Состояние системного и местного иммунитета при наружном генитальном эндометриозе в зависимости от наличия или отсутствия возбудителей генитальной инфекции

Введение. По данным исследований, эндометриозом во всем мире болеют примерно 176 млн женщин, то есть почти каждая десятая женщина в основном репродуктивного возраста [5]. G. Matarese еt al. рассматривают наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) как воспалительное заболевание, которое характеризуется имплантацией и разрастанием эндометриальной ткани вне полости матки, сопровождается повышенной продукцией провоспалительных цитокинов, простагландинов, компонентов комплемента, гидролитических ферментов, усилением процессов ангиогенеза, аномалиями эктопического эндометрия и нарушением функции клеточноопосредованного иммунитета [8]. Общими гистологическими характеристиками различных форм наружного генитального эндометриоза являются: присутствие эндометриальных стромальных и эпителиальных клеток, 58

персистирующие кровоизлияния в очаге и признаки воспаления [5]. До сегодняшнего времени механизмы этого многофакторного многокомпонентного заболевания окончательно не ясны, что затрудняет поиск эффективных методов лечения. В патогенезе эндометриоза участвуют различные компоненты иммунной системы, которые в разные периоды заболевания могут иметь определяющее значение или играть второстепенную роль. Развитие и рост эндометриоидных очагов происходит в перитонеальной полости. Существует гипотеза, что развитие эндометриоидных очагов связано с неадекватной реакцией перитонеальных макрофагов на клетки эуто-пического эндометрия, попадающего в перитонеальную полость в результате менструального рефлюкса, хотя, механизмы, определяющие нарушение функции перитонеальных макрофагов при эндометриозе, до конца не установлены [1]. Рост очагов эндометриоза возможен вследствие нарушения активности макрофагов, которые содержатся в перитонеальной жидкости [10]. Одним из возможных факторов в инициации эндометриоза, влияющих на функцию системного и местного иммунитета, может быть генитальная инфекция [7]. По данным А.Н. Маянского (1999), наличие условно-патогенных микроорганизмов может стать причиной как патологической иммуноактивации, так и патологической иммуносупрессии [3] Недостаточность клеточного иммунитета является важным этиологическим фактором развития эндометриоза. Высказано предположение, что недостаточность клеточного иммунитета при НГЭ обусловлена, в основном, недостаточностью противовирусного иммунитета и приводит к утрате контроля над персистирующими вирусами, их активации. При этом активируются, в первую очередь, макрофаги и NK-клетки, способные выделять факторы, стимулирующие имплантацию и пролиферацию жизнеспособных фрагментов эндометрия, поддерживая тем самым развитие эндометриоза, т. е. заболевание может оказаться вирус-поддерживаемым [2]. В литературе имеются данные об обнаружении в очагах эндометриоза шигелл, вирусов папилломы человека высокого и среднего онкогенного риска [6, 9]. Однако данные об участии инфекционного фактора в патогенезе развития эндометриоза очень немногочисленны.

Цель работы. Изучить показатели системного и местного иммунитета у женщин с НГЭ в зависимости от наличия или отсутствия возбудителей генитальной инфекции.

Материалы и методы исследования. При выполнении работы было обследовано 130 женщин с наружным генитальным эндометриозом в возрасте от 20 до 41 года, поступивших для проведения оперативного лечения в гинекологическое отделение клиники ЮУГМУ. Диагноз у всех женщин был установлен во время проведения лечебно-диагностической лапароскопии, а также подтвержден результатами гистологического исследования. Операция проводилась в фолликулярной фазе цикла. Показатели системного и местного иммунитета оценивались до проведения операции, с тем чтобы исключить возможное влияние операционного стресса. В работе использована классификация Американского общества по репродуктивной медицине, пересмотренная в 1996 году, которая основана на подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий, выраженная в баллах. По этой классификации выделяют следующие стадии наружного генитального эндометриоза: I стадия – минимальный эндометриоз (1–5 баллов); II стадия – легкий эндометриоз (6–15 баллов); III стадия – умеренный эндометриоз (16–40 баллов); IV стадия – тяжелый эндометриоз (более 40 баллов) [5].

Факторы системного и местного иммунитета оценивались в зависимости от наличия или отсутствия возбудителей генитальной инфекции (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma spp., Micoplasma genitalium, HSV1,2, CMV, HPV высокого и среднего онкогенного риска) в эн-доцервиксе, эндометрии, перитонеальной жидкости, очагах эндометриоза (эндометриоидные гетеротопии брюшины малого таза, очаги эндометриоза на яичниках). Наличие микроорганизмов определяли методом ПЦР в реальном времени с использованием систем «АмплиСенс» (Москва).

Для оценки показателей системного иммунитета проводили изучение популяционного состава и функциональной активности лейкоцитов периферической крови методом проточной цитометрии.

Для оценки показателей местного иммунитета был изучен состав и функциональная активность лейкоцитов в перитонеальной жидкости. Определяли общее количество лейкоцитов, абсолютное и относительное содержание жизнеспособных клеток в 1 л перитонеальной жидкости. Функциональную активность нейтрофилов и моноцитов периферической крови, а также нейтрофилов и макрофагов перитонеальной жидкости изучали по способности клеток к захвату частиц полистерольного латекса по методу Фрейдлин (1986). Исследование внутриклеточного ки-слородзависимого метаболизма нейтрофильных гранулоцитов осуществляли с использованием НСТ-теста в модификации А.Н. Маян-ского и М.Е. Виксмана (1979). Параллельно с помощью НСТ-теста определяли способность нейтрофилов и моноцитов крови и перитонеальной жидкости отвечать повышением метаболической активности на стимуляцию частицами латекса. Лизосомальную активность фагоцитов определяли по числу лизосом и интенсивности люминисценции лизосом в цитоплазме клеток, окрашенных акридиновым оранжевым. Изучение количества ЦИК проводилось по методу В.И. Гашковой и соавт.

• (1978) . Иммуноглобулины сыворотки крови определяли методом ИФА.

Статистический анализ данных осуществлялся при помощи программы IBM SPSS Statistics Version 22. Для оценки количественных показателей определяли непараметрические критерии Краскела–Уоллиса и Манна–Уитни.

Результаты исследования. Среди обследованных пациенток с НГЭ у 75 (57,7 %) пациенток диагноз был установлен амбулаторно в результате проведения гинекологического исследования, УЗ диагностики и подтвержден при лапароскопии. Среди них 63 (48,5 %) женщины с эндометриоидными кистами яичников и 12 (9,2 %) с инфильтративной формой эндометриоза. У остальных женщин диагноз наружного генитального эндометриоза был установлен во время проведения лечебнодиагностической лапароскопии. По поводу бесплодия обратились 29 (22,3 %) женщин.

С I стадией НГЭ обследовано 44 (33,3 %) пациентки, со II стадией – 16 (12,4 %), с III стадией – 53 (41,1 %), с IV стадией – 17 (13,2 %). Проявлениями заболевания у женщин с I стадией НГЭ было бесплодие у 13 (29,5 %), дисменорея у 17 (39,6 %), диспареу-ния у 6 (14,6 %), хроническая тазовая боль у 8 (18,8 %), не имели жалоб 12 (28 %) пациенток. При II стадии заболевания бесплодие присутствовало у 4 (25 %), дисменорея у 8 (50 %), диспареуния у 4 (25 %), хроническая тазовая боль у 3 (18,8 %), не имели жалоб 6 (37,5 %) пациенток. При III стадии бесплодие было у 6 (12 %), дисменорея у 25 (48,3 %), диспареу-ния у 13 (24,1 %), хроническая тазовая боль у 20 (37,9 %), не имели жалоб 16 (29,3 %) пациенток. С IV стадией имело место бесплодие у 6 (31,6%), дисменорея у 7 (42,1 %), диспареу-ния у 2 (10,5 %), хроническая тазовая боль у 4 (21,1 %), не имели жалоб 3 (15,7 %) пациентки.

Среди обследованных женщин 117 указывали на обнаружение генитальной инфекции в анамнезе: Сh.trachomatis, Ureaplasma spp. выявлялись у 67 (51,5 %) женщин, грибы рода Candida у 31 (23,8 %), вирусы группы герпеса (HSV1,2, CMV) и HPV были диагностированы у 25 (19,2 %). Лечение по поводу воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища, ассоциированных с генитальной инфекцией ранее проходили 82 (78,1 %) пациентки. При I стадии НГЭ генитальная инфекция была обнаружена в анамнезе у 39 (88,6 %); при II стадии – у 15 (93,8 %); при III стадии – у 47 (88,7 %); при IV стадии – у 16 (94,1 %) женщин.

При ПЦР диагностике возбудители генитальной инфекции при I стадии НГЭ были обнаружены у 17 (38,6 %) женщин: HPV – у 5 (11,3 %), CMV – у 4 (9 %), HSV1,2 – у 1 (2,2 %), Ureaplasma spp. у 13 (29,5 %); при II стадии – у 7 (43,7 %) женщин: HPV – у 1 (6,3 %), CMV – у 2 (12,5 %), Ureaplasma spp. – у 4 (25 %); при III стадии – в 22 (41,5 %) случаях: HPV – у 7 (13,2 %), CMV – у 6 (11,3 %), HSV1,2 – у 1 (1,8 %), Ureaplasma spp. – у 10 (18,9 %), Сh.trachomatis – у 1 (1,8 %); при IV стадии возбудители генитальной инфекции обнаружены у 13 (76,5 %) женщин: HPV – у 4 (23,5 %), CMV – у 1 (5,8 %), Ureaplasma spp. – у 8 (47 %), Сh.trachomatis и Micoplasma genita-lium по 1 наблюдению (5,8 %). Таким образом, несмотря на лечение генитальной инфекции в анамнезе у женщин с НГЭ, во всех исследуемых группах при ПЦР диагностике были обнаружены возбудители генитальной инфекции. Наибольший процент инфициро-ванности наблюдается при тяжелом НГЭ. Чаще выявлялись HPV (16, 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 56, 58 типов) – у 17 (13,1 %) и Ureaplasma spp. – у 35 (26,9 %). Сочетание HPV и Ureap-lasma spp. было у 7 (5,4 %) женщин.

Возбудители генитальной инфекции были обнаружены во всех изучаемых образцах, полученных при исследовании (эндоцервикс, эндометрий, перитонеальная жидкость и очаги эндометриоза). При I стадии HPV, Ureaplasma spp., CMV присутствовали в эндоцервиксе у 6 (13,6 %), в эндометрии – у 12 (27,3 %), в перитонеальной жидкости – у 3 (6,8 %), в очагах эндометриоза – у 5 (11,4 %); при II стадии эти же возбудители обнаружены в эндоцервиксе – у 3 (18,7 %), в эндометрии – у 4 (25 %), в очагах эндометриоза – у 1 (6,3 %) пациентки (Ureaplasma spp.), в перитонеальной жидкости инфекционные возбудители не выявлены; при III стадии HSV1,2, Ureaplasma spp., CMV определены в цервикальном канале у 7 (13,2 %), в эндометрии – у 12 (22,6 %), в перитонеальной жидкости у 1 (1,8 %), в очагах эндометриоза – у 9 (16,9 %) женщин; при IV стадии Ureaplasma spp., HPV были обнаружены в эндоцервиксе у 7 (41,2 %), в эндометрии – у 5 (29 %), в перитонеальной жидкости – у 1 (5,8 %), в очагах эндометриоза – у 2 (11,8 %) женщин.

Таким образом, возбудители генитальной инфекции присутствовали как в нижнем, так и в верхнем отделах репродуктивной системы у женщин с НГЭ, а также непосредственно в эндометриоидных гетеротопиях.

Следующим этапом исследования было изучение показателей системного и местного иммунитета в зависимости от наличия или отсутствия возбудителей генитальной инфекции.

При I стадии НГЭ и наличии возбудителей генитальной инфекции наблюдалось: снижение в периферической крови относительного количества Т-лимфоцитов (CD3+CD19-), Т-хелперов (CD3+CD4+), им-мунорегуляторного индекса (Тх/Тс), НСТ-спонтанной активности нейтрофилов, повышение относительного количества NK-лимфоцитов (CD3-CD16+CD56+), абсолютного количества Т-цитотоксических (СD3+CD8+) и IgG. При II стадии – повышение количества ЦИК. При III стадии заболевания наблюдалось повышение относительного количества Т-лимфоцитов (CD3+CD19-), Т-хелперов (CD3+CD4+), снижение относительного количества Т-NK лимфоцитов (CD3+CD16+CD56+). При IV стадии наблюдалось повышение им-мунорегуляторного индекса. Таким образом, при наличии возбудителей генитальной инфекции у пациенток с НГЭ в сыворотке крови с увеличением стадии заболевания наблюдалось достоверное повышение относительного содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов и им-мунорегуляторного индекса. С развитием заболевания выявлялось снижение относительного количества T-NK лимфоцитов.

Местный иммунитет также был изучен в зависимости от наличия или отсутствия возбудителей генитальной инфекции. При наличии возбудителей генитальной инфекции у пациенток с I стадией НГЭ наблюдалось снижение НСТ-спонтанной активности перитонеальных макрофагов, при II стадии – повышение фагоцитарного числа нейтрофилов и макрофагов, интенсивности фагоцитоза макрофагов, фагоцитарной активности макрофагов, НСТ-спонтанной активности и интенсивности макрофагов перитонеальной жидкости; при III стадии наблюдалось снижение количества лейкоцитов в перитонеальной жидкости, повышение количества жизнеспособных клеток, лизосомальной активности нейтрофилов и макрофагов, НСТ-индуцированной активности и интенсивности макрофагов; при IV стадии – повышение функциональной активности перитонеальных макрофагов в отличие от группы женщин без возбудителей генитальной инфекции.

Таким образом, у женщин с I стадией НГЭ при наличии возбудителей генитальной инфекции выявлено снижение функциональной активности перитонеальных макрофагов; при II cтадии – повышение фагоцитарной активности перитонеальных нейтрофилов и макрофагов, НСТ спонтанной активности макрофагов; при III стадии – на фоне общего снижения лейкоцитов перитонеальной жидкости наблюдалось увеличение количества жизнеспособных клеток, лизосомальной активности нейтрофилов и макрофагов, и индуцированной активности макрофагов перитонеальной жидкости. Значительное повышение количества жизнеспособных клеток в цервикальной слизи на фоне HPV наблюдали Л.Ф. Телешева и соавт. (2014) [4]. При IV стадии заболевания изменения местного иммунитета были аналогичны таковым при III стадии.

Выводы

• 1.    Из 130 обследованных женщин с НГЭ у 119 ранее были диагностированы и у 82 (78,1 %) из них были пролечены воспалительные заболевания нижнего отдела репродуктивной системы.

• 2.    При обследовании женщин с НГЭ возбудители генитальной инфекции были обнаружены как в нижнем, так и в верхнем отделах репродуктивной системы, а также непосредственно в эндометриоидных гетеротопиях у 17 (13,1 %) женщин.

• 3.    У женщин с НГЭ в эндоцервиксе, эндометрии, перитонеальной жидкости и очагах эндометриоза методом ПЦР наиболее часто обнаруживались Ureaplasma spp., HPV и их сочетание. При возрастании тяжести заболевания увеличивалась инфицированность пациенток возбудителями генитальных инфекций.

• 4.    При увеличении тяжести заболевания у женщин с НГЭ и наличием возбудителей генитальной инфекции показатели системного иммунитета характеризовались: повышением относительного количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов, снижением количества T NK-лимфоцитов в отличие от женщин без наличия генитальной инфекции.

• 5.    В перитонеальной жидкости у пациенток с НГЭ при возрастании тяжести заболевания и наличии возбудителей генитальной инфекции наблюдалось снижение количества лейкоцитов, повышение числа жизнеспособных клеток, лизосомальной активности ней-

• трофилов и макрофагов, НСТ-индуцирован-ной активности макрофагов в отличие от женщин с НГЭ без генитальной инфекции.