Состояние здоровья и психоэмоциональный статус врачей, работающих в сельской местности, под влиянием смены экологической и социальной среды обитания

Охрана здоровья населения Российской Федерации является одной из приоритетных задач государственной политики. Не менее актуальными остаются и вопросы, касающиеся сохранения здоровья медицинских работников, поскольку, с одной стороны, они сами напрямую отвечают за данное направление, а с другой -должны представлять пример соблюдения здорового образа жизни. Среди населения России сложилось устойчивое мнение, что сами врачи не болеют, а труд их из категории «легкий по тяжести». В то же время незначительное количество современных научных публикаций о состоянии здоровья и психоэмоциональном статусе сельского врача, а также широко известная в стране проблема нехватки последних для различного уровня структурных подразделений лечебнопрофилактической службы областных районных центров, заставляет пристально взглянуть на данную проблему. На наш взгляд, особый интерес может представлять данная проблема и в ракурсе адаптации врачей к новым, зачастую не привычным для них условиям труда и быта при переезде на работу в сельскую местность.

Несмотря на то, что труд врачей с учетом критериев производственного процесса в основном по степени вредности и опасности относится к классу «допустимый», нельзя не отметить возможное влияние вредных факторов производственной среды, с которыми приходится сталкиваться медицинским работникам. Среди них:

биологические факторы (возбудители бактериальных, вирусных и паразитарных инфекций); химические факторы (аллергены - антибиотики, ферменты, медицинские иммуно-биологические препараты, лекарства и т.п.; собственно химические токсиканты - фторотан, хлористый этил, диэтиловый спирт и т.п.); виброакустические факторы (шум, вибрация, ультразвук); неблагоприятный микроклимат (температурно-влажностный режим, скорость движения воздуха); неблагоприятная световая среда; работа с рентгеновским и радиоизотопным излучением. Помимо этого производственный процесс врача отличает высокий уровень психоэмоционального напряжения, т.к. он несет ответственность за самое дорогое для человека - его жизнь [4,5].

Все вышеперечисленные факторы с большой вероятностью характерны для врачей как городской, так и сельской среды. В тоже время ранее нами было установлено неблагоприятное воздействие на здоровье и психоэмоциональный статус медицинских работников среднего звена смены экологической и социальной среды при переезде в городскую агломерацию [1]. Немаловажным также является изучение влияния вышеперечисленных факторов производственной среды, смены экологической и социальной среды на здоровье врачей при переезде в сельскую местность. Особо следует отметить и тот факт, что если влияние профессиональных вредностей на здоровье городских врачей в определенной мере изучено, то значение смены условий труда и социально-гигиенической среды обитания в развитии различных заболеваний сельских врачей до настоящего времени не анализировалось.

Цель исследования: комплексная оценка влияния социально-экологической среды обитания на здоровье и психоэмоциональные показатели врачей при переезде из городской среды в сельскую местность.

В последнее время в Российской Федерации в области сельского здравоохранения сложилась весьма сложная ситуация. Основными проблемами сельского здравоохранения являются неукомплектованность врачебными кадрами, слабая материально-техническая оснащенность медицинским оборудованием и санитарным автотранспортом. Нехватка медицинского персонала для сельской местности напрямую связана с отсутствием государственной программы целевого распределения врачей-выпускников, быстрым ростом количества стареющих врачебных кадров на селе (средний возраст сельских врачей на начало 2010 г. составлял 59 лет). Так, только на территории Саратовской области к 2011 г. нехватка сельских врачей составила более 1000 человек. Учитывая все вышеизложенное, Министерство здравоохранения РФ, начиная с 2012 г., стало осуществлять на местах Федеральную целевую программу «Земский доктор». Программа предусматривает выдачу «подъемных» в виде одного миллиона рублей молодым специалистам – врачам, выезжающим на переселение и постоянную работу в сельскую местность. На протяжении 2012 г. в Саратовской области по целевой Федеральной программе на работу в сельскую местность выехало 134 врача, возраст которых варьировал от 23 лет до 31 года.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие городские и сельские врачи, которые были поделены на две группы. Первая – состояла из 120 человек. В нее входили врачи, проживающие в сельской местности (60 человека) и молодые специалисты (60 человек), впервые выехавшие для работы из городской среды. В качестве группы сравнения были выбраны сравнимые по полу и возрасту 110 специалистов, в том числе 60 молодых, устроившиеся работать после прохождения интернатуры или ординатуры в городских лечебно-профилактических организациях. Все врачи выразили согласие на изучение и обработку личных данных, включающих изучение анкетного анамнеза жизни и заболеваемости, а также проведение ряда клинических и психофизиологических исследований. Исследования проводились на базе клинической базы Саратовского НИИ сельской гигиены, клинических подразделений СГМУ, районных, участковых больниц, амбулаторных пунктов различных районов и сел Саратовской области. В период наблюдения с 2012 по 2015 гг. было задействовано 16 районных больниц, 15 участковых больниц и 13 амбулаторных пунктов. Для решения поставленных в исследовании целей и задач проведен комплекс санитарно-экологических, клинических и психологических исследований.

Сравнительная оценка эколого-гигиенической обстановки на территории 16 районов области и г. Саратова проводилась согласно результатам измерений концентраций вредных веществ, полученным в лабораториях Саратовского НИИ сельской гигиены, Саратовского областного и районных Федеральных государственных центров «Гигиены и эпидемиологии», Саратовским областным центром по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды (ЦГМС Саратов). Анализировались данные по выбросам вредных веществ промышленными предприятиями, отраженные в документах Государственного комитета по охране окружающей среды.

Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности осуществлялся по данным формы 16-ВН с 1995 по 2015 г. Для оценки труда врачей по степени тяжести и напряженности проводилось хронометражное наблюдение рабочего дня с учетом хирургического и терапевтического профиля работы. С этой целью была разработана карта хронометражного наблюдения с выделением типичных видов деятельности. Хронометраж осуществлялся в течение 10 человеко-смен. Полученные результаты позволили оценить труд врачей по степени вредности и опасности, тяжести и напряженности в соответствии с рекомендациями Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии классификации условий труда». Личностная и реактивная тревожность определялись методом самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина (1987). Качество жизни изучали с помощью методики оперативной оценки самочувствия, активности и настроения (САН). Обработка результатов исследования проводилась с использованием пакетов программ для статистической обработки Statgraphics 3.0 (Manugraphics Inc.USA, 1988) и (Microsoft Excel 97 for Windows (Microsoft Corp).

Результаты и их обсуждение. На нарушения в состоянии здоровье человека оказывают влияние такие факторы как: среда обитания, социальные условия, образ жизни. При этом здоровье – это не только отсутствие какой-либо патологии, но и способность человека быстро адаптироваться к непрерывно меняющимся условиям среды обитания. Однако человек не всегда способен быстро приспосабливаться к изменениям окружающей среды, что приводит к развитию различных заболеваний, нарушению психоэмоционального статуса. В рамках проблемы адаптации особо следует выделить миграцию населения, в том числе и медицинских работников, влекущую за собой определенную смену условий среды обитания [2].

Оценку возможной экологической опасности для здоровья врачей, переехавших на работу в сельскую местность, проводилась нами на основе анализа геохимической обстановки с учетом комплексного воздействия промышленных отходов на территорию Саратовской области. Из 16 изученных районов по уровню модульной техногенной нагрузки (т/км2) лишь два (Советский и

Вольский) были сопоставимы с г. Саратов, где техногенная нагрузка относилась к максимальной и составляла более 1800±22 т/км2. 87,5% сельских районов в которые переехали жить из города врачи, напротив, относились к территориям со средним (75%) модульным уровнем нагрузки, составлявшим от 500 до 1000 т/км2 и минимальным

(12,5%), с уровнем нагрузки до 500 т/км2 (см. табл. 1). Таким образом, эколого-гигиеническая нагрузка среды обитания при переезде врачей на работу в сельскую местность вряд ли может выступать в качестве ведущего отрицательного фактора, оказывающего влияние на развитие различных заболеваний.

Таблица 1. Распределение уровня техногенной нагрузки на территории исследуемых районов Саратовской области

Районы Саратовской области	Уровень модульной техногенной нагрузки (т/км2)
	максимальный	средний	минимальный
Вольский	1280 + 32
Советский	1170 + 22
Базарно-Карабулакский		988 + 12
Краснокутский		986 + 12
Федоровский		984 + 16
Самойловский		980 + 14
Марксовский		912 + 34
Новобураский		860 + 12
Аткарский		826 + 18
Духовницкий		820 + 10
Питерский		786 + 14
Екатериновский		750 + 32
Хвалынский		720 + 22
Озинский		520 + 12
Перелюбский			420 + 24
Алгайский			380 + 22

Профессиональный труд сельских врачей, как и городских, характеризовался высоким уровнем эмоциональной, психической и физической нагрузок. В рамках непосредственной работы с больными среди сельских врачей можно выделить наиболее многочисленную группу специалистов, относящуюся к обще врачебной практике. Последним приходится заниматься широким спектром врачебной направленности, включающей терапевтическое, педиатрическое, инфекционное и операционное дело.

В соответствии с должностными инструкциями врач хирург, вне зависимости от места работы (город или село), а также сельский врач общеврачебной практики, совершают физическую работу (количество стереотипных движений, выраженное статическое напряжение в положении стоя, сложность и отсутствие возможности сделать перерыв во время оперативных вмешательств) соответствующую тяжелому труду 1-2 степени тяжести. Останавливаясь на режиме труда врачей вышеуказанных специальностей следует отметить, что она является трехсменной, включая работу в ночную смену.

При оценке выраженности эмоциональных нагрузок, испытываемых врачами хирургами, анестезиологами и общеврачебной практики необходимо указать тот факт, что неправильное неквалифицированное решение может повлечь за собой и смерть больного, в связи с чем данные условия труда по напряженности можно отнести к вредным 2 степени.

В соответствии с существующим руководством Р 2.2.2006-05 виды работ, при которых возможен контакт с патогенными микроорганизмами, независимо от концентрации вредного вещества в рабочей зоне, относятся к классу 3.2 (вредные условия труда по содержанию в воздухе рабочей зоны вредных веществ биологической природы). Вероятность столкновения сельских врачей, как и городских в своей производственной деятельности с возбудителями туберкулеза, токсоплазмоза, вирусного гепатита, сифилиса, ВИЧ-инфекции и т.д. в 15-20 раз выше, чем в целом среди населения. Представленные выше данные убедительно показывают, что при переезде из городской среды в сельскую местность медицинские работники попадают в более благоприятную экологическую обстановку, а вот условия их труда по тяжести и напряженности сохраняют одинаковую направленность и относятся к вредным.

При изучении заболеваемости врачей было установлено, что независимо от места проживания с увеличением возраста частота встречаемости хронических соматических заболеваний существенно возрастала. Вместе с тем, частота хронических соматических заболеваний была выше у врачей, проживающих в городской среде. В возрасте 45 лет и к 20 годам профессионального стажа разница по различным соматическим заболеваниям между городскими и сельскими врачами достигала12,3%, что, видимо, можно объяснить высоким уровнем техногенной нагрузки среды обитания. Следует отметить тот факт, что большинство заболеваний у врачей, переехавших работать из города в село, формировались в первые два года. При этом в структуре заболеваемости молодых специалистов имелись существенные отличия. Так, если в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности сельских врачей по числу случаев наибольший удельный вес занимали болезни нервной системы (48,5%), то среди городских молодых врачей - заболевания сердечно-сосудистой системы (34,4%). Далее у молодых врачей, занятых в сельском здравоохранении регистрировались болезни органов дыхания (12,2%) и болезни системы кровообращения (12,1), в то время как у городских - болезни нервной системы (19,3%) и органов дыхания (17,4%). Изложенные выше данные свидетельствуют о том, что первые два года проживания на селе после переезда из городской среды характеризуются наиболее высоким риском, как развития различной соматической патологии, так и обострением уже имевшихся заболеваний.

Рассматривая структуру заболеваемости медицинских работников после переезда из г.Саратова в сельскую местность можно отметить, что она в значительной мере представлена заболеваниями так называемой психосоматической природы (артериальная гипертония, язвенная болезнь, нарушение функций нервной системы, аллергические заболевания). В рамках психосоматической медицины считается, что в развитии этих болезней принимают участие не только факторы внешней среды, но и выраженное психоэмоциональное напряжение [1, 2]. Не вызывает сомнения, что медицинские работники после смены места жительства лишаются привычной им психологической обстановки, связанной с прежней работой и местом жительства, где остаются друзья и близкие им люди. При этом в первое время сужается круг общения, им необходимо адаптироваться в новой социальнопсихологической среде обитания, подобное в первые годы жизни в чужом районе может привести к развитию кризиса. Таким образом, изучение психофизиологического статуса сельских врачей после переезда из города имеет не меньшее, а может быть и большее значение, чем анализ структуры заболеваемости.

Для уточнения вопроса о том, в какой мере миграция влияет не только на структуру заболеваемости, но и их психоэмоциональный статус, нами перед началом и в конце рабочей смены у сельских врачей и работающих в городе был проведен анализ следующих показателей. В ходе анкетирования по методу Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина устанавливалась выраженность личностной и реактивной тревожности. Согласно данной методике, личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. Реактивная тревожность характеризуется напряжением, беспокойством к текущему событию. Результаты оценки уровня тревожности у медицинских работников, постоянно проживающих в городской среде и переехавших на постоянное место жительства в сельскую местность, показали, что у врачей, переехавших на постоянную работу из г. Саратова, уровень как личностной, так и реактивной тревожности значительно выше, чем у их коллег, проживающих в городе. При этом с увеличением длительности проживания в районах области реактивная тревожность снижается, в то время как уровень личностной возрастает. Так, у молодых сельских врачей показатели личностной и реактивной тревожности перед началом рабочей смены были значительно выше (48,3±2,2 ед. и 57,3±4,2 ед. соответственно), чем в группе сравнения (40,3±2,2 ед. и 46,3±3,2 ед. соответственно), то к концу рабочей смены у сельских врачей уровень реактивной тревожности достоверно снижался с 57,3±4,2 ед. до 32,4 ±3,1ед., в то время как у молодых городских специалистов существенно не менялся.

Полученные данные подтверждают тот факт, что переезд врачей в сельскую местность сопровождается высоким чувством ответственности за самостоятельную работу, в связи с этим они испытывают гораздо более высокое эмоциональное напряжение, чем городские врачи, работающие под постоянным контролем. С другой стороны, уровень усталости в конце рабочей смены у сельских врачей был существенно выше. Так, если в начале работы показатель САН, отражающий самочувствие, активность, настроение, в контрольной и основной группе имел сопоставимые значения (4,6±0,3 ед. и 4,8±0,2 ед., р>0,05), то в конце рабочего дня самочувствие, активность, настроение у сельских врачей снижались до уровня в 3,1±0,2 ед., в то время как у молодых врачей, работающих в городе сохранялись на уровне 4,4±0,3 ед. (различия статистически значимы, р<0,05).

Хорошо известно, что субъективная оценка времени по результатам психофизического шкалирования имеет высокий уровень корреляции с уровнем стрессогенной нагрузки [3]. Так, работа сельских врачей приводила к тому, что уровень недооценки временных интервалов у последних снижался с 18,4±2,6% до 8,3±1,8% (р<0,05), в то время как у их городских коллег этот показатель тоже снижался, с 8,8±0,8% до 7,3±0,1% , но достоверным не был (р>0,05). В целом, результаты психофизиологического исследования показывают, что сельские врачи, сменившие место жительства, в течение рабочей смены испытывают большой уровень психоэмоционального напряжения, что приводит к снижению адаптационных сил организма, оцениваемых по показателю САН.

Выводы:

• 1.    Эколого-гигиеническая нагрузка среды обитания при переезде врачей на работу в сельскую местность не может выступать в качестве ведущего отрицательного фактора, оказывающего влияние на состояние, их здоровья, т.к. 87,5% территории сельских районов Саратовской области, куда выехали на работу врачи, относятся к среднему и минимальному уровню техногенной нагрузки (меньше 500 и меньше 1000 т/км²), в то время как в г. Саратове уровень высокий (больше 1000 т/км²).

• 2.    Факторы условий труда врачей, работающих на селе и в городе по содержанию вредных веществ биологической природы, химических веществ не имели существенных различий. По показателям тяжести и напряженности рабочего процесса труд сельских и городских врачей, согласно Р 2.2.2006-05, относится к классу 3.1. – 3.2. (вредный первой - второй степени).

• 3.    Структура заболеваемости медицинских работников после переезда из г. Саратова в сельскую местность в значительной мере представлена заболеваниями, так называемой психосоматической природы. В структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности сельских врачей по числу случаев наибольший удельный вес занимали болезни нервной системы (48,5%), органов дыхания (12,2%) и системы кровообращения (12,1%).

• 4.    Результаты оценки уровня тревожности у медицинских работников, постоянно проживающих в городской среде и переехавших на

постоянное место жительства в сельскую местность, показали, что у врачей, переехавших на постоянную работу из г. Саратова, уровень, как личностной, так и реактивной тревожности, значительно выше, чем у их коллег, проживающих в городе. Таким образом, сельские врачи испытывают большой уровень психоэмоционального напряжения, что приводит к снижению адаптационных сил организма и росту в первые годы жизни после переезда в сельские районы соматической патологии.