированы в Норвегии – 2,0 0/0000, США – 1,7 0/0000, Бельгии, Швейцарии и Канаде – 1,6 0/0000, минимальные – в Индии, Алжире и Зимбабве – 0,3 0/0000. Для женского населения максимальные показатели отмечены в Бельгии – 3,0 0/0000 и Болгарии – 2,0 0/0000, минимальные – в Индии, Турции и Зимбабве – 0,3 0/0000.

На рис. 1, 2 представлено ранговое распределение стандартизованных показателей заболевае-

Рис. 1 Злокачественные новообразования в некоторых странах мира. Рак тонкой кишки (С17). Мужчины. 2008–12 гг. [5, 15] Fig. 1. Malignant tumors in different countries. Small intestine cancer (C17). Male population. 2008–12. [5, 15]

Рис. 2. Злокачественные новообразования в некоторых странах мира. Рак тонкой кишки (С17). Женщины. 2008–12 гг. [5, 15] Fig. 2. Malignant tumors in different countries. Small intestine cancer (C17). Female population. 2008–12. [5, 15]

мости населения некоторых стран РТК, в т. ч. 4 административные территории России, впервые включенные в это издание МАИР. Подготовка материала осуществлялась с нашим участием. Данные по России и Санкт-Петербургу взяты из справочника, подготовленного сотрудниками МНИОН им. П.А. Герцена и НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова [5, 10, 14]. Уровни заболеваемости по России и отдельным российским административным территориям занимают нижнюю треть графика. Отмеченный в Карелии минимальный уровень – 0,2 0/0000, к 2019 г. возрос до 0,49 0/0000.

Уровни стандартизованных показателей заболеваемости РТК среди мужского и женского населения не имеют существенных различий, но все-таки чаще РТК выявляется среди мужского населения. Учитывая редкость выявляемости РТК, единичные учтенные случаи могут оказать сильное влияние на величину показателя.

Имеется возможность сравнить уровни повозрастных показателей заболеваемости мужчин и женщин в США, России и Белоруссии (рис. 3, 4). Очевидно наличие более высоких показателей заболеваемости РТК мужчин и женщин в США, особенно в старших возрастных группах [11, 15].

В табл. 1 представлена динамика абсолютных чисел, грубых и стандартизованных показателей заболеваемости населения России и СЗФО РФ РТК [5, 10, 16–18]. На рис. 5 представлена динамика стандартизованных показателей заболеваемости

Рис. 3. Уровни повозрастных показателей заболеваемости мужского населения в России, США и Белоруссии раком тонкой кишки [11, 15] Fig. 3. Age-specific small intestine cancer incidence rates among the male population in Russia, USA and Belarus [11, 15]

Рис. 4. Уровни повозрастных показателей заболеваемости женского населения в России, США и Белоруссии раком тонкой кишки [11, 15]

• Fig. 4.    Levels of age-related morbidity rates of the female population in Russia, USA and Belarus with small intestine cancer [11, 15]

Рис. 5. Заболеваемость населения России и СЗФО РФ раком тонкой кишки (С17) [5, 10, 16–18]

• Fig. 5.    Small intestine cancer incidence (C17) of the population of Russia and the Northwestern Federal District of the Russian Federation [5, 10, 16–18]

населения России и СЗФО РФ РТК [5, 10, 16–18]. Везде наблюдается рост заболеваемости.

В 2020 г., в связи с пандемией коронавируса, был ограничен доступ больных ЗНО в ЛПУ России, что привело к снижению заболеваемости (выявляемости) на 13 % (недоучтено около 85 000 больных). Практически по всем локализациям ЗНО зарегистрирован отрицательный прирост первичных случаев новообразований (от -3 до -28 %), кроме РТК (С17) (+4,46 %) и острого лимфолейкоза (С91.0) +4,24 %. Наибольшие потери отмечены по локализациям с низким уровнем летальности [10, 14].

Достоверность учета

Достоверность учета определяется индексом достоверности учета (ИДУ) – отношением числа умерших к числу первично учтенных больных. По этому критерию МАИР определяет качество статистического материала, представленного в монографиях «Рак на пяти континентах». Величина ИДУ не может быть больше числа первично

Таблица 1/Table 1

Динамика заболеваемости. Рак тонкой кишки (С17). Россия, СЗФО РФ [10, 16–19]

Changes in the incidence rates for small intestine cancer (C17). Russia, Northwestern Federal district of the Russian Federation

Россия/Russia
Год/ Year	Абсолютное число/ Abs. no	Оба пола/M+F «Грубый» показатель/ «Crude» rate	Стандартизованный показатель/ ASR (W)	Мужчины/Males Стандарти- Абсолютное «Грубый» зованный число/     показатель/ показатель/ Abs. no    «Crude» rate ASR (W)			Женщины/Females Стандарти- Абсолютное «Грубый» зованный число/     показатель/ показатель/ Abs. no    «Crude» rate ASR (W)
2015	1293	0,88	0,52	596	0,88	0,63	697	0,89	0,46
2016	1527	1,04	0,61	687	1,01	0,71	840	1,07	0,54
2017	1567	1,07	0,61	729	1,07	0,74	838	1,06	0,52
2018	1679	1,14	0,64	758	1,11	0,75	921	1,17	0,58
2019	1643	1,12	0,63	750	1,10	0,75	893	1,14	0,54
СЗФО РФ
Год/ Year	Абсолютное число/ Abs. no	Оба пола/M+F «Грубый» показатель/ «Crude» rate	Стандартизованный показатель/ ASR (W)	Мужчины/Males Стандарти- Абсолютное «Грубый» зованный число/     показатель/ показатель/ Abs. no    «Crude» rate ASR (W)			Женщины/Females Стандарти- Абсолютное «Грубый» зованный число/     показатель/ показатель/ Abs. no    «Crude» rate ASR (W)
2015	150	1,08	0,60	76	1,19	0,84	74	0,99	0,45
2016	168	1,21	0,66	64	1,00	0,67	104	1,39	0,64
2017	155	1,11	0,61	70	1,09	0,75	70	1,13	0,53
2018	178	1,27	0,69	83	1,29	0,87	83	1,26	0,58
2019	187	1,34	0,71	85	1,32	0,91	102	1,35	0,57

Таблица 2/Table 2

Величина индекса достоверности учета в России и СЗФО РФ [10, 16–19]

Value of reliability index in Russia and NWFd of Russian Federation

Для локализаций с высоким уровнем летальности величина ИДУ не должна превышать 0,7. Из табл. 2 следует, что РТК относится именно к этой группе – группе локализаций с высоким уровнем летальности. В 2015 г. и в среднем по России, и в СЗФО РФ величина ИДУ значительно превышала 0,7. Вместе с тем следует обратить внимание на то, что после 2011 г., когда РТК был включен отдель- ной строкой в государственный отчет Ф. № 7, качество учета больных с данной патологией заметно улучшилось, особенно среди женского населения (табл. 2). Вместе с тем для улучшения качества учета существуют еще большие резервы. В 2019 г. на 22 административных территориях ИДУ РТК превышал 1,0, а на трех – 2 и более (Сахалинская область – 4,1, Новгородская – 2,55, Амурская – 2,0). Кроме того, еще на 22 территориях его величина составляла 0,7 и более [10]. Из представленных материалов следует, что РТК относится к локализациям с высоким уровнем летальности, причем он фактически распространяется на все федеральные округа, а в СЗФО РФ смертность не только приблизилась к уровню заболеваемости, но и превышала ее величину. Методология оценки величины индекса достоверности учета для локализаций с различным уровнем летальности изложена нами ранее в серии публикаций [16–25].

Погодичная летальность

Погодичная летальность – летальность больных на каждом году наблюдения в группе пациентов, отобранных для исследования [22–24]. Для изучения порядка гибели больных и изучения динамики летальности больных на каждом году наблюдения отобрано 4 когорты больных РТК из БД ПРР СЗФО

РФ, в каждой из которых обобщены данные за пятилетний период. Общее число наблюдений составило 1 523 пациента. Первая когорта – больные РТК, учтенные с диагнозом ЗНО за период с 1995 по 1999 г. (235 человек) для прослеживания на протяжении 10-летнего срока. Вторая когорта (320 человек), – учтенные за период 2000–04 гг., для прослеживания на протяжении 10 лет (рис. 6, 7). Третья когорта – больные, учтенные за период с 2005–09 гг. (415 человек), для прослеживания на протяжении 7-летнего срока (рис. 8). Четвертая

Рис. 6. Погодичная летальность больных РТК (С17) в СЗФО РФ 1995–99 гг.

БД ПРР СЗФО РФ

Fig. 6. Annual mortality of patients with small intestine cancer (C17) in the Northwestern Federal District of the

Russian Federation, 1995–99

Рис. 7. Погодичная летальность больных РТК (С17) в СЗФО РФ 2000–04 гг. БД ПРР СЗФО РФ

Fig. 7. Annual mortality of patients with small intestine cancer (C17) in the NWFD 2000–04. DB PCR of the Northwestern Federal District of the Russian Federation

Рис. 8. Погодичная летальность больных РТК (С17) в СЗФО РФ 2005–09 гг.

БД ПРР СЗФО РФ

Fig. 8. Annual mortality of patients with small intestine cancer (C17) in the NWFD 2005–09. DB PCR of the Northwestern Federal District of the Russian Federation

Рис. 9. Погодичная летальность больных РТК (С17) в СЗФО РФ 2010–14 гг.

БД ПРР СЗФО РФ.

Fig. 9. Annual mortality of patients with small intestine cancer (C17) in the NWFD 2010–14. DB PCR of the Northwestern Federal District of the Russian Federation

когорта – больные, учтенные за период 2010–14 гг., (553 человека) – прослеживание судеб этих больных осуществлялось на протяжении 5 лет (рис. 9). Прежде всего, обращает на себя внимание то, что с каждой последующей пятилеткой учтенных больных со ЗНО тонкой кишки становится больше – от 235 до

553 больных. Летальность больных (оба пола) на первом году наблюдения за 4 периода наблюдений снизилась с 57,9 до 49,9 %, или на 13,8 %, на пятом возросла с 6,9 до 10,2 %, или на 47,8 %, но за три периода наблюдения снизилась с 6,9 до 5,7 %. Такая неустойчивость уровня летальности может быть

Таблица 3/Table 3

Динамика смертности. Рак тонкой кишки (С17). Россия, СЗФО РФ [10, 16–19]

Mortality dynamics. Small intestine cancer (C17). Russia, NWFd [10, 16–19]

Россия/Russia Год/ Year Абсолютное число/ Abs. no Оба пола/M+F «Грубый» показатель/ «Crude» rate Стандартизованный показатель/ ASR (W) Мужчины/Males Женщины/Females Абсолютное число/ Abs. no «Грубый» показатель/ «Crude» rate Стандартизованный показатель/ ASR (W) Абсолютное число/ Abs. no «Грубый» показатель/ «Crude» rate Стандартизованный показатель/ ASR (W) 2015 1232 0,84 0,45 534 0,79 0,55 698 0,89 0,39 2016 1220 0,83 0,45 573 0,84 0,58 647 0,82 0,36 2017 1161 0,79 0,42 551 0,81 0,56 610 0,77 0,33 2018 1201 0,82 0,42 528 0,78 0,51 673 0,85 0,36 2019 1211 0,83 0,41 562 0,83 0,54 649 0,83 0,33 СЗФО РФ/NWFD Оба пола/M+F Мужчины/Males Женщины/Females Год / Абсолют- «Грубый» Стандарти- Абсолют- «Грубый» Стандарти- Абсолют- «Грубый» Стандарти- Year ное число/ Abs. no показатель/ зованный ное число/ Abs. no показатель/ зованный ное число/ Abs. no показатель/ зованный «Crude» показатель/ «Crude» показатель/ «Crude» показатель/ rate ASR (W) rate ASR (W) rate ASR (W) 2015 130 0,94 0,46 49 0,77 0,50 81 1,09 0,44 2016 141 1,02 0,51 58 0,91 0,61 83 1,11 0,45 2017 127 0,91 0,47 63 0,98 0,69 64 0,85 0,33 2018 126 0,90 0,43 53 0,82 0,54 73 0,97 0,39 2019 135 0,97 0,47 57 0,88 0,58 78 1,04 0,37 связана с различным возрастным составом отобранной когорты и состоянием их здоровья.

Важно обратить внимание на порядок гибели больных РТК на каждом году наблюдения. При общей закономерности уменьшения летальности населения со второго года наблюдения выявлено неадекватное возрастание летальности больных к шестому и седьмому году наблюдения и в другие периоды, что требует особого внимания и проведения углубленных, фундаментальных исследований. Из числа учтенных больных РТК осталось в живых в первой когорте – 17 %, во второй – 22,2 % (за 10 лет), в третьей к пятому году – 26,9 %, в четвертой к пятому году – 30,2 %. В целом динамика повозрастных показателей летальности больных РТК благоприятная, но процесс происходит очень медленно.

Смертность

Максимальные уровни стандартизованных показателей смертности населения от ТРК среди мужского населения выявлены в Смоленской, Мурманской областях (1,13 0/0000) и Ленинградской области – 1,06 0/0000. Среди женского населения наивысший показатель установлен в Томской области – 0,93 0/0000, Мордовии – 0,81 0/0000, а также в Костромской – 0,78 0/0000 и Ивановской – 0,75 0/0000 областях.

В табл. 3 представлены динамические ряды абсолютных чисел, грубых показателей смертности населения России и СЗФО РФ РТК. В России ежегодно погибает более 1 200 больных с диагнозом РТК (1 211 в 2019 г.), в т. ч. 562 больных среди мужского населения и 649 – среди женского. В СЗФО РФ регистрируется ежегодно 135 умерших от этой причины, в т. ч. 57 мужчин и 78 женщин (2019). Уровни стандартизованных показателей смертности населения России от РТК составили среди мужского населения 0,54, среди женского – 0,33 0/0000, в СЗФО РФ эти показатели были равны соответственно 0,58 и 0,37 0/0000.

С 2000 по 2009 г. стандартизованный показатель смертности населения России снизился с 0,65 до 0,33 на 100 000 населения [10, 16–19], снизился он и на многих административных территориях России. Важно отметить, что в 2019 г. на 7 территориях не зарегистрировано ни одного случая смерти от РТК, а на 13 среди женского населения зафиксировано только по одному случаю, что еще раз подтверждает необходимость формировать раковые регистры нового типа на уровне федеральных округов, придав им особый статус для углубленного изучения закономерностей распространенности редко встречающихся ЗНО и определения эффективности проводимых противораковых мероприятий.

Таким образом, проведение исследований позволило впервые в России изучить особенности распространенности РТК и характер динамики таких объективных показателей, как достоверность учета, летальность больных на каждом году наблюдения. Заметное снижение величины