Совершенствование технологии изготовления бюгельного протеза

ми пародонта, с различной степенью атрофии пародонта; односторонних и двусторонних дистально не ограниченных дефектах зубных рядов [1].

При использовании данных конструкций иногда возникает необходимость удаления опорного зуба в связи с прогрессированием заболеваний пародонта, кариесом и его осложнениями, снижением резервных сил пародонта. Впоследствии эти конструкции не могут быть использованы после удаления опорного зуба с ненадежными тканями пародонта, поэтому возникает необходимость изготовления новых протезов.

Пациенты могут обратиться с проблемой, что съемная часть конструкции утрачена (потеря, поломка бюгельного протеза), а несъемная остается в полости рта и фиксирована на опорных зубах [2, 3].

Известен способ изготовления бюгельного протеза, включающий снятие оттиска, получение по нему гипсовой и дублированной огнеупорной модели, размещение вокруг сферического фиксатора контейнерного аттачмена, моделирование бюгельного каркаса из воска, перевод каркаса в металл, соединение контейнерного аттачмена с каркасом, установку бю-гельного каркаса на гипсовую модель, постановку искусственных зубов на бюгельном каркасе, формирование пластмассового базиса протеза, снятие протеза с гипсовой модели и установку протеза в полости рта (Патент на изобретение № 2000754). Известен также способ изготовления бюгельных протезов с аттачме-нами при временной или постоянной фиксации мостовидных протезов с патрицами в полости рта [4].

Цель : совершенствование технологии изготовления бюгельных протезов.

Материал и методы. Проведено ортопедическое лечение 27 пациентов (12 мужчин и 15 женщин) в возрасте 47–62 лет с использованием усовершенствованной технологии изготовления бюгельных протезов. Указанные больные наблюдались на кафедре ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России в ГБУЗ СО «Самарская стоматологическая поликлиника №3».

Пятнадцати пациентам (4 мужчинам и 11 женщинам) проведено ортопедическое лечение с использованием способа изготовления бюгельного протеза при сомнительном прогнозе опорного зуба [5]. Данная методика позволяет использовать конструкцию бюгельного протеза, в которой опорный зуб с ненадежными тканями пародонта может быть удален. Четырем пациентам изготовлены бюгельные протезы на обе челюсти.

При утрате бюгельного протеза и сохранении несъемной конструкции ортопедическое лечение проведено 12 пациентам (4 мужчинам и 8 женщинам). Использован способ изготовления бюгельного протеза с замковыми креплениями [6]. Пациенты подобраны по принципу наличия дефектов зубных рядов I и II классов по Кеннеди.

Усовершенствована методика снятия оттисков с культи зуба. В ортопедическом лечении 27 пациентов использован способ получения оттиска при протезировании на имплантатах и зубах [7].

В нашем исследовании применена классификация оттисков по А. Н. Ряховскому [8]. Использован способ изготовления индивидуальной ложки для получения оттисков при частичном отсутствии зубов [9].

Цифровые данные обрабатывали на персональном компьютере методом вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ Statistica.

Результаты. Совершенствование технологии изготовления бюгельного протеза проведено при ортопедическом лечении 27 пациентов.

С помощью индивидуальной ложки врач-стоматолог-ортопед получает оттиски из силиконового (например, Express) или полиэфирного оттискного материала (Impregum Penta Soft). Для предотвращения образования отрыва на границе базисного и корригирующего материалов наносится корригирующий слой только на зубной ряд, без нанесения его на базисный слой оттиска. Причинами отрыва могут быть различные характеристики текучести материалов и различное время, необходимое для затвердевания двух слоев материала при использовании одноэтапной техники получения оттиска.

При получении двухслойного оттиска одноэтапной или двухэтапной техникой добиваются равномерного распределения корригирующего слоя материала, равномерной толщины на всем протяжении оттиска. Истончение корригирующего слоя материала определяют по его прозрачности. Основной слой материала не должен просвечивать через корригирующий или быть не покрытым корригирующим слоем. В этом случае ортопедическая конструкция, изготовленная по такому оттиску, будет иметь не достаточное пространство для припасовки. Конструкция может блокироваться при припасовке, оказывать избыточное давление на ткани опорного зуба, что может привести к образованию микротрещин и расколу зуба.

При отсутствии возможности изготовить новый оттиск проводят коррекцию изготовленной конструкции. На лабораторном этапе зубной техник наносит один или несколько слоев изоляционного лака на модель в местах истончения корригирующего слоя оттискного материала.

Заполнение оттиска излишне жидким супергипсом приводит к увеличению его усадки, а следовательно, к изготовлению неточных ортопедических конструкций. Густой супергипс заполняет оттиск с образованием пустот, раковин, пор.

Готовую гипсовую смесь из высокопрочных сортов сразу заливают в полученный оттиск. Не стоит замешивать супергипс более чем на две-три заливки оттиска, время заливки оттиска входит во время обработки материала. При начавшемся затвердевании происходит образование кристаллов, которое препятствует воспроизведению мелких деталей, снижая прочность гипса. Заливка на вибростолике позитивно сказывается на предотвращении образования пузырьков, текучести, вибрация не должна продолжаться при начале кристаллизации супергипса.

При изготовлении модели из супергипса не стоит использовать давление до полного затвердевания, которое позволяет упрочить модель из супергипса, снизить количество пузырьков воздуха. В оттиске могут находиться скрытые, не видимые при оценке оттиска поры, которые приводят к образованию дефектов на рабочей модели.

Врач получает оттиск С-силиконом базовым слоем, Speedex, А-силиконом, Elite HD, Express, или полиэфиром, Impregum, для изготовления оттискной коронки из композиционного, Protemp 4, или пластмассового материала, Superpont. Производит предварительное одонтопрепарирование, под оттискную коронку. Зубной техник изготавливает оттискную коронку, на которой создаются ретенционные пункты в виде продольных и поперечных бороздок, перфорации жевательной поверхности или режущего края.

Оттискную коронку припасовывают на культю зуба. Производят ретракцию десны и окончательное одонтопрепарирование под цельнолитую или металлокерамическую конструкцию и создание пространства для корригирующего материала. На оттискную коронку с наружной и внутренней поверхности наносят светоотверждаемый адгезив, Filtek, Supreme XT. Наносят жидкотекучий корригирующий слой на культю зуба, зубодесневой желобок, зубной ряд и полость оттискной коронки. Оттискную коронку позиционируют на культе зуба и получают оттиск базовым слоем силиконовой массы, С-силикон, А-силикон.

Оттиск получают по одноэтапной технике двухфазным, А-силикон, С-силикон, или монофазным, полиэфир, оттискным материалом. Оттиск выводится из полости рта. В полученном слепке оттискная коронка остается в толще слепочного материала. Данный способ получения оттиска является универсальным, так как может быть использован как при одноэтапной, так и при двухэтапной технике снятия оттиска, как стандартными, так и индивидуальными ложками.

Модели в положении центральной окклюзии фиксируют в артикуляторе. На опорном зубе с ненадежными тканями пародонта, который впоследствии может быть удален, зубной техник из моделировочного воска моделирует телескопический колпачок равномерной толщины, повторяя контуры зуба. Восковую репродукцию в литейной лаборатории отливают из сплава металла. Телескопический колпачок вновь устанавливают на рабочую модель и моделируют из моделировочного воска каркас телескопической коронки, восстанавливая анатомическую форму зуба. Для крепления облицовочной пластмассы на телескопической коронке фиксируют металлические перлы. В литейной лаборатории из восковой репродукции отливают металлическую коронку. Затем телескопическую коронку облицовывают пластмассой (например, Синма, Синма-М, Superpont).

Для изготовления каркаса бюгельного протеза модель изучают в параллелометре, проводят линию экватора. Затем наносят чертеж каркаса бюгельного протеза: кламмеры, замки, дуги, сетки. Дугу на верхней челюсти располагают в задней трети твердого неба. На нижней челюсти огибают уздечку языка таким образом, что при любых движениях уздечка не соприкасается с дугой. Протяженность дуги зависит от величины дефекта и его топографии. При дефектах в группе жевательных зубов дуга доходит до середины дефекта, где соединяется с сеткой под углом, близким к прямому. Форма дуги в сечении чаще полуовальная. Вокруг опорного зуба с ненадежными тканями пародонта, который впоследствии может быть удален, покрытого телескопической коронкой, дугу чертят циркулярно, отступя на 1–3 мм. Затем модель подготавливают к дублированию, для чего участки опорных зубов, имеющие ниши и в которых будут размещаться плечи удерживающих кламмеров, заполняют тугоплавким воском до уровня межевой линии. Для создания разобщения между дугой протеза, сеткой и слизистой оболочкой устанавливают изоляцию из пластин бюгельного воска, под дугой на нижней челюсти у верхнего края 0,5–0,6 мм, у нижнего не менее чем на 1 мм, на верхней челюсти на 0,6–1 мм, что зависит от степени податливости слизистой оболочки.

Подготовленную таким образом модель опускают на несколько минут в воду для удаления воздуха из пор. Затем укрепляют модель на резиновом основании специальной кюветы и закрывают кювету. Заполняют дублирующей массой (например, Dublisil, Laborsil, Dreve). После охлаждения дублирующей массы дно кюветы убирают и извлекают модель, в центре формы устанавливают полый конус и отливают модель из огнеупорной массы (например, Силамин, Кристосил, Бюгелит), высушивают модель.

Далее из воска моделируют каркас бюгельного протеза. Для этого переносят с гипсовой модели на огнеупорную чертеж каркаса, устанавливают телескопический колпачок, телескопическую коронку. Моделируют каркас из стандартных восковых заготовок, начиная с кламмеров, замков на опорные зубы, затем дугу, сетки. Отдельные элементы подбирают соответственно размерам зубов, величине дефекта зубного ряда. Размещают на модели, ориентируясь по рисунку, и соединяют воском того же состава. Вокруг опорного зуба с ненадежными тканями пародонта, который впоследствии может быть удален, покрытого телескопической коронкой, каркас бюгель-ного протеза моделируют следующим образом: дуга располагается по альвеолярному отростку или альвеолярной части, циркулярно обходя зуб, толщиной 2–4 мм, а внутренний край дуги отстоит на 1–3 мм от телескопической коронки. Создают литниковую систему. Покрывают модель огнеупорным облицовочным слоем, формуют, выплавляют воск. Сушат и обжигают форму. Отливают каркас протеза из сплава металла. Освобождают от огнеупорной массы и литниковой системы, шлифуют, полируют. Припасовывают каркас на рабочей модели из гипса. Моделируют восковые базисы из базисного воска и производят постановку искусственных зубов. Заменяют воск на пластмассу таким образом, что происходит вваривание металлической телескопической коронки в базис бюгельного протеза за счет образования химической связи между пластмассовой облицовкой телескопической коронки и базисной пластмассой. Обрабатывают готовый протез.

Способом изготовления бюгельного протеза при сомнительном прогнозе опорного зуба (конструкция, в которой опорный зуб с ненадежными тканями пародонта может быть удален) ортопедическое лечение проводили 15 пациентам: на верхнюю челюсть изготовлено 5 бюгельных протезов (16,2%), на нижнюю челюсть изготовлено 14 бюгельных протезов (45,1%).

Способом изготовления бюгельного протеза с замковыми креплениями изготовлено 3 бюгельных протеза на верхнюю челюсть (9,7%) и 9 бюгельных протезов на нижнюю челюсть (29%). Если несъемная конструкция при всестороннем клиническом исследовании состоятельна и отвечает всем требованиям протезирования, не требуя замены, следует воспользоваться предложенным способом.

Способ изготовления бюгельного протеза с замковыми креплениями: после утраты бюгельного протеза и сохранения фиксированной на зубах состоятельной несъемной конструкции получают силиконовый оттиск с челюсти, на которую будет изготавливаться бюгельный протез, двухслойным двухэтапным или одноэтапным методом. В оттиске заполняют беззольной моделировочной пластмассой участок несъемной части конструкции — опорный зуб, содержащий замковый элемент или несколько опорных зубов с замковыми элементами. После окончательного затвердевания беззольной пластмассы оттиск заливают супергипсом и изготавливают рабочую модель.

После отделения оттиска от модели на замковую часть из беззольной пластмассы устанавливают втулку замкового крепления. Для предотвращения смещения, деформации элементов конструкции на модели оттиск перед отделением от модели предварительно разрезают.

Рабочую модель устанавливают на столик фре-зерно-параллелометрического устройства. Пространство между втулкой и протезным ложем, поднутрения заполняют моделировочным воском. Рабочую модель подготавливают к дублированию. Дублируют с помощью силиконовой массы для точности отображения деталей замковых креплений.

На огнеупорную модель переносят рисунок каркаса с рабочей модели, по которой моделируют бу- дущий каркас бюгельного протеза. Восковый каркас покрывают финишным лаком и передают в литейную лабораторию для отливки каркаса. В целях ускорения процесса полировки используют прибор для электрохимического полирования. Рабочую модель устанавливают в артикулятор и производят постановку искусственных зубов. В готовый протез устанавливают эластичные втулки замкового крепления и проверяют точность изготовления бюгельного протеза с замковым креплением.

Обсуждение. При изготовлении бюгельных протезов 27 пациентам на кафедре ортопедической стоматологии СамГМУ усовершенствовали клинико-лабораторные этапы.

Для получения качественного оттиска за счет отсутствия оттяжек и пор на поверхности культи зуба, большей глубины проникновения оттискного материала в зубодесневую бороздку использовали способ получения оттиска при протезировании на имплантатах и зубах и способ изготовления индивидуальной ложки для получения оттисков при частичном отсутствии зубов.

При использовании бюгельного протеза в случае сомнительного прогноза опорного зуба (конструкция, в которой опорный зуб с ненадежными тканями пародонта, покрытый телескопическим колпачком, может быть удален в связи с прогрессированием заболеваний пародонта, кариесом и его осложнениями) после удаления проводят перебазировку бюгельного протеза, заполняя телескопическую коронку базисной пластмассой. При этом конструкция бюгельного протеза остается неизменной.

Традиционный метод восстановления утраченного бюгельного протеза с замковыми креплениями предполагает изготовление новой несъемной конструкции. Этот метод имеет ряд недостатков: замена конструкции бюгельного протеза с замковыми креплениями — дорогостоящая манипуляция; элемент замкового крепления располагается непосредственно в одиночной коронке или в мостовидном протезе, снятие конструкции, фиксированной на зубах, может привести к нежелательному повреждению опорных зубов или их удалению.

Аспекты данных методик, которые побудили нас к совершенствованию технологии изготовления бю-гельного протеза, следующие: элементы замкового крепления несъемной конструкции изготавливают из гипса, гипс хрупкий, что приводит к отлому части замков, необходимо соблюдать осторожность, при неаккуратном отделении оттиска от гипсовой модели элементы замкового крепления из гипса ломаются; элементы замкового крепления срезаются, что приводит к неточности в изготовлении съемной конструкции; неточность в изготовлении элементов замкового крепления компенсируют использованием жесткой матрицы; получают оттиски альгинатной массой, которая не обладает достаточной точностью и дает усадку; описана методика только для одной из фирм, производящих замковые крепления.

Заключение. Таким образом, использование усовершенствованной технологии изготовления бю-гельного протеза позволило решить проблему с ненадежными тканями пародонта опорных зубов, про- блему утраты съемной части бюгельного протеза и сохранения несъемной конструкции на опорных зубах. Использование способа изготовления индивидуальной ложки для получения оттисков при частичном отсутствии зубов и способа получения оттиска при протезировании на имплантатах и зубах позволило повысить качество полученного оттиска.