Сосудистый континуум у больных с терминальной почечной недостаточностью в условиях Севера

Адаптация человека на Севере обеспечивается перестройкой всех систем за счет перехода организма на новый регуляторно-гомеостатический уровень функционирования [1]. Функциональное состояние системы кровообращения зависит от фазы ежегодных циклов естественной сезонной акклиматизации и температурных условий окружающей среды [2]. Хроническая болезнь почек (ХБП) является важным фактором риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [3, 4], поэтому у лиц с ХБП наблюдается высокая заболеваемость сердечно-сосудистой патологией [5–8].

В Российской Федерации общая заболеваемость болезнями системы кровообращения составляет 25282,2/100 тыс. населения, ишемической болезни сердца (ИБС) – 6158,8/100 тыс. [9]. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) в Российской популяции среди взрослых – 39,5%, в Северо-Западном федеральном округе – 41,2 [10]. Сердечно-сосудистые осложнения служат наиболее частыми причинами смерти больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), поэтому изучение структуры кардиоваскулярной патологии у больных ТПН в додиализный период представляется особенно актуальным.

Цель работы

Изучить распространенность и структуру поражения сердечно-сосудистой системы у больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей в стадии терминальной почечной недостаточности в Республике Коми и сопоставить их с распространенностью данных заболеваний в общей популяции населения Российской Федерации.

Материалы и методы

Изучены истории болезни 192 пациентов (92 женщины и 100 мужчин) с первичными заболеваниями почек в стадии ТПН, пролеченных в отделении нефрологии ГУ РК «Коми республиканская больница» в 2000 – 2009 гг. Из исследования исключены лица, у которых основной причиной развития ТПН явились артериальная гипертензия и сахарный диабет. Средний возраст больных 44,6± 15,6 лет. Средний воз- раст мужчин – 43,1±14,5 лет, женщин – 46,2±14,7 (р=0,05). Статистическая обработка проводилась с использованием программы BIOSTAT.

Результаты и обсуждение

Наиболее частой причиной терминальной почечной недостаточности среди первичных заболеваний почек является гломерулонефрит; существенный вклад в структуру ТПН вносят поликистоз почек, пиелонефрит и тубулоинтерстициальные нефропатии (ТИН), врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путей (МВП) (рис. 1).

Рис. 1. Структура причин терминальной почечной недостаточности.

нимальным числом в возрасте 30–39 лет и двумя пиками – в интервалах до 30 и 40–59 лет (рис. 2).

Выявленные два пика развития ТПН (30 и 60 лет) соотносятся с пиками максимальных адаптационных возрастных физиологических изменений в организме жителей Севера, у которых первый период, «период восходящего» или энергетического уровня развития, заканчивается к 30-ти годам. Переходный период в возрасте 30–35 лет характеризуется оптимальными функциональными связями, обеспечивающими максимальную интегративность взаимодействия физиологических систем организма посредством нейрогу- моральной активации. С четвертого десятилетия жизни контроль и управление физиологическими системами инвертируется на преимущественно гуморальный тип. В этот период жизни время и скорость физиологических реакций замедляется. Корреляционные связи между функциональными системами опосредуются ренин-ангиотензи-новой системой, активация которой вызывает морфофункциональное ремоделирование органов и систем, формирует иммуно-воспалительный дистресс-синдром, способствует функциональной изоляции органов и систем, тем самым усугубляет течение ХБП, приводит к увеличению в

Количество пациентов с терминальной почечной недостаточностью представлено в табл. 1.

Таблица 1

Количество больных с заболеваниями почек в стадии ТПН в 2000–2009 гг.

Год	Число больных, n	Средний возраст, лет (М±m)
2000	16	45,0±15,6
2001	17	44,7±14,2
2002	22	45,9±12,1
2003	16	45,3±14,4
2004	16	43,0±14,8
2005	30	43,7±12,6
2006	24	43,2±15,1
2007	14	42,3±14,7
2008	16	48,3±12,9
2009	23	44,8±13,5

В течение 10 лет выявлена тенденция к увеличению числа пациентов с терминальной ХПН. Так, за 2000–2004 гг.: 87 случаев (в среднем 17,4 в год), в то время как в 2005–2009 гг. – 107 (в среднем 21,4 в год); прирост новых случаев ТПН за 5летний период составил 22,9% (р<0,01).

Наблюдается неоднородное распределение количества больных по возрастным группам с ми- старших возрастных группах чис-

Рис. 2. Распределение больных заболеваниями почек в стадии ТПН по возрастным периодам.

ла пациентов с терминальной ХПН и количественному нарастанию сосудистого континуума.

Структура пациентов по гендерному признаку с увеличением возраста имеет отчетливую тенденцию к уменьшению доли мужчин: в возрасте до 30 лет преобладают мужчины – 57,5%; в возрасте от 30 до 49 – доля мужчин уменьшается до 53,5%, в возрасте 50–59 лет – 52,3% мужчин; в структуре пациентов старше 60 лет превалируют женщины, где доля мужчин уменьшается до 37,8% (r1=0,920, r2=0,904; р=0,028), а доля женщин увеличивается до 62,2% (рис. 3).

Рис. 3. Доля мужчин и женщин больных ТПН в различные возрастные периоды.

Сопутствующие заболевания и осложнения наблюдались у 97,5% пациентов, у 2,5% от общего числа больных ТПН (пять больных, средний возраст которых составил 22,2±6,2 года) осложнений не выявлено. В структуре сопутствующих заболеваний и осложнений сердечно-сосудистый континуум зарегистрирован у 87,9% больных; средний возраст этой категории больных – 46,8±16,5 лет, в то время как средний возраст больных без сердечнососудистых заболеваний – 22,6±6,5 лет (р<0,001). Структура осложнений и сопутствующих заболеваний представлена в табл. 2.

Таблица 2

Структура осложнений и сопутствующих заболеваний больных мочевыводящей системы в стадии ТПН (N=198)

Наименование	Всего, n(%)
Артериальная гипертензия	162(81,8)
Анемия	84 (42,4)
Язвенная болезнь	9 (4,5)
Нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния	46 (23,2)
Ишемическая болезнь сердца	11 (5,6)
Общий атеросклероз	15 (7,6)
Миокардиодистрофия	29 (14,6)
Гипертоническое сердце	11 (5,6)
Постинфарктный кардиосклероз	1 (0,5)
Нарушения ритма сердца	4 (2,0)
Сердечная астма	3 (1,5)
Хроническая сердечная недостаточность	4 (2,0)
Последствия острого нарушения мозгового кровообращения	5 (2,5)
Кардиомиопатия	5 (2,5)
Цереброваскулярные заболевания	9 (4,5)
Аневризма аорты	1 (0,5)
Дислипидемия	4 (2,0)

В структуре сердечно-сосудистого континуума артериальная гипертензия занимает первое место. Поражение сердца (ИБС, гипертоническое сердце, кардиомиопатия, миокардиодистрофия и прочие) выявлено у 32,4% пациентов, что значительно превышает распространенность этих забо- леваний в общей популяции населения России. АГ является на Севере не просто широтным феноменом, она образуется на фоне исходно высокого уровня активности ренин-ангио-тензиновой системы и затрагивает морфофункциональные изменения во всех органах и системах. По мере увеличения возраста и «северного» стажа наблюдается усиление дизадаптивных реакций со стороны организма, а перестройка морфофункциональной организации сердечно-сосудистой системы неуклонно прогрессирует [11]. Что служит отягощающим фактором возникновения и скорости развития сосудистого континуума, который становится фактором, лимитирующим адаптационные процессы.

Проанализирована частота осложнений и сопутствующих заболеваний у пациентов различных возрастов. В возрасте до 30 лет только половина больных имели сердечно-сосудистые заболевания, в то время как у исследуемых лиц старше 30 поражение сердечно-сосудистой системы выявлено у всех обследованных: на одного пациента приходилось от одного до четырех сердечно-сосудистых заболеваний одновременно. Число сердечно-сосудистых заболеваний у больных ТПН в различные возрастные периоды представлено в табл. 3.

Таким образом, выявлена высокая распространенность и полиморбидность сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов заболеваниями по-

Таблица 3

Число осложнений ТПН в различные возрастные периоды

Возрастной период Число больных, n Распространенность ССЗ,% Число ССЗ на одного больного, М±m До 30 лет 38 55,3 0,8±0,4 30-39 лет 20 100 1,7±0,6 40-49 лет 36 100 1,7±0,7 50-59 лет 44 100 1,6±0,7 60 лет и старше 23 100 1,7±0,6 чек в терминальной стадии почечной недостаточности, начиная уже с 30-летнего возраста. Полученные нами результаты подтверждают проведенные ранее исследования, показавшие, что формированию сердечно-сосудистого континуума у больных с терминальной стадией хронических заболеваний почек способствует ускоренный атерогенез, обусловленный накоплением уремических токсинов [12–16]. За счет этого у пациентов с ХПН кальцификация сосудов и другие сердечно-сосудистые заболевания начинаются на 10–20 лет раньше, чем в общей популяции [17].

Гетерогенность функционирования сердечнососудистой системы, ее чувствительность к изменениям внешних природных условий определяются функциональными связями между органами и системами организма, которые находятся в состоянии напряжения регуляторных систем, основную роль среди которых играют почки. В результате чего «цена» функционирования сердечно-сосудистой системы выше, чем в средней полосе. Следствием экстремальных неблагоприятных условий на Севере будет являться быстрое и более интенсивное по степени поражения формирование кардиоренального континуума [18, 19].

Таким образом, терминальная стадия почечной недостаточности в условиях Севера – это серьезная проблема, поскольку наблюдается постоянный рост числа больных, требующих проведения дорогостоящих методов заместительной почечной терапии. Пациенты с ТПН, начиная с молодого возраста, подвержены высокому риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, встречающихся у данной категории больных в три-четыре и более раз чаще, чем в общей популяции населения. Ускоренное развитие сердечно-сосудистого континуума при заболеваниях почек в условиях Севера остается на современном этапе одной из актуальных междисциплинарных проблем медицинской науки, так как объединяет, по крайней мере, интересы ведущих областей медицины — нефрологии и кардиологии. В связи с этим использование современных методов ранней диагностики и лечения почечной патологии позволит предотвратить или отсрочить развитие ренокардиального континуума.

Выводы

• 1.    Проживание в условиях Севера больных с заболеваниями почек в стадии ТПН обусловливает высокий риск развития ренокардиального континуума. В Республике Коми в структуре сопутствующих заболеваний и осложнений преобладает поражение сердечно - сосудистой системы в 87,9% случаев, что превышает показатели распространенности болезней системы кровообращения в общей популяции населения Российской Федерации.

• 2.    У пациентов старше 30 лет ренокардиаль-ный континуум выявлен в 100% случаев и представлен несколькими заболеваниями. Наиболее частым кардиологическим осложнением является артериальная гипертензия, диагностированная у 81,8% больных, что значительно превышает распространенность АГ в общей Российской популяции.

• 3.    Целесообразно проведение ранней диагностики, своевременного и адекватного лечения и активной профилактики хронических заболеваний почек, а также устранения факторов прогрессирования почечной недостаточности, в том числе артериальной гипертензии.