Состояние показателей периферической крови в послеродовом периоде у ВИЧ-инфицированных женщин, проживающих в сельской местности

Официальная статистика гласит, что в 2010 г. в Самарской области ежедневно рождалось в среднем два ребенка от ВИЧ-инфицированных матерей. В Кинельском районе отмечено наибольшее, по сравнению с другими районами, число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. При этом по имеющимся данным и беременность, и ВИЧ-инфекция оказывают существенное влияние на гематологические показатели женщины и, следовательно, влияют на вероятность развития различных патологических состояний, связанных с функциями крови, а также на компенсаторные функции организма. В тоже время гематологические показатели женщины, в том числе ВИЧ-инфицированной, во многом определяются местными экзогенными факторами (экологическая обстановка, питание, физическая нагрузка, тип занятости, уровень медобслуживания и проч.). Однако до сих пор не имеется исследований, описывающих влияние ВИЧ-инфекции на динамику показателей крови и компенсаторные особенности у жительниц сельской местности в послеродовом периоде. Это и предопределило цель исследования .

Материалы и методы исследования . В исследовании участвовали 56 беременных с третьей стадией ВИЧ-инфекции, родоразрешенных в роддоме Кинельской центральной районной больницы в период с 2007 по 2011 гг. В качестве контрольных использовались показатели 106 беременных без специфической инфекционной патологии, простого герпеса и цитомегаловируса,

Руденко Юлия Анатольевна, заведующая акушерско-гинекологическим отделением

родоразрешенных там же и в тот же период. У всех обследуемых была одноплодная беременность, завершившаяся рождением живых детей. Группы сопоставимы по возрасту и социальному положению. Пациентки были разделены на подгруппы по способу родоразрешения. Роды путем кесарева сечения регистрировались в контрольной группе в 20,8% (22 пациентки) и в основной группе в 35,7% (20 пациенток) (р<0,05). Различие объясняется тем, что ВИЧ-инфекция является показанием для кесарева сечения безотносительно к характеру течения беременности и способности беременной к естественным родам. Также в основной группе выделялись подгруппы женщин с сопутствующими инфекциями – гепатитом С, цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса.

У всех обследуемых женщин проведен общий анализ крови двукратно – перед родоразреше-нием (за 1-7 дней до родов) и в послеродовом периоде (на 2-3 сутки после родоразрешения). Затем была определена динамика каждого показателя по следующей формуле:

П др – П пр

ΔП = Ппр где: ΔП – изменение показателя после родов, Пдр – показатель до родов, Ппр – показатель после родов.

Данный метод позволяет сгладить индивидуальные особенности показателей крови и, следовательно, выявить гемодинамику, обусловленную ВИЧ-инфекцией и сопутствующими инфекциями. Статистическая обработка полученных данных проводилась на компьютере с использованием прикладных программ Statistica 6.0 и Excel 2000. Проверялось соответствие изучаемых данных нормальному распределению по критерию Колмогорова-Смирнова. При сравнении групп проверялось равенство дисперсий согласно критерию

Левена. В случае положительного решения этих задач для определения значимости статистических различий применялся t-критерий Стьюдента. При отрицательном решении использовался критерий Манна-Уитни. Для сравнения бинарных данных использовался метод χ2 с применением двустороннего точного критерия Фишера. Корреляция ранговых показателей оценивалась по Спирмену. Использовался общепринятый уровень значимости в медицинских исследованиях р<0,05.

Результаты и их обсуждение . Анализ результатов общего анализа крови показал, что после родов практически все показатели достоверно изменились. Общая закономерность заключалась в снижении показателей «красной» крови и тромбоцитов на фоне роста количества лейкоцитов. Наиболее выраженные изменения в количестве эритроцитов и тромбоцитов были в группе контроля, а среди женщин основной группы эти изменения проявлялись в меньшей степени. Иная картина наблюдалась в динамике роста количества лейкоцитов после родов. Здесь наоборот увеличение их количества было более выраженным во второй группе. При этом оказалось, что изменения указанных показателей среди ВИЧ-инфицированных без сопутствующих инфекций были наименее выражены и недостоверны.

Аналогичная картина наблюдалась и в динамике изменений лейкоцитарной формулы. Отмечен рост сегментоядерных нейтрофилов на фоне достоверного снижения остальных фракций лейкоцитов. Скорость оседания эритроцитов после родов практически не изменялась и была в пределах от 19 до 26 мм/ч. Данные изменения были недостоверны во всех группах. Данные сравнительного анализа представлены в таблицах 2 и 3. Положительное число в ячейке означает снижение показателя после родов по сравнению с дородовым, и, наоборот, отрицательное число – это рост показателя после родов. Таким образом можно выявить достоверные изменения в основной группе по сравнению с контролем. Регистрация таких отличий позволяет говорить об изменении компенсаторных возможностей пациентки.

Уровень тромбоцитов после родов по сравнению с предродовым практически не изменился (снижение количества было в пределах 2-4%). При естественных родах определена идентичность реакции лейкоцитов на кровопотерю. Их рост составил от 10,4% в контрольной группе до 17,5% в основной группе. Изменения в лейкоцитарной формуле после естественных родов в основной и контрольных группах были одинаковы. Общая закономерность проявлялась в росте количества нейтрофилов (как палочкоядерных, так и сегментоядерных). В тоже время отмечалось незначительное (±1-4%) снижение относительного количества лимфоцитов. Выявлена разнонаправленность изменения количества моноцитов в динамике при естественных родах. В группе контроля отмечено их снижение, в то время как среди групп ВИЧ-инфицированных данный показатель увеличивался после родов.

Если снижение количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита после естественных родов в контрольной группе составило в среднем 8,9%, то снижение данных показателей в основной группе не превышало 4-5% (р<0,05). При этом объемы кровопотери в родах были сопоставимы с контрольными значениями – во основной группе он был 264,11 мл при естественных родах и 738,88 мл при оперативном родоразрешении, а в контроле данные показатели составили 269,64 мл и 768,18 мл соответственно (р>0,05).

При оперативном родоразрешении выявлены практически одинаковые изменения показателей общего анализа крови, как в контрольной группе, так и среди ВИЧ-инфици-рованных. На фоне снижения уровня гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрита на 5-10% имело место увеличение количества лейкоцитов на 10-15% со сдвигом формулы влево. Послеродовая анемия в изучаемых группах наблюдалась с разной частотой (табл. 1).

Таблица 1. Частота анемии (Нb<110г/л) у обследуемых после родов (% от численности группы)

Группы	N	Анемия до родов		Анемия после родов
		абс.	%	абс.	%
контрольная	106	15	14,15	35	33,0
основная, в т.ч.	56	13	23,2*	28	50,0*
без иных инфекций	9	1	11.1	2	22.2
с ВГС	23	8	34,1*	13	56,5*
с ЦМВ и/или ВПГ	19	3	15,8	10	52,6*

Примечание: * достоверное отличие от контроля

В основной группе по сравнению с группой контроля анемия после родов регистрировалась в 1,5 раза чаще, чем до родов. Изучение частоты развития послеродовой анемии в группах показало, что среди ВИЧ-инфицированных пациенток, у которых не было сопутствующих инфекционных заболеваний, данное осложнение наблюдалось даже реже, чем в контроле (22,2% против 33,01%, р>0,05), а среди других групп встречалась достоверно чаще. После родов у 25

ВИЧ-инфицированных была выявлена анемия 1й степени (44,6%), у 2 (3,6%) анемия II степени и у одной (1,8%) – III степени (табл. 2). В контрольной группе анемию I степени регистрировали в 1,5 раза реже (30,19%, 32 пациентки), а анемия II степени отмечена в 2,8% случаев (3 женщины). В основной группе после родов анемия средней и тяжелой степени наблюдалась среди ВИЧ-инфицированных пациенток, страдающих гепатитом С.

Таблица 2. Распределение обследуемых по тяжести послеродовой анемии (% от численности группы)

Группы	N	Анемия
		легкая (НЬ=110-91 г/л)		средняя (Hb=90-81 г/л)		тяжелая (Hb<81 г/л)
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
контрольная	106	32	30,2	3	2,8	-	-
основная, в т.ч.	56	25	44,6*	2	3,6	1	1,8
без иных инфекций	9	2	22,2	-	-	-	-
с ВГС	23	10	43,5*	2	8,7*	1	4,3
с ЦМВ и/или ВПГ	19	10	52,6*	-	-	-	-

Примечание: * достоверное отличие от контроля

Были выявлены различия в динамике показателей крови ВИЧ-инфицированных в зависимости от срока начала химиопрофилактики вертикальной трансмиссии (ХПВТ). При проведении ХПВТ со II триместра показатели гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и гематокрита были достоверно выше, чем при ХПВТ, начатой в III триместре или при её отсутствии (таблица 3). При проведении ХПВТ во II триместре зидовудином изучаемые показатели были сопоставимы с данными группы контроля (р>0,05) и достоверно отличались от показателей у пациенток, которым ХПВТ не проводилась. У ВИЧ-инфицированных пациенток без сопутствующей инфекции при ХПВТ, начатой во II триместре, изучаемые показатели крови были более приближены к контрольной группе, чем у пациенток, которым ХПВТ не проводилась.

Таблица 3. Зависимость показателей крови пациенток основной группы от проведения ХПВТ

Группы		Гемоглобин (г/л)	Эритроциты (1*1012/л)	Лейкоциты (1*1012/л)	Гематокрит	Тромбоциты (1*1012/л)
основная группа (n=56)	ХПВТ не получали (n=27)	114,53*	3,45*	7,23	0,34*	226,20*
	ХПВТ начата в II триместре (n=13)	118,29*	3,51*	6,70	0,35*	233,48
	ХПВТ начата в III триместре (n=16)	114,51*	3,46*	6,82	0,34*	228,37
контрольная группа (n=106)		123,66	3,70	6,92	0,36	234,26

Примечание: * - достоверные отличий от контрольной группы

Аналогичная картина наблюдалась и среди ВИЧ-инфицированных с цитомегаловирусом и/или вирусом простого герпеса. При ХПВТ, начатой со II триместра, изучаемые показатели у данных пациенток были сопоставимы с контрольными. При отсутствии ХПВТ или её начале в III триместре показатели общего анализа крови были достоверно ниже, чем в группе контроля и у пациенток, которым ХПВТ была начата во II триместре. При оценке этих же параметров у ВИЧ-инфицированных с вирусом гепатита С установлены самые низкие значения изучаемых показателей. Это объясняется большим количеством анемий в этой категории.

Таким образом, можно утверждать, что назначение АРВ-препаратов с целью профилактики передачи ВИЧ-инфекции ребенку со II триместра у ВИЧ-инфицированных позволяет снизить частоту анемий перед родами, нормализует показатели общего анализа крови. Назначение химиопрофилактики в III триместре практически не влияет на изученные показатели крови ВИЧ-инфицированной беременной. Оценка изучаемых показателей после родов выявила их независимость от проводимой химиопрофилактики во время беременности.

Выводы: к концу гестации у ВИЧ-инфицированных гематокрит, гемоглобин, количество эритроцитов, тромбоцитов были достоверно ниже по сравнению с неинфицированными беременными. Наиболее плохие показатели отмечены у ВИЧ-инфицированных с вирусом гепатита С, простого герпеса или цитомегаловируса. Если ВИЧ-инфекция не сопровождается другими инфекционными процессами, то эти изменения наименее выражены. Достоверные отличия выявлены и в некоторых показателях лейкоцитарной формулы, а именно: относительное количество палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов было ниже, чем в контроле на 0,5-1%, при увеличении относительного содержания лимфоцитов на 2-3%.

Анемия перед родами у ВИЧ-инфицированных пациенток регистрируется 1,5 раза в чаще, чем у здоровых. В случае присоединения к ВИЧ гепатита С данное осложнение наблюдается в 2,4 раза чаще, чем в группе контроля и в 2,1 раза чаще, чем в группе ВИЧ-инфицированных пациенток без сопутствующих инфекционных заболеваний.

После родов у ВИЧ-инфицированных в 1,5 раза чаще регистрировалась анемия (р<0,05). У ВИЧ-инфицированных пациенток без сопутствующих инфекционных заболеваний данное осложнение наблюдалось реже, чем в группе контроля. Анемия средней и тяжелой степени наблюдалась только среди ВИЧ-инфицированных пациенток, страдающих гепатитом С.

Проведение ХПВТ со II триместра у ВИЧ-инфицированных позволяет снизить частоту анемий перед родами, нормализует показатели общего анализа крови.

Система гомеостаза у ВИЧ-инфицированных (III стадия) способна компенсировать кровопотерю, объем которой сопоставим со значениями группы контроля. Однако, если организм здоровой женщины быстро компенсирует кровопотерю, то у ВИЧ-инфицированных с гепатитом С компенсация замедленна даже при кровопотере в пределах физиологической.