Совершенствование комплексной терапии больных с патологией органов мошонки, сформировавшейся на фоне хронической бруцеллезной инфекции

Автор: Глыбочко П.В., Евдокимов А.В., Ляпина Е.П., Шульдяков А.А., Блюмберг Б.И., Понукалин А.Н., Седова Л.Н.

Журнал: Саратовский научно-медицинский журнал @ssmj

Статья в выпуске: 2 т.9, 2013 года.

Бесплатный доступ

Цель: совершенствование комплексной терапии больных с патологией органов мошонки, сформировавшейся на фоне хронической бруцеллезной инфекции. Материал и методы. Проведен анализ динамики клинических проявлений патологии органов мошонки, данных физикального и ультразвукового исследований, показателей спермограммы, качества жизни 22 пациентов с хроническим бруцеллезом и наличием орхита/орхоэпидидимита на фоне традиционной терапии (10 человек) и комплексного лечения с включением циклоферона (в/м, 2 курса по 5 инъекций (по 0,25 г) с перерывом 10 дней) (12 человек). Результаты. Доказана способность циклоферона уменьшать выраженность воспалительного процесса в яичках и придатках, что сопровождается улучшением показателей сперматогенеза и повышением качества жизни пациентов. Отмечены сокращение числа обострений хронического орхита/орхоэпидидимита в 2,4 раза после курса циклоферона, его хорошая переносимость больными, отсутствие побочных эффектов. Заключение. Учитывая полученные результаты, наличие противовоспалительных и иммуномодулирующих потенций рекомендуется использовать циклоферон в комплексном лечении воспалительных поражений органов мошонки у больных хроническим бруцеллезом.

Еще

Орхит, орхоэпидидимит, хронический бруцеллез, циклоферон

Короткий адрес: https://sciup.org/14917700

IDR: 14917700

Текст научной статьи Совершенствование комплексной терапии больных с патологией органов мошонки, сформировавшейся на фоне хронической бруцеллезной инфекции

¹ Введение. В России за последние годы показатель заболеваемости бруцеллезом в среднем составляет от 0,3 до 0,4_o/oooo, при этом в отдельных сельскохозяйственных регионах отмечается значительное превышение среднероссийского уровня [1]. В целом проблема бруцеллеза остается актуальной для России в связи с устойчивым ростом заболеваемости среди людей, многообразием клинических форм и механизмов поражения органов и систем, создающим трудности диагностики и лечения больных.

Отличительной особенностью бруцеллезной инфекции является полиорганность поражения [2, 3], при этом урогенитальная патология у мужчин, больных бруцеллезом, по данным разных авторов, выявляется достаточно часто — в 2-23% случаев [4-6]. Анализ научных публикаций позволяет заметить, что наибольшее их число посвящено описанию отдельных случаев острого воспалительного процесса в органах репродуктивной системы. Это связано с бóльшими возможностями подтверждения его бруцеллезной этиологии, в то время как при хронической патологии сделать это практически невозможно в связи с отсутствием специфических проявлений, характерных для бруцеллезного поражения простаты и органов мошонки. Тем не менее проведенные нами исследования и математический анализ полученных результатов показали, что распространенность урогенитальной патологии в целом в группе больных хроническим бруцеллезом (ХБ) превышает частоту ее встречаемости в сопоставимой группе мужчин без бруцеллеза в 2,2 раза. При этом наибольшая степень обусловленности наличием бруцеллезной инфекции обнаружена для орхитов и орхоэпидидимитов [2].

Ведущим механизмом поражения органов мошонки при бруцеллезе является гематогенное распространение бруцелл, приводящее к формированию гранулематозного воспаления в яичках [6, 7]. При своевременной и адекватной антибактериальной терапии наступает купирование воспалительного процесса, однако и в этом случае в 10-25% случаев возможны рецидивы [6–9]. Если же заболевание перешло в хроническую форму, излечение становится проблематичным. Исход в склероз, а также образование антиспер-мальных антител могут стать причиной бесплодия при бруцеллезе [8]. Все это обусловливает актуальность поиска новых средств терапии больных бруцеллезом с наличием поражения органов мошонки. Значение иммунопатологических реакций в формировании органопатологии при хроническом бруцеллезе, а также сведения о нарушениях в системе интерферона при данной инфекции [2] дают основание предполагать возможность использования для лечения препаратов, обладающих иммуномодулирующим действием.

Цель: изучение эффективности использования индуктора эндогенного интерферона — циклоферо-на (меглюминовая соль акридонуксусной кислоты) в комплексной терапии больных хроническим бруцеллезом мужчин с поражением органов мошонки.

Материал и методы. Всего было отобрано для проведения исследования 22 пациента с ХБ, у которых были установлены диагнозы «Орхит» (6 человек) и «Орхоэпидидимит» (16 человек). У 17 больных (77,3%) процесс был односторонним. Анализ анамнестических данных показал, что клинические проявления урогенитальной патологии у большинства больных (18 человек, 81,8%) развивались на первом году бруцеллезной инфекции. У 5 (22,7%) пациентов заболевание начиналось с острого воспалительного процесса, о чем свидетельствует появление лихорадки, болей в области мошонки, яичка и их увеличения. Однако только двое из этих больных получали адекватную антибактериальную терапию (продолжительность курса 3–4 недели), остальным она назначалась на 5-10 дней. У 17 человек (77,3%) заболевание развивалось постепенно и сопровождалось слабо выраженной клинической симптоматикой. Пациенты, как правило, не обращались за медицинской помощью и не получали адекватную терапию. Признаки обострения воспалительного заболевания органов мошонки на момент обследования имелись у 18 (81,8%) пациентов. Средний возраст больных — 38,2±2,9 года.

Все пациенты проходили амбулаторное обследование в клинике урологии Клинической больницы им. С. Р. Миротворцева Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского, включающее: опрос; анкетирование (опросник качества жизни (КЖ) SF-36); физикальное обследование с ректальным пальцевым исследованием; анализ спермограмм с соблюдением рекомендаций ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята человека (2002); ультразвуковое исследование органов мошонки (УЗИм). Для УЗИм использовались высокочастотные линейные датчики 7–10 Мгц, а при увеличении мошонки — конвексные 3–5 Мгц.

Из исследования исключались больные с инфекционными заболеваниями иной этиологии, а также пациенты с наличием: хронических заболеваний внутренних органов в стадии обострения; диффузных заболеваний соединительной ткани; ревматической патологии; онкологических заболеваний любой локализации; хронического алкоголизма; эпидемического паротита и ЗППП в анамнезе; приема антибактериальных средств и иммуномодуляторов в течение последнего месяца; травмы и операции на наружных половых органах в анамнезе; варикоцеле или перенесенных операций по поводу варикоцеле; приема препаратов, влияющих на функцию мочеполовой системы.

Методом случайной выборки все пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, основным клинико-лабораторным показателям.

В комплексное лечение больных ХБ 1-й группы (12 человек) включен препарат циклоферон (в/м, 2 курса по 5 инъекций (по 0,25 г) с перерывом 10 дней). Комплекс лечебных мероприятий у больных 2-й группы соответствовал общепринятым стандартам [10]. Исследования проводили до, после курса (на 30–31-й день) терапии и при диспансерном осмотре через 12 месяцев после стационарного лечения.

При статистической обработке использовали непараметрические методы (программа Statistika 6,0).

Результаты. Включение в комплексную терапию иммуномодулятора циклоферона привело к сокра- щению количества жалоб, отражающих выраженность интоксикационного синдрома, а также воспалительного процесса со стороны опорно-двигательного аппарата и органов мошонки (табл. 1). Традиционная терапия значимо уменьшила выраженность болевого синдрома в области мошонки у пациентов, при этом достигнутые результаты были хуже, чем у больных 1-й группы (Р2=0,03).

Уменьшение выраженности воспалительного процесса со стороны органов мошонки подтверждают результаты физикального и ультразвукового исследований (табл. 2). Уплотнение придатка/яичка

Таблица 1

Основные жалобы

1-я группа (циклоферон); n=12

2-я группа (традиционная терапия); n=10

РР 1 ₂ ^**

До лечения

После курса терапии

ДИ*

До лечения

После курса терапии

ДИ*

есть

нет

есть

нет

Повышение t тела

есть

нет

0,32–0,86

–0,03–0,43

Р =1,0 Р₂¹=0,05

Периодические ознобы

есть

нет

0,01–0,71

–0,03–0,43

Р =1,0 Р₂¹=0,35

Слабость

есть

нет

0,39–0,93

–0,03–0,43

Р =1,0 Р₂=¹0,074

Боли, связанные с ВЗМ

есть

нет

0,5–1,0

0,02–0,58

Р =1,0 Р₂¹=0,03

Боли в суставах

есть

нет

0,05–0,61

–0,06–0,26

Р =1,0 Р₂¹=0,19

Парестезии

есть

нет

0,05–0,61

–0,05–0,45

Р =1,0 Р₂¹=0,67

Ощущение холода в конечностях

есть

нет

–0,07– 0,25

0–0

Р =1,0 Р¹₂=1,0

Головные боли

есть

нет

0,37–0,79

–0,05–0,45

Р =1,0 Р¹₂=1,0

Боли в животе

есть

нет

–0,08– 0,42

–0,67–0,27

Р =1,0 Р₂¹=0,07

Тошнота, изжога, отрыжка

есть

нет

0–0,5

–0,4–0,4

Р =1,0 Р₂¹=0,38

П р и м еч а н и е .* ДИ — доверительный интервал для разности относительных частот встречаемости жалоб больных ХБ до лечения и на 30-31-й день терапии. Если ДИ не содержит 0, то можно с уверенностью, соответствующей ДК=95%, утверждать, что различия относительных частот до и после лечения существуют. ** Р1 — уровень достоверности точного критерия Фишера «двусторонний тест» при сравнении пациентов 1 и 2 групп до лечения; Р2 — уровень достоверности точного критерия Фишера «двусторонний тест» при сравнении пациентов 1 и 2 групп на 30–31-й день терапии.

Таблица 2

Симптомы		1-я группа (циклоферон); n=12				2-я группа (традиционная терапия); n=10				^РР ¹2^**
		До лечения	После курса терапии		ДИ*	До лечения	После курса терапии		ДИ*
			есть	нет			есть	нет
Уплотнение при-датка/яичка	есть нет	12 0	0 0	12 0	0,4–0,94	10 0	5 0	5 0	0,1–0,7	Р =0,64 Р¹₂=0,01

Окончание табл. 2

Симптомы

1-я группа (циклоферон); n=12

2-я группа (традиционная терапия); n=10

Р_Р 1 ₂ ^**

До лечения

После курса терапии

ДИ*

До лечения

После курса терапии

ДИ*

есть

нет

есть

нет

Болезненность при пальпации мошонки

есть

нет

0,62–1,04

0,1–0,7

Р =1,0 Р₂¹=0,03

Увеличение толщины стенки мошонки

есть

нет

0,5–1,0

–0,05– 0,45

Р =1,0 Р₂¹=0,05

Увеличение размеров яичек и/ или придатков

есть

нет

0,14–0,7

–0,08– 0,24

Р =1,0 Р₂¹=0,08

Наличие гидроцеле

есть

нет

0,4–0,94

–0,05– 0,45

Р =1,0 Р₂¹=0,19

Неоднородность паренхимы яичек и/или придатков

есть

нет

0–0

Р =1,0 Р¹₂=1,0

Абсолютные частоты встречаемости жалоб больных хроническим бруцеллезом (ХБ) с поражением органов мошонки в зависимости от терапии

Результаты физикального обследования состояния органов мошонки больных ХБ и УЗИ в зависимости от проводимой терапии

и болезненность при пальпации мошонки исчезли у всех пациентов, в комплексную терапию которых был включен циклоферон, в то время как у части пациентов, получавших традиционное лечение, данные симптомы сохранялись после окончания курса терапии. Назначение циклоферона достоверно уменьшило количество пациентов с увеличением толщины стенки мошонки, размеров яичек и/или придатков, наличием гидроцеле, в то время как во 2-й группе подобные изменения были менее значимыми. Необходимо отметить, что проводимая терапия не влияла на состояние паренхимы органов мошонки, которая отличалась выраженной неоднородностью.

Изучение состояния сперматогенеза после курса циклоферона выявило наличие положительной динамики, заключающейся в уменьшении вязкости спермы, количества в ней лейкоцитов, агглютинации сперматозоидов, связанной с образованием антиспермальных антител (АСА) (табл. 3). Данный эффект, по-видимому, является следствием противовоспалительного действия циклоферона и его способности уменьшать выраженность иммунопатологических реакций. Отсутствие значимой разницы в показателях 1-й и 2-й групп после курса терапии связано с небольшим количеством наблюдений в данном исследовании. На качественные параметры сперматозоидов назначенное лечение не повлияло.

Уменьшение клинических проявлений воспалительного процесса сопровождалось изменением КЖ больных (табл. 4). У пациентов, получавших ци-клоферон, отмечали повышение показателей физического здоровья в 1,2–1,9 раза и психического здоровья в 1,6–2,0 раза, с достижением уровня КЖ больных ХБ, не имеющих ВЗМ. На фоне традиционной терапии динамика была менее выраженной: повышение показателей физического здоровья в 1,1– 1,6 раза и психического здоровья в 1,4–1,7 раза, при этом уровень качества жизни оставался ниже, чем у больных ХБ без ВЗМ и больных с ХБ и ВЗМ, у которых комплексная терапия включала циклоферон.

В целом, по оценке пациентов, улучшение от лечения наблюдали 91,7% больных 1-й группы и 40% больных 2-й группы (уровень достоверности точного критерия Фишера «двусторонний тест» при сравнении результатов в группах Р=0,02). При этом введение в комплексную терапию циклоферона не сопровождалось развитием побочных эффектов, препарат переносился больными хорошо.

Диспансерный осмотр через 12 месяцев после стационарного лечения показал, что частота обострений хронического орхита/орхоэпидидимита была достоверно меньше (в 2,4 раза) у больных, получавших циклоферон (уровень достоверности точного критерия Фишера «двусторонний тест» при сравнении результатов в группах Р=0,01).

Обсуждение. Поражение органов мошонки с развитием орхита, эпидидимита, орхоэпидидимита при бруцеллезе может протекать как в острой, так и хронической форме. Несвоевременное обращение за врачебной помощью и недостаточный по продолжительности курс антибактериальной терапии, а также особенности иммунных реакций у больных бруцеллезом привели к формированию у обследованных нами больных хронического течения ВЗМ. Развитию урогенитальной патологии при бруцеллезе способствуют разнообразные нарушения иммунитета, в том числе иммунопатологические процессы, повреждение сосудов, нарушение микроциркуляции и реологических свойств крови. Все это определяет значимость патогенетической терапии противовоспалительной направленности. Наличие корригирующего действия на иммунную систему и воспалительную реакцию, данные о клинической эффективности при разнообразной инфекционной патологии позволили нам остановить свой выбор на иммуномодуляторе циклофероне. В пользу данного средства патогенетической терапии свидетельствуют: наличие у него высокой биологической активности, сочетающейся с низкой токсичностью, отсутствие аллергенного, мутагенного и эмбриотоксического действия на организм человека, метаболического расщепления в печени и

Таблица 3

		1-я группа (циклоферон); n			=12	2-я группа (традиционная терапия); n=10
Вид нарушений		До лечения	После курса терапии		ДИ*	До лечения	После курса терапии		ДИ*	Р 1** 2
		До лечения	есть	нет	ДИ*	До лечения	есть	нет	ДИ*
Повышенная вязкость спермы	есть нет	9 3	4 0	5 3	0,05–0,61	7 3	5 0	2 3	–0,05– 0,45	Р =1,0 Р₂¹=0,66
Агглютинация сперматозоидов с + тестом на АСА (MAR-тест)	есть нет	7 5	3 0	4 5	0,01–0,71	5 5	5 0	0 5	0–0	Р =1,0 Р₂¹=0,38
Количество лейкоци-тов>1,0×10⁶/мл	есть нет	3 9	0 0	3 9	–0,08– 0,42	3 7	2 0	1 7	–0,08– 0,24	Р =1,0 Р₂¹=0,19
Качественные параметры сперматозоидов
Тератозооспермия (патологические изменения головки, хвоста)	есть нет	3 9	3 0	0 9	0–0	3 7	3 0	0 7	0–0	Р =1,0 Р¹₂=1,0
Астенозооспермия 1–2-й степени	есть нет	4 8	0 0	4 8	–0,04– 0,38	3 7	3 0	0 7	0–0	Р =1,0 Р₂¹=0,07
Олигозооспермия 1–2-й степени	есть нет	7 5	6 0	1 5	–0,08– 0,24	5 5	5 0	0 5	0–0	Р =1,0 Р¹₂=1,0

П р и м еч а н и е .* ДИ — доверительный интервал для разности относительных частот встречаемости жалоб больных ХБ до лечения и на 30-31-й день терапии. Если ДИ не содержит 0, то можно с уверенностью, соответствующей ДК=95%, утверждать, что различия относительных частот до и после лечения существуют. ** — Р1 уровень достоверности точного критерия Фишера «двусторонний тест» при сравнении пациентов 1 и 2 групп до лечения; Р2 — уровень достоверности точного критерия Фишера «двусторонний тест» при сравнении пациентов 1 и 2 групп на 30–31-й день терапии.

Таблица 4

Изучаемые показатели	1-я группа (циклоферон); n=12		2-я группа (традиционная терапия); n=10		Группа. сравнения (больные ХБ без ВЗМ) (n = 35)	Р_Р 1 ₂ **
Изучаемые показатели	До лече-ния	После курса терапии	До лече-ния	После курса терапии	Группа. сравнения (больные ХБ без ВЗМ) (n = 35)	Р_Р 1 ₂ **
Физическое функционирование	36,0 (2,4)	42,8 (2,3) Р =0,007 Р³₄=1,0	36,2 (2,3)	39,3 (2,2) Р =0,054 Р³₄=0,038	43,2 (2,5)	Р =1,0 Р₂=¹0,049
Физическое состояние	19,3 (2,6)	36,8 (2,5) Р =0,002 Р³₄=0,86	19,1 (2,6)	30,9 (2,4) Р =0,018 Р³₄=0,038	37,4 (2,7)	Р =1,0 Р₂=¹0,030
Интенсивность боли	10,9 (1,5)	20,8 (1,5) Р =0,001 Р³₄=1,0	10,7 (1,7)	16,5 (1,6) Р =0,026 Р³₄=0,035	21,5 (1,5)	Р =1,0 Р₂=¹0,041
Общее состояние	12,3 (2,0)	20,0 (2,1) Р =0,007 Р³₄=1,0	12,2 (2,2)	17,5 (2,0) Р =0,030 Р³₄=0,049	20,4 (1,7)	Р =1,0 Р₂=¹0,048
Жизненная активность	15,0 (1,9)	24,4 (2,0) Р =0,013 Р³₄=1,0	15,2 (2,0)	21,3 (1,9) Р =0,037 Р³₄=0,049	24,2 (1,9)	Р =1,0 Р₂=¹0,046
Социальное функционирование	16,3 (2,4)	28,2 (2,3) Р =0,006 Р³₄=1,0	16,5 (2,5)	23,7 (2,3) Р =0,031 Р³₄=0,036	28,5 (2,5)	Р =1,0 Р₂=¹0,045
Эмоциональное функционирование	13,4 (2,0)	24,8 (1,8) Р =0,001 Р³₄=1,0	13,3 (2,1)	19,5 (2,1) Р =0,036 Р³₄=0,028	24,3 (2,1)	Р =1,0 Р₂=¹0,031
Психическое здоровье	13,4 (2,2)	27,1 (2,1) Р =0,003 Р³ =0,97	13,2 (2,1)	22,4 (2,2) Р =0,021 Р³=0,044	26,4 (2,2)	Р =1,0 Р₂=¹0,031

Примечание. Р1 — уровень статистической значимости различий между показателями пациентов 1 и 2 групп до лечения при вычислении u-критерия Манна — Уитни. Р2 —– уровень статистической значимости различий между показателями пациентов 1 и 2 групп после курса терапии при вычислении u-критерия Манна — Уитни. Р3 — уровень достоверности статистического критерия Вилкоксона при сравнении групп до лечения и после курса терапии. Р4 — уровень статистической значимости различий между показателями пациентов 1, 2 групп после курса терапии и пациентов группы сравнения при вычислении u-критерия Манна — Уитни.

Частота и структура нарушения сперматогенеза у больных хроническим бруцеллезом (ХБ) с поражением органов мошонки в зависимости от проводимой терапии

Показатели качества жизни (SF-36) у больных с ВЗМ на фоне бруцеллезной инфекции в зависимости от терапии, баллы (М (s))

кумулирования в организме, хорошая сочетаемость с традиционными терапевтическими средствами лечения (в том числе антибиотиками) [11–14]. Кроме того, доказана способность циклоферона подавлять факторы персистенции внутриклеточных бактерий, включая бруцеллы [11–15].

Заключение. Изучение эффективности включения в комплексную терапию больных ХБ с поражением органов мошонки циклоферона показало его способность уменьшать выраженность интоксикационного синдрома и воспалительного процесса в яичках и придатках, положительно влиять на сперматогенез, сокращать число обострений хронического орхита/орхоэпидидимита, повышая в итоге качество жизни пациентов. Циклоферон отличается хорошей переносимостью и отсутствием побочных эффектов. Полученные результаты позволяют рекомендовать включение циклоферона в комплексную терапию больных с воспалительным поражением органов мошонки при бруцеллезе.

Список литературы Совершенствование комплексной терапии больных с патологией органов мошонки, сформировавшейся на фоне хронической бруцеллезной инфекции

Желудков М.М., Цирельсон А. Е., Ходарцев О. С. Состояние эпидемиологической ситуации по бруцеллезу в России//Инфекционные болезни. 2011. № 9 (1). С. 129
Хронический бруцеллез: этиология, патогенез, клиника, лечение/под ред. Е.П. Ляпиной, А.А. Шульдякова, В.Ф. Спирина. Саратов: КУБиК, 2010. 155 с.
Решетников А. А., Шульдяков А.А., Сафонова М.В. Вариабельность сердечного ритма у пациентов с хроническим бруцеллезом: особенности вегетативной регуляции//Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. № 5 (4). С. 578-580
Гипаева Г. Р., Ахмедов Д. Р. Поражение органов репродуктивной системы у больных бруцеллезом//Инфекционные болезни. 2011. №9(1). С. 81
Jaffar A. Al-Tawfiq Brucella epididymo-orchitis: а consideration in endemic area//Int. Braz.J. Urol. 2006. № 32. P. 3
Yiloren Tamdir, Abdulkadir Gumrah, Cem Akbal, Tufan Tarcan. Brucella epididymo-orchitis as the first presenting sign of brucellosis: a case report and review of the literature//Marmara Medical Journal. 2008. № 21 (1). P. 056-060
Stamatiou K., Polyzois K., Dahanis S., Lambou Т., Skolarikos A. Brucella melitensis: a rarely suspected cause of infections of genitalia and the lower urinary tract//Braz.J. Infect. Dis. 2009. №13(2). P. 86-89
Surveillance of brucellosis in a rural area of Greece: apllication of the computerised mapping programme/Ch. Hadjichristodoulou, E. Soteriades, G. Goutzianna [et al.]//Eur. J. Epidemiol. 1999. № 15 (3). P. 277-283
Treatement de la brucellose humane/P. Goolean, G. Fuchs, J. Guillerin [et al.]//Sem. Hop. Paris. 1984. №60. (1). P. 5-9.
Урология: нац. рук-во/под ред. Н. А. Лопаткина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1024 с.
Ершов Ф. И., Романцов М.Г. Циклоферон: от эксперимента -в клинику. М.: Медицина, 1997. 92 с.
Романцов М.Г, Ершов Ф.И., Коваленко А.Л., Голубев С. Ю. Иммунодефицитные состояния: коррекция цикло-фероном: рук-во для врачей. СПб., 1998. 80 с.
Циклоферон в клинической практике: метод, ре-ком, для врачей/под ред. В. А. Исакова. СПб.: Интермедика, 2002. 48 с.
Циклоферон: итоги и перспективы клинического применения: аннот сб./под ред. Ф.И. Ершова. СПб. 2000. 187 с.
Бухарин О. В., Кириллов Д. А., Шеенков Н.В., Кириллов В.А. Влияние циклоферона на биологические свойства бактериальных внутриклеточных патогенов//Журнал микробиологии. 2005. № 3. С. 8-10.

Еще

Статья научная