Состояние температурно-болевой чувствительности у больных витамин D резистентным рахитом с многоплоскостными деформациями костей нижних конечностей

Витамин D резистентный (гипофосфатемический) рахит (фосфат-диабет) занимает лидирующее положение в структуре заболеваний с обменными нарушениями скелета из группы так называемых рахитоподобных заболеваний, его частота составляет 1:20 000 детского населения [10, 13].

Преобладающими клиническими проявлениями витамин D резистентного рахита являются боли в костях, деформации, а также патологические переломы, мышечная слабость, анемия, отставание в росте, характерная «утиная» походка [1, 9, 11, 15].

Изменение содержания в организме ионов кальция, фосфатов, витаминов, микроэлементов, гормонов и нарушение метаболизма в конечном итоге приводят к развитию деформаций костей.

По данным С.С. Вернаковой, Я.И. Гладкой, из пострахитических деформаций наибольший процент составляют деформации нижних конечностей (до 63 %) и позвоночника (65 %) [2]. Деформации нижних конечностей чаще носят многоплоскостной характер [4, 5, 6]. Изменения в костях позвоночника реализуются в отсутствии физиологических изгибов и появлении патологических

Ш Щурова Е.Н., Попков А.В., Коркин А.Я. Состояние температурно-болевой чувствительности у больных витамин D резистентным рахитом с многоплоскостными деформациями костей нижних конечностей // Гений ортопедии. 2016. № 1. С. 80-84.

искривлений по типу кифозов, лордозов и сколиозов, а во взрослом возрасте – в виде нарушения осанки [3].

У больных витамин D резистентным рахитом при относительно невысоких нагрузках формируются дугообразные деформации нижних конечностей, которые необходимо исправлять, поскольку они способствуют развитию дегенеративных поражений суставов, особенно тазобедренных и коленных.

Деформации нижних конечностей вызывают утомляемость и боль, нарушения биомеханических показателей функционирования, отклонения от нормы в статике и при движении [8]. В таких условиях увеличивается атипичная нагрузка на позвоночник. Кроме того, в литературе периодически появляются сообщения о стенозе позвоночного канала, оссификации зад-

МАТЕРИАЛ

Работа основана на результатах обследования 15 больных в возрасте от 6 до 36 лет (в среднем 18,6±2,7 года) с многоплоскостными деформациями костей нижних конечностей вследствие витамин D резистивного рахита. 8 больных имели укорочение одной из конечностей на 1-10 см (в среднем 4,8±1,2 см).

Исследования на людях были одобрены комитетом по этике ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России и проводились в соответствии с этическими стандартами, изложенными в Хельсинской декларации. Родители детей или лица, их замещающие, подписали информированное добровольное согласие на проведение диагностических исследований, медицинского вмешательства.

Температурно-болевую чувствительность исследовали с помощью электрического эстезиометра (термистор, фирмы «EPCOS Inc.», Германия) с одновременной регистрацией температуры кожи («Termostar», фирмы «Nihon Kohden», Япония). Методической основой изучения температурно-болевой чувствительности являлась оценка температурного восприятия в ответ на локальное нагревание участка кожи определенного дерматома. Температурные ощущения распределялись ней продольной связки и других параспинальных связок, неврологических нарушениях у взрослых больных данной категории [12, 14,16].

Анализ состояния чувствительности до операции и на различных этапах коррекции деформации может позволить оценить вовлеченность невральных структур в патологический процесс у больных витамин D резистентным рахитом с деформацией костей нижних конечностей, оптимизировать процесс лечения и прогнозировать вероятность развития возможных рисков неврологических нарушений.

Цель работы – исследовать состояние температурно-болевой чувствительности у больных витамин D резистентным рахитом с многоплоскостными деформациями костей нижних конечностей.

И МЕТОДЫ по двум градациям: «тепло» и «боль от горячего». Площадь контакта термоэлемента составляла 1 см2, диапазон изменения температуры колебался от 100 до 500, скорость увеличения температуры была 20/мин. Исследование температурно-болевой чувствительности проводилось по общепринятой схеме дерматомов. Все измерения проводили симметрично справа и слева в области дерматомов L1–S2.

Исследования проводили до операции, через 14 дней (I этап обследования), через 30 дней (II этап обследования), через 55-88 дней (III этап обследования) после операции и в отдаленные сроки (> 1 года).

Всем больным было выполнено хирургическое лечение, включающее комбинирование чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова (моно-, би-, поли-локального) и интрамедуллярного остеосинтеза спицами с гидроксиапатитным покрытием.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета анализа данных Microsoft EXСEL-2007. Для оценки достоверности различия средних использованы t-критерий Стьюдента и, дополнительно, непараметрический критерий Манна-Уитни. Принятый уровень значимости p – 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Анализ результатов исследования температурно-болевой чувствительности у больных витамин D резистентным рахитом с деформацией костей нижних конечностей показал, что до оперативного лечения (табл. 1) в большинстве исследуемых дерматомов (с L2 по S2) пороги боли достоверно не отличались от значений нормы. В дерматоме

L5 они имели тенденцию к увеличению, в дерматоме L1 порог боли был достоверно снижен (на 3 градуса). Тепловая чувствительность в дерматомах L1, L2, L3 была в пределах нормы. В области дерматомов с L4 по S2 пороги тепла были повышены (на 2-4 градуса), и в некоторых случаях тепловая чувствительность отсутствовала.

Таблица 1

Показатели температурно-болевой чувствительности (градусы) у больных витамин D резистентным рахитом с деформацией костей нижних конечностей на дооперационном этапе (M±m)

Дерматомы	Показатели температурно-болевой чувствительности
	Здоровые дети (подростки) (n=10)			Больные с деформациями костей нижних конечностей (15 больных, 30 конечностей)
	tº кожи	Порог тепла	Порог боли	tº кожи	Порог тепла	Порог боли
L 1	32,1±0,1	34,2±0,4	41,8±0,4	32,2±0,4	33,7±1,1	39,0±0,9*
L2	31,8±1,1	34,5±0,1	42,4±0,9	30,8±0,4	35,3±1,1 (n=2)	40,5±1,0
L3	31,5±0,9	34,0±1,4	41,8±1,1	30,7±0,3	35,8±0,8	41,3±0,6
L4	31,7±0,9	33,8±1,2	42,0±0,9	30,9±0,3	38,2±0,5* (n=2)	43,2±0,7
L5	31,7±0,8	34,0±0,5	42,3±1,3	30,8±0,4	39,0±0,7* (n=3)	44,6±0,7
S1	30,3±1,1	33,1±0,3	42,6±1,5	30,2±0,5	38,3±0,7* (n=2)	43,0±0,5
S2	31,1± 0,4	34,3±0,4	42,2±0,4	31,0±0,3	38,0±0,7* (n=1)	43,3±0,8

Примечание: в скобках указано количество дерматомов, в которых отсутствует тепловая чувствительность; * – достоверность отличия от уровня нормы, р<0,05. Согласно критериям Колмогорова и Шапиро-Уилка гипотеза о нормальности распределения не отклонялась. Для оценки достоверности различия средних использован t-критерий Стьюдента.

Через 14 дней после операции – I этап обследования (в процессе коррекции деформации) – в целом (табл. 2) после статистического анализа данных ситуация не изменилась. Только область сниженных порогов (гиперестезия) увеличилась до 2 дерматомов (L1, L2). На II и III этапе обследования выраженных изменений показателей не наблюдалось.

В отдаленный период наблюдения (> 1 года) показатели достоверно не отличаются от дооперационного уровня (табл. 3). Пороги болевой чувствительности достоверно не отличаются от уровня нормы на всех дерматомах. По- роги тепловой чувствительности в области дерматомов L1, L2, L3 – в пределах нормы, в дермотомах с L4 по S2 – повышены относительно нормы на 2-4 градуса.

Индивидуальный подход к анализу результатов исследования, полученных в процессе коррекции деформации, показал, что у 5 больных на II и III этапе обследования в L5, S1, S2 дерматомах регистрировалось достоверное увеличение порогов болевой чувствительности относительно нормы и исходного уровня (табл. 4). В отдаленные сроки наблюдения эти изменения нивелируются.

Таблица 2

Показатели температурно-болевой чувствительности (градусы) у больных витамин D резистентным рахитом с деформацией костей нижних конечностей в процессе коррекции деформации (M±m)

Дер-мато-мы

Показатели температурно-болевой чувствительности

До лечения (n=15)

I этап обследования (14 дней после операции) (n=12)

II этап обследования (30 дней после операции) (n=8)

III этап обследования (50-88 дней после операции) (n=8)

tº

Т

Б

tº

Т

Б

tº

Т

Б

tº

Т

Б

L 1

32,2±0,4

33,7±1,1

39,0±0,9*

32,5±0,3

31,6±0,7 (n=3)

38,1±0,7*

32,6±0,3

32,0±0,7 (n=3)

37,3±1,2*

33,5±0,3

31,7±1,5

36,7±1,5*

L2

30,8±0,4

35,3±1,1 (n=2)

40,5±1,0

31,7±0,3

34,2±1,0

39,2±1,0*

32,±0,4

34,3±1,0

39,4±1,1

31,8,±0,4

34,0±0,6

38,3±0,9

L3

30,7±0,3

35,8±0,8

41,3±0,6

31,5±0,3

36,9±1,0*

41,0±1,0

32,1±0,5

35,3±0,7

40,6±0,9

32,1±0,1

35,3±0,9

41,0±0,6

L4

30,9±0,3

38,2±0,5* (n=2)

43,2±0,7

31,5±0,3

38,4±1,3* (n=5)

43,2±0,9

32,6±0,5

39,2±1,1* (n=5)

43,5±0,9

32,2±0,2

38,7±0,9*

42,7±0,9

L5

30,8±0,4

39,0±0,7* (n=3)

44,6±0,7

31,2±0,4

38,9±0,4* (n=2)

44,4±0,8

32,0±0,5

39,8±1,3* (n=2)

44,8±1,2

32,3±0,1

40,0±1,5 *

45,0±0,6

S 1

30,2±0,5

38,3±0,7* (n=2)

43,0±0,5

30,9±0,4

39,4±1,0* (n=4)

43,4±0,8

31,8±0,5

40,3±1,0* (n=4)

44,8±1,0

30,5±0,5

39,3±0,9*

43,7±0,9

S 2

31,0±0,3

38,0±0,7* (n=1)

43,3±0,8

30,9±0,4

38,6±1,0* (n=1)

43,6±1,0

32,0±0,6

38,5±1,0* (n=1)

44,4±1,2

32,0±0,6

39,0±0,1*

46,3±2,6

Примечание: tº – температура кожи, Т – порог тепла, Б – порог боли; в скобках указано количество дерматомов, в которых отсутствует тепловая чувствительность; * – достоверность отличия от уровня нормы, р<0,05. Согласно критериям Колмогорова и Шапиро-Уилка гипотеза о нормальности распределения не отклонялась.

Таблица 3

Показатели температурно-болевой чувствительности (градусы) у больных витамин D резистентным рахитом с деформацией костей нижних конечностей до и в отдаленные сроки после лечения (M±m)

Дерматомы	Показатели температурно-болевой чувствительности (град.)
	Нижняя конечность до лечения (n=15)			Нижняя конечность после операции > 1 года (n=7)
	tº кожи	Порог тепла	Порог боли	tº кожи	Порог тепла	Порог боли
L1	32,2±0,4	33,7±1,1	39,0±0,9*	31,5±0,6	34,3±1,4	40,0±1,3
L2	30,8±0,4	35,3±1,1 (n=2)	40,5±1,0	30,5±0,4	34,7±0,5	40,7±1,1
L3	30,7±0,3	35,8±0,8	41,3±0,6	30,2±0,2	36,0±1,0	41,2±1,1
L4	30,9±0,3	38,2±0,5* (n=2)	43,2±0,7	30,5±0,2	37,6±0,5 (n=2)*	42,7±0,7
L5	30,8±0,4	39,0±0,7* (n=3)	44,6±0,7	30,5±0,3	38,7±0,3 (n=4)*	44,3±0,7
S 1	30,2±0,5	38,3±0,7* (n=2)	43,0±0,5	30,3±0,3	38,6±0,4 *(n=2)	43,0±0,4
S 2	31,0±0,3	38,0±0,7* (n=1)	43,3±0,8	30,5±0,4	38,3±0,6* (n=1)	43,6±0,7

Примечание: в скобках указано количество дерматомов, в которых отсутствует тепловая чувствительность; * – достоверность отличия от уровня нормы, р<0,05.

Таблица 4

Показатели температурно-болевой чувствительности (градусы) у больных с деформацией костей нижних конечностей с отсутствием восстановления порогов (M±m, n=5)

Дерма-томы

Показатели температурно-болевой чувствительности

До лечения

I этап обследования

II этап обследования

III этап обследования

t

Т

Б

t

Т

Б

t

Т

Б

t

Т

Б

L 1

32,3±0,2

34,6±0,9 (n=1)

40,3±0,8*

32,4±0,4

32,0±0,6 (n=3)

39,2±0,9*

32,7±0,9

33,0±0,9 (n=1)

39,3±0,9*

33,5±0,2

31,3±0,8

36,0±0,7*

L2

30,5,±0,4

35,0±0,6

40,5±0,7

31,3±0,3

35,1±0,7

40,3±0,7

32,4±0,2

35,6±1,1

41,3±1,1

31,5±0,1

33,0±0,7

37,8±0,8

L3

30,5±0,3

35,1±0,5

40,7±0,5

31,1±0,3

37,2±0,6

41,4±0,5

32,5±0,3

36,8±0,6

43,0±0,9

31,8±0,1

34,5±0,3*

40,5±0,5

L4

30,8±0,3

38,3±0,3* (n=1)

43,4±0,7

31,5±0,4

39,0±1,0* (n=2)

44,1±0,4

33,1±0,3

39,3±0,8* (n=1)

44,6±0,5

32,2±0,1

38,0±0,7*

43,0±0,7

L5

30,4±0,3

38,4±1,4* (n=5)

44,7±0,9

31,2±0,4

40,7±0,4* (n=1)

44,0±0,2

32,7±0,3

42,1±1,1* (n=1)

47,0±0,9*

32,2±0,1

40,3±1,7*

45,8±0,9*

S 1

30,0±0,6

37,3±0,3* (n=25)

42,0±0,4

30,5±0,4

39,5±0,3* (n=2)

43,4±0,3

32,3±0,5

40,4±0,8*

45,1±0,8**

30,0±0,2

39,3±0,9

44,8±0,3**

S 2

30,7±0,3

37,7±0,3*

42,8±0,7

31,1±0,3

40,2±1,0*

45,0±0,8

32,4±0,3

41,4±0,6* (n=3)

46,5±0,7**

31,5±0,2

42,7±0,5* (n=1)

48,8±1,1**

Примечание: в скобках указано количество дерматомов, в которых отсутствует тепловая чувствительность; * – достоверность отличия от уровня нормы, р<0,05; ** – достоверность отличия от исходного уровня, р<0,05.

По всей видимости, этот факт может быть показа- нарушений при одномоментной коррекции многопло-телем вероятности развития рисков неврологических скостных деформации костей нижних конечностей.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время в литературе отсутствует анализ состояния чувствительности (кожной чувствительности) у больных витамин D резистентным рахитом с многоплоскостными деформациями костей нижних конечностей.

В наших исследованиях у больных данной категории до оперативного лечения нарушения температурно-болевой чувствительности наблюдались в дерматомах с L4 по S2, где пороги тепла были повышены (на 2-4 градуса) или тепловая чувствительность вообще отсутствовала, порог боли имел тенденцию к увеличению в дерматоме L5.

Известно, что у больных с деформацией костей нижних конечностей наблюдаются нарушения биомеханических показателей функционирования, отклонения от нормы в статике и при движении [8]. В таких условиях увеличивается атипичная нагрузка на позвоночник.

Характер нарушения температурно-болевой чувствительности в наших исследованиях может быть обусловлен тем, что L4, L5, S1 сегменты позвоночника несут наибольшую нагрузку и в большей степени могут быть патологически изменены. Кроме того, L4 позвонок обладает наибольшей подвижностью, и имеется неполное соответствие переднезаднего размера L5 и S1 позвонков [7]. При статико-динамической нагрузке происходит микротравматизация корешков, вследствие чего нарушается изоляция и повреждение аксонов в корешке. Этот факт может приводить к нарушению тепловой чувствительности в области дерматомов с L4 по S2 (повышению порогов и отсутствию).

Кроме того, у 65 % больных данной категории на- блюдаются деформации позвоночника (отсутствие физиологических изгибов и появление патологических искривлений по типу кифозов, лордозов и сколиозов, а во взрослом возрасте – нарушения осанки) [2, 3].

Нельзя не учитывать и тот факт, что в литературе периодически появляются сообщения о стенозе позвоночного канала, оссификации задней продольной связки и других параспинальных связок, неврологических нарушениях у взрослых больных витамин D резистентным рахитом [12, 14, 16].

Данные явления также могут способствовать ухудшению состояния температурно-болевой чувствительности у больных витамин D резистентным рахитом с деформацией костей нижних конечностей.

Исследование температурно-болевой чувствительности в процессе лечения показало, что одномоментная коррекция деформации в целом не влияет на состояние температурно-болевой чувствительности, что свидетельствует о том, что данный способ коррекции многоплоскостных деформаций костей нижних конечностей не приводит к срыву компенсаторных механизмов на этапах лечения и в отдаленные сроки наблюдения после операции.

Однако в некоторых случаях (5 больных) пороги болевой чувствительности (в области дерматомов L5, S1, S2) достоверно увеличены относительно нормы и исходного уровня на II и III этапе обследования в процессе коррекции деформации. Это может быть связано с практически одномоментным увеличением анатомической длины сегмента (более 3 см) после коррекции деформации или натяжением кожи (изменением рецепторного аппарата температурно-болевой чувствительности).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

У больных витамин D резистентным рахитом с многоплоскостными деформациями костей нижних конечностей нарушения температурно-болевой чувствительности наблюдались в дерматомах с L4 по S2, где пороги тепла были повышены (на 2-4 градуса), порог боли имел тенденцию к увеличению в дерматоме L5.

Одномоментная коррекция деформации, в целом, не влияет на состояние температурно-болевой чувствительности, что свидетельствует о том, что данный способ коррекции многоплоскостных деформаций костей нижних конечностей не приводит к срыву компенсаторных механизмов сенсорной системы температурно-болевой чувствительности на этапах лечения и в отдаленные сроки наблюдения после операции.