Состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у лиц с вертебрально-базилярной недостаточностью

Сосудистые заболевания головного мозга являются актуальной медицинской и социальной проблемой в связи с их широкой распространенностью, высокой инвалидизацией и летальностью больных [7], [13]. Дисциркуляторные расстройства в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) составляют до 32 % всех диагностируемых нарушений мозгового кровообращения, 70 % протекает в виде транзиторных ишемических атак [13].

В процессе естественной жизнедеятельности практически у всех здоровых людей частота сердечных сокращений (ЧСС) непрерывно изменяется. Специальные исследования показали [1], [2], [4], [8], что именно эти сдвиги вариабельности ритма сердца (ВРС) позволяют получить представление о функциональном состоянии сердца, его нейрогуморальной регуляции, а также о функциональном состоянии организма в целом. В этом отношении нам представляло сь перспективным для оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) у больных при хроническом нарушении мозгового кровообра- щения в ВББ исследование вегетативной регуляции сердечного ритма с привлечением метода кардиоритмографии. Учитывая тот факт, что сердечный ритм служит индикатором отклонения нейрогуморальных влияний в организме, полагаем, что исследование ВРС при обследовании больных с нарушением мозгового кровообращения различной этиологии и патогенеза может иметь исключительно важное прогностическое и диагностическое значение. Вертебральнобазилярную недостаточность мозгового кровообращения у больных относят к числу значимых социально-медицинских проблем трудоспособного населения на Севере [6], [7], [12], [13], [14], поскольку воздействие неблагоприятных климато-экологических факторов [5], [10] приводит к утяжелению протекания патологии и инвалидизации. Основное внимание исследователей [11], [12] сосредоточено на изучении эпидемиологии, а также общих представлений клинической и патогенетической картины развития нарушений мозгового кровообращения. В то же время один

из аспектов данной проблемы, касающийся состояния вегетативной регуляции функций у больных при хроническом нарушении мозгового кровообращения, остается практически малоизученным [3], [6], [14].

Цель нашей работы – исследовать вегетативную регуляцию сердечного ритма при хронической вертебрально-базилярной недостаточности мозгового кровообращения в условиях Севера.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Исследование выполнялось на базе Петрозаводского государственного университета, на кафедрах неврологии и физиологии человека и животных, в лаборатории функциональной диагностики в составе Центра коллективного пользования (ЦКП) (руководитель – профессор А. Ю. Мейгал). Клинический материал исследования составили данные обследования 140 пациентов с нарушением мозгового кровообращения в ВББ, находившихся на лечении в неврологическом отделении Больницы скорой медицинской помощи г. Петрозаводска. Из группы исследования выделено 70 пациентов в возрасте от 40 до 60 лет для изучения вегетативной регуляции сердечного ритма, из них 48,6 % пациента контрольной группы (условно здоровые) и 51,4 % пациента с нарушением мозгового кровообращения в ВББ при стенозирующем поражении экстракраниальных артерий, среди которых 22,2 % перенесли острое нарушение мозгового кровообращения ишемического типа и 77,8 % имеют дисциркуляторную энцефалопатию 2 – 3-й степени. Средний возраст составлял 53,0 ± 10,9 года.

Республика Карелия по климатоэкологическим условиям входит в состав территории Баренцева Евро-Арктического региона России с неблагоприятным сочетанным воздействием метеорологических факторов на организм, в числе которых низкие температуры, повышенная геомагнитная активность, а также неблагоприятный световой режим [5], [10]. Лица мужского пола были разделены на две группы: контрольную (n = 14) – здоровые (без клинических проявлений вертебральнобазилярной недостаточности) и опытную (n = 16) – больные с нарушением кровообращения в ВББ. Аналогично выделялись группы и у лиц женского пола: контрольная группа (n = 20) и опытная (n = 20). Активность отделов вегетативной нервной системы изучалась с использованием вегетотесте-ра серии «ВНС-Спектр» фирмы «НейроСофт» (г. Иваново) с программным обеспечением «ПолиСпектр-Ритм» для регистрации электрокардиограммы и анализа ВРС [9]. Состояние вегетативной регуляции сердечного ритма оценивали в покое (лежа) и при активной ортостатической пробе (АОП) [9]. Анализ ВРС осуществляли визуальнологическим методом [4], [8], а также на основе принятого международного соглашения интерпретации временных (статистических) показателей ВРС [15]. По ритмограмме вычислялись следую- щие временные показатели ВРС: средняя длительность интервалов R-R между нормальными синусовыми кардиоциклами (RRNN, mc); R-R min и R-R max, mc; стандартное отклонение величин нормальных интервалов R-R (SDNN, mc); квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар нормальных интервалов R-R (RMSSD, mc); количество пар соседних интервалов NN, различающихся более чем на 50 мс в течение всей записи (pNN50, %), отражающих дыхательную синусовую аритмию; коэффициент вариации (CV, %). По ритмограмме анализировали переходный период при АОП, который имеет самостоятельное диагностическое значение. Анализ переходного периода АОП проводили на основе величины коэффициента К30/15 (отношения значения R-R-интервала в районе 30 сокращений сердца (R-R30), соответствующего самому длинному кардиоинтервалу, от начала вставания, к значению R-R-интервала в районе 15 сокращений сердца (R-R15), соответствующего самому короткому кардиоинтервалу) [9].

Обработку результатов проводили при помощи статистической программы Microsoft Excel. Достоверность различий между средними тенденциями определяли по критерию Стьюдента (для независимых выборок); проверка статистических гипотез проводилась на уровне значимости P < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведение сравнительного анализа типовых индивидуальных записей ритмограммы у больных с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью мозгового кровообращения и здоровых лиц в покое и при АОП, а также анализа среднестатистических показателей ритмограмм позволило установить характерные особенности механизмов регуляции сердечного ритма в различных условиях ортостатической устойчивости. Проведенный нами визуально-логический анализ ритмо-граммы в клиническом случае у больного Ш., 49 лет, с ВБН в покое (рис. 1а) выявил наличие трех типов волн: высокой (HF), низкой (LH) и очень низкой частоты (VLF) с доминированием волн очень низкой частоты. При АОП (рис. 1б) величина коэффициента К 30:15 была ниже нормы, (К 30:15 = 1,02), что указывает на низкую реактивность парасимпатического отдела ВНС [9]. При этом в вегетативном обеспечении ортостатической пробы преобладали волны VLF, указывающие на активацию церебральных эрготропных и гуморальнометаболических влияний в регуляции сердечного ритма. У здорового испытуемого Б. той же возрастной группы в покое (рис. 2а) были также выражены волны различной частоты с существенным доминированием HF-волн, что указывает на адекватные рефлекторные симпато-парасимпатические влияния в регуляции сердечного ритма. Переходный период АОП (рис. 2б) сопровождался нормальной реактивностью парасимпатического отдела ВНС (К 30:15 = 1,34) [9].

Рис. 1. Записи ритмограммы больного Ш., 49 лет, с вертебрально-базилярной недостаточностью мозгового кровообращения:

а – фон; б – АОП с измерением коэффициента К 30/15 . По оси ординат – длительность R-R интервала, с;

по оси абсцисс – N, порядковый номер R-R интервала

В клиническом случае из женской группы проведенный визуально-логический анализ ритмо-граммы у больной Г. 51 года с ВБН выявил, что в покое (рис. 3а) доминировали VLF-волны. Это указывает на переход регуляции сердечного ритма с рефлекторного, вегетативного уровня руководства на более низкий – гуморально-метаболический, который не способен быстро обеспечивать гомеостазис [1]. В переходном периоде АОП (рис. 3б) реактивность парасимпатического отдела ВНС была снижена (коэффициент К 30:15 = 1,01) [9]; вегетативное обеспечение ортостатической пробы осуществлялось при активации преимущественно церебральных эрготропных и гуморально-метаболических влияний на сердечный ритм. Для сравнения: у здоровой испытуемой З. 46 лет (рис. 4а) в покое на ритмограмме были выражены волны короткого периода (HF), при переходном периоде АОП (рис. 4б) отмечалась высокая реактивность парасимпатического отдела ВНС, величина коэффициента К 30:15 равнялась 1,5, указывая на удовлетворительный уровень адаптационных резервов организма [1].

а

б

Рис. 2. Записи ритмограммы здорового испытуемого Б., 42 года:

а – фон; б – АОП с измерением коэффициента К 30:15 . По оси ординат – длительность RR-интервала, с;

по оси абсцисс – N, порядковый номер RR-интервала

Анализ среднестатистических показателей ВСР у больных с ВБН мужской группы по сравнению со здоровыми (табл. 1) выявил, что у больных мужской группы в фоновых условиях покоя показатели временного анализа ВРС достоверно не отличались от контроля. Вместе с тем наблюдалась тенденция снижения общей ВРС. При АОП у больных по сравнению с контролем средняя длительность кардиоинтервалов (величина RRNN) также не претерпевала существенных изменений. При этом показатели ВРС (SDNN и CV, %) снижались на 48,1 % (P < 0,01) и на 53,2 % (P < 0,01) соответственно, что указывает на смещение баланса регуляторных влияний ВНС на синусовый узел в сторону преобладания симпатического отдела. Аналогично изменялись и показатели RMSSD и pNN50, %, величины снижения при этом составляли 68 % (P < 0,05) и 76,7 % (P < 0,05) соответственно. При анализе переходного периода было установлено, что величина коэффициента К30:15 была в среднем 1,10 ± 0,14, что свидетельствует о недостаточной вагусной функции. В женской группе (табл. 2) в фоновых условиях покоя у больных с ВБН по сравнению с контролем величина основного показателя ВРС, стандартного отклонения (SDNN) была снижена на 46,8 % (P < 0,01), что свидетельствует о смещении вегетативного баланса в состоянии покоя в сторону преобладания симпатического отдела ВНС. При АОП у больных средняя длительность кардиоинтервалов снижалась, как и у контрольных. Однако анализ сложившегося баланса регуляторных влияний на си- нусовый узел показал, что данные ВРС (SDNN и CV, %) не изменялись, отмечалась лишь тенденция к снижению. Показатель RMSSD снижался в меньшей степени, чем в контроле. При анализе переходного периода было установлено, что величина коэффициента К30:15 была в среднем 1,10 ± 0,14, что свидетельствует о низкой реактивности парасимпатического отдела ВНС [9].

б

Рис. 4. Записи ритмограммы у здоровой испытуемой З., 46 лет:

а – фон; б – АОП с измерением коэффициента К 30/15 ; по оси ординат – длительность R-R интервала, с;

по оси абсцисс – N, порядковый номер R-R интервала

б

Рис. 3. Записи ритмограммы больной Г., 51 год, с вертебрально-базилярной недостаточностью мозгового кровообращения: а – фон; б – АОП с измерением коэффициента К 30/15 ;

По оси ординат – длительность R-R интервала, с;

по оси абсцисс – N, порядковый номер R-R интервала

Таблица 1

Показатели вариабельности ритма сердца при АОП в мужской группе с вертебрально-базилярной недостаточностью

Параметр	Мужская группа
	Контроль (14)				Опыт (16)
	Фон	АОП	∆, %	P	Фон	АОП	∆, %	P
R-R min, mc	709,5±18,4	595,9±14,1	↓16	<0,001	704,5±62,5	701,0±71,8	↓0,4	>0,05
R-R max, mc	992,7±31,3	835,0±26,8	↓15,9	<0,001	1092,0±72,1	852,0±67,8	↓21,9	<0,05
RRNN, mc	847,5±22,3	679,5±15,8	↓19,8	<0,001	908,6±55,6	775,0±70,8	↓14,7	>0,05
SDNN, mc	47,8±4,3	40,0±5,1	↓16,31	>0,05	38,9±7,9	20,2±2,6	↓48,1	<0,01
RMSSD, mc	50,6±3,1	30,3±3,0	↓40,1	<0,001	42,5±16,0	13,6±2,9	↓68	<0,05
pNN50, %	10,8±2,8	4,2±1,7	↓61,1	<0,05	7,3±2,9	1,7±1,5	↓76,7	<0,05
CV, %	5,6±0,4	5,9±0,7	↑3,9	>0,05	5,6±1,1	2,6±0,3	↓53,2	<0,01
К 30/15		1,25±0,13				1,10±0,14

Таблица 2

Показатели вариабельности ритма сердца при АОП в женской группе с вертебрально-базилярной недостаточностью

Параметр	Женская группа
	Контроль (20)				Опыт (20)
	Фон	АОП	∆,%	P	Фон	АОП	∆,%	P
R-R min, mc	539,0±63,1	621,7±17,9	↑15	>0,05	648,1±50,7	556,9±34,6	↓14,1	>0,05
R-R max, mc	1002,3±27,5	835,3±18,5	↓16,7	<0,001	1001,9±31,2	846,1±36,3	↓15,6	<0,01
RRNN, mc	867,7±22,2	710,2±16,5	↓18,2	<0,01	883,0±27,7	740,2±32,5	↓16,2	<0,01
SDNN, mc	63,3±8,9	33,2±2,2	↓47,6	<0,01	33,7±6,6	30,4±4,2	↓9,8	>0,05
RMSSD, mc	54,6±10,1	16,8±1,3	↓69,2	<0,001	41,4±8,3	25,1±5,2	↓34,9	<0,05
pNN50, %	16,8±2,6	1,42±0,55	↓91,7	<0,01	6,3±2,3	2,29±0,89	↓63,7	>0,05
CV, % К 30/15	7,4±1,2	4,7±0,3 1,26±0,13	↓36,5	<0,05	5,03±0,79	4,56±0,45 1,11±0,03	↓9,6	>0,05

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведение сравнительного визуально-логического анализа записей ритмограмм, а также среднестатистических показателей временного анализа ВРС у больных с вертебрально-базилярной недостаточностью мозгового кровообращения и здоровых лиц в покое и при АОП позволило установить характерные особенности вегетативной регуляции сердечного ритма в различных условиях ортостатической устойчивости. Так, в регуляции сердечного ритма в покое у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения в ВББ доминируют волны очень низкой частоты (VLF), а переходный период АОП характеризуется низкой реактивностью парасимпатического отдела ВНС. Вегетативное обеспечение деятельности у больных в ортостатической пробе протекало на фоне преимущественного активирования церебральных эрготропных и гуморально-метаболических влияний на ритм сердца, что свидетельствует о значительном нарушении вегетативного гомеостаза и существенном ухудшении функционального состояния организма. При этом в состоянии покоя у больных с хроническими формами нарушения мозгового кровообращения в ВББ женской группы в вегетативном балансе преоблада- ли влияния симпатического отдела ВНС, в то время как у больных мужской группы такие изменения не выявлялись. При АОП у больных женской группы отмечалась ригидность сердечного ритма и недостаточность вагусной функции. В мужской группе больных регуляторные влияния ВНС на синусовый узел смещались в сторону преобладания симпатического отдела ВНС на фоне вагусной недостаточности.

Таким образом, методом кардиоритмографи-ческого исследования ВРС было выявлено, что у больных с хроническим нарушением мозгового кровообращения в ВББ наблюдается существенная перестройка механизмов нейрогуморальной регуляции сердца, опосредованная вагусной недостаточностью. При этом нарушение вегетативного гомеостазиса в большей степени сказывается на утяжелении состояния в женской части популяции больных с вертебрально-базилярной недостаточностью мозгового кровообращения с формированием церебрально-кардиального синдрома и замкнутого патогенетического круга прогрессирования сосудистого заболевания головного мозга.

Работа выполнена при поддержке РГНФ в рамках научно-исследовательского проекта «РГНФ № 09-06-42604 а/с ГОУ ВПО ПетрГУ».