Состояние здоровья детей и подростков Свердловской области и оценка качества работы педиатрической службы

Введение. В состоянии здоровья подрастающего поколения на протяжении последних десятилетий наблюдаются неблагоприятные тенденции, такие как увеличение доли детей, имеющих избыточную массу тела, сниженную остроту зрения, заболевания костно-мышечной системы и пищеварительной системы [1-3]. На состояние здоровья оказывает влияние целый комплекс факторов, касающийся образовательной среды, качества оказания медицинской помощи и поведенческих факторов образа жизни самих подростков [4-6]. В соответствии с федеральным и региональным проектами «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям до 2024 года» одной из приоритетных задач является повышение качества профилактических осмотров, увеличение доли детей, взятых на диспансерный учет с впервые выявленными заболеваниями.

Цель — анализ состояния здоровья и дефектов оказания педиатрической помощи для выработки управленческих решений.

Материал и методы. Дизайн исследования — наблюдательное аналитическое. Проведен анализ заболеваемости, физического развития детей по результатам профилактических медицинских осмотров по данным официальной статистической отчетности (форма №030-ПО/о-17) в динамике 2019-2021 гг. Для оценки качества профилактической работы учреждений здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь детскому населению, проведены 102 курационных выезда за период 2019–2022 гг. Выезд осуществлялся в течение одного дня в одно учреждение здравоохранения. Для выездов был разработан формализованный протокол, включающий следующие критерии: наличие и выполнение планов профилактических осмотров, охват диспансерным наблюдением, наличие и выполнение планов диспансерного наблюдения, эффективность диспансерного наблюдения, наличие и качество осмотров детей в возрасте до одного года, качество заполнения медицинской документации. Во время выезда специалисты также оказывали консультативную и информационно-методическую помощь медицинским работникам, проводили разборы дефектов при проведении профилактических осмотров на всех этапах их проведения.

Статистическая обработка проведена в программном пакете Microsoft Excel 2016. Значимость различий между показателями заболеваемости рассчитывался по критерию Манна — Уитни. Различия считали значимыми при р <0,05.

Результаты. В структуре заболеваемости по данным профилактических осмотров первые ранговые места занимают болезни органов пищеварения, болезни глаза и его придаточного аппарата и болезни костно-мышечной системы. Согласно отчетным формам установлено, что наибольшая распространенность заболеваемости регистрируется по таким нозологическим классам, как болезни органов пищеварения, болезни глаза и его придаточного аппарата, болезни костно-мышечной системы, болезни нервной системы, болезни эндокринной системы (табл. 1). В динамике за три года отмечается статистически достоверное увеличение распространенности общей заболеваемости (с 1217,6 до 1233,9 на 1000 обследованных), а также по следующим классам болезней: болезней эндокринной системы, в том числе ожирения, болезней глаза и его придаточного аппарата. Однако выявлено и снижение распространенности заболеваемости по классу болезней нервной системы, болезней органов пищеварения, болезней костно-мышечной системы, в том числе за счет кифоза и лордоза (табл. 1).

Диспансерное наблюдение — проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц (приказ Минздрава России от 16.05.2019 № 302н «Об утверждении порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях»).

Таблица 1

Распространенность нозологических классов в динамике за три года, на 1000 человек

Нозологический класс	Период наблюдения, год
	2019	2020	2021
Болезни эндокринной системы, в том числе:	118,4	121,9	134,2 *
недостаточность питания	19,0	18,7	19,7
ожирение	32,9	38,0	38,6
Болезни нервной системы	185,9	176,2	164,2 *
Болезни глаза и его придаточного аппарата	208,6	212,8	217,7 *
Болезни кровообращения	21,2	20,2	20,4
Болезни органов пищеварения	281,9	259,3	262,8 *
Болезни костно-мышечной системы, в том числе:	183,1	176,8	171,6 *
кифоз, лордоз	20,2	22,0	18,5
Всего заболеваний	1217,6	1457,6	1233,9 *

Примечание: * — различия между показателями 2019 и 2021 гг статистически значимы.

Таблица 2

Доля детей, взятых на диспансерное наблюдение по результатам профилактического осмотра в отчетный период, по классам болезней, %

Диспансерный учет детей по классам болезней	Период наблюдения, год
	2019	2020	2021
Эндокринной системы, в том числе:	54,4	81,5	92,4 *
недостаточность питания	47,7	78,1	88,2 *
ожирение	72,8	85,8	93,7 *
Нервной системы	56,0	70,4	89,7 *
Глаза и его придаточного аппарата	54,2	75,6	90,8 *
Кровообращения	46,8	74,7	89,1 *
Органов дыхания	56,5	72,2	85,5 *
Органов пищеварения	41,4	63,6	84,7 *
Костно-мышечной системы, в том числе:	55,8	76,1	91,7 *
кифоз, лордоз	64,9	74,3	93,3 *
Всего заболеваний	50,6	71,5	88,1 *

Примечание: * — различия между показателями 2019 и 2021 гг. статистически достоверны.

Диспансерное наблюдение представляет собой комплекс лечебно-диагностических и профилактических мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья ребенка. Так, в ходе анализа обнаружено, что доля детей, взятых на диспансерное наблюдение после проведения профилактического медицинского осмотра, статистически значимо увеличилась к 2021 г. по всем наиболее распространенным нозологическим классам (табл. 2). Целевые показатели по раннему взятию на диспансерное наблюдение, утвержденные в паспорте федерального и регионального проектов «Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям до 2024 года», к 2021 г. были достигнуты.

Важным интегральным показателем здоровья является оценка физического развития. По данным статистической отчетности в изучаемых периодах дети в возрасте от 0 до 4 лет чаще имеют нормальное физическое развитие, с увеличением возраста увеличивается и доля детей, имеющих избыточную массу тела и высокорослость (рис. 1–3). В возрасте с 10 до 17 лет отмечается максимальная доля детей, имеющих избыточный вес. Данные особенности состояния здоровья прослеживаются на протяжении с 2019 по 2021 г. В то же время обращает на себя внимание увеличение доли детей с избыточной массой тела в 2021 г. в возрасте 10–14 лет за счет уменьшения доли детей, имеющих нормальное физическое развитие (p<0,001).

При анализе распределения детей по группам здоровья в среднем за три года отмечается преобладание 2-й группы здоровья во всех возрастах (52,9% в возрасте 0-4 года; 66,5% — в возрасте 5-9 лет, 65,2% — в возрасте 10-14 лет и 64,9% — в возрасте 15-17 лет). С возрастом доля детей, имеющих 1-ю группу здоровья, снижается с 41,9 (0-4 года) до 13,1 % обследованных. Так, 23,6% детей, поступающих в первый класс, имеют 1-ю группу здоровья, а к 15–17 годам таковых насчитывается 13,1 %. С увеличением возраста увеличивается доля детей, имеющих 3-ю группу здоровья с 10,9 (0-4 года) до 20,8% (15-17 лет).

В период проведения курационных выездов была отмечена высокая заинтересованность медицинского персонала. Проводятся очные консультации по профилактическим разделам, в том числе профилактическим осмотрам, разъяснение алгоритмов работы, разбор дефектов оказания медицинской помощи при непосредственном участии специалистов, оказывающих медицинскую помощь.

■ Нормальное физическое развитие           ■ Дефицит массы тела

■ Избыток массы тела                        ■ Низкий рост

■ Высокий рост

Рис. 1. Распределение детей в зависимости от оценки физического развития на 2019 г., %

■ Нормальное физическое развитие

■ Избыток массы тела

■ Высокий рост

■ Дефицит массы тела

■ Низкий рост

Рис. 2. Распределение детей в зависимости от оценки физического развития на 2020 г., %

■ Нормальное физическое развитие

■ Избыток массы тела

■ Высокий рост

■ Дефицит массы тела

■ Низкий рост

Рис. 3. Распределение детей в зависимости от оценки физического развития на 2021 г., %

Во время выездов практически во всех учреждениях здравоохранения отмечалось выполнение плановых объемов и наполнения медицинских профилактических осмотров в зависимости от возраста в соответствии с приказом Минздрава России от 10.08.2017 № 514-н «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних». Наиболее часто выявлялись следующие дефекты: увеличение продолжительности проведения профилактических осмотров (43%), что отрицательно сказывается на приверженности к ним как детей, так и их родителей, не всегда наполняемость осмотра по возрасту соответствует требованиям нормативного документа (35%). Для учета комплексного осмотра нередко при отсутствии врача-специалиста в реестре ставится отказ от осмотра или обследования. В части медицинских организаций (51 %) имеются дефекты, касающиеся качества заполнения учетноотчетной документации по результатам профилактических осмотров (посещение детей до одного года неправильно кодируется в реестре, отсутствие даты осмотра, наличие заключения без статуса осмотра и др.) и обмена информацией о состоянии здоровья между медицинской и образовательной организациями. У участкового врача отсутствует интерпретация результатов профилактического осмотра (32%), а значит, взятие на диспансерный учет по срокам задерживается. Показано также, что информация о состоянии здоровья по результатам профилактических осмотров не всегда доводится до родителя (законного представителя) (27%).

Для минимизации дефектов с учетом проведенных курационных выездов в дистанционном формате регулярно проводятся обучающие семинары как для медицинских работников амбулаторно-поликлинической службы, ответственных за организацию профилактических осмотров, так и для педагогов и родителей — по повышению приверженности к ежегодному прохождению профилактических осмотров с подробным разбором ошибок. Во всех учреждениях здравоохранения Свердловской области разработаны и внедрены стандарты организационных процессов в части профилактических осмотров и диспансерного наблюдения.

Обсуждение. Анализ состояния здоровья детей является неотъемлемой частью работы ведомств, оказывающих медицинскую помощь детскому населению. Неблагоприятная динамика изменения в состоянии здоровья представлена в работах А. А. Баранова, В. Р. Кучмы и А. В. Суворовой, И. Ш. Якубовой, Т. С. Чернякиной [1, 2, 7]. Увеличение распространенности заболеваемости детей связано с воздействием комплексом факторов, таких как состояние окружающей среды, поведенческие факторы образа жизни (дефицит двигательной активности, нерациональное питание, приобщенность к употреблению психоактивных веществ) и более высокая выявляе-мость патологии. Важной социально-гигиенической проблемой становится увеличение доли детей, име- ющих избыточную массу тела [8, 9]. Предполагаемая причина увеличения доли детей с избыточной массой тела — особый период в 2021 г., когда школьники находились на дистанционном обучении, имея дефицит двигательной активности и влияние несбалансированного питания.

Эффективной мерой по профилактике школьно-обусловленной патологии является внедрение профилактических технологий в образовательный процесс. Необходимо повышение качества медицинского обслуживания в образовательных организациях, повышение компетентности медицинских работников по вопросам профилактики, тактики ведения пациентов с морфофункциональными состояниями.

Курационные выезды позволяют выявлять дефекты оказания медицинской помощи и своевременно разрабатывать и внедрять мероприятия по их коррекции [10]. По данным литературы, именно образовательные технологии могут повысить качество оказания педиатрической помощи и внести большой вклад в сохранение и укрепления здоровья детей и подростков.

Заключение. По результатам анализа статистических форм установлено:

• 1.    В период трехлетнего наблюдения увеличивается как общая заболеваемость, так и по отдельным нозологическим классам (болезни эндокринной системы, болезни глаза и его придаточного аппарата), при этом снижается распространенность болезней органов пищеварения и костно-мышечной системы. В структуре заболеваемости лидируют следующие нозологические классы: болезни органов пищеварения, болезни глаза и его придаточного аппарата и болезни костно-мышечной системы.

• 2.    В динамике за три года увеличилась доля детей в возрасте 10–14 лет, имеющих избыточную массу тела. С увеличением возраста увеличивается доля детей, имеющих избыточную массу тела, и уменьшается доля детей, имеющих нормальное физическое развитие.

• 3.    Распределение по группам здоровья свидетельствует о преобладании 2-й группы здоровья во всех изучаемых периодах. С увеличением возраста доля детей, имеющих 2-ю и 3-ю группы здоровья, увеличивается.

• 4.    В ходе курационных выездов отмечены недостатки в организации профилактических медицинских осмотров и диспансерного наблюдения.

• 5.    Проведение обучающих семинаров, в том числе дистанционных, для медицинских работников учреждений здравоохранения и курационных выездов повышают профессиональные компетенции и помогают администрации учреждения принять организационные выводы и устранить замечания.