Совершенствование терапии воспалительных заболеваний пародонта у больных очаговым туберкулезом

¹Введение. На современном этапе воспалительные заболевания пародонта относятся к числу важнейших медицинских проблем в связи с их широкой распространенностью, комплексным характером поражения с вовлечением в патологический процесс, помимо собственно тканей пародонта, других органов и систем, а также нарушениями в различных звеньях гомеостаза организма человека [1-3]. В настоящее время отмечается снижение качества здоровья популяционного населения, в том числе и за счет его выраженной полиморбидности, поэтому особое значение приобретают исследования, посвященные изучению взаимоотягчающего влияния коморбидных заболеваний. К таким коморбидным состояниям можно отнести развитие патологии пародонта у больных туберкулезом органов дыхания. Особую актуальность данная проблема приобретает в условиях современного эпидемиологического неблагополучия по туберкулезу, характеризующегося неуклонным нарастанием количества больных туберкулезом при увеличении пациентов с прогрессирующим характером развития заболевания [4, 5]. Длительность приема противотуберкулезных средств в совокупности с полипрагмазией может усугублять имеющиеся дезадаптационные сдвиги у фтизиатрических больных [4], что способствует прогрессированию патологии пародонта.

Коморбидные заболевания предъявляют повышенные требования к лечению пациентов. В настоящее время в комплексной терапии больных пародонтитом рекомендуются использование имму-нотропных препаратов, включая линимент циклофе-рона (ЛЦ) [2, 6]. Инъекционная форма циклоферона с успехом использовалась в терапии отдельных форм туберкулеза [6, 7]. Таким образом, закономерен интерес к возможностям применения линимента цикло-

В исследование включались больные хроническим пародонтитом легкой и средней степени тяжести мужчины и женщины в возрасте 20-40 лет с впервые выявленным очаговым туберкулезом через 2-2,5 месяца от начала специфической терапии противотуберкулезными препаратами по III режиму, подписавшие протокол информированного согласия о целях и характере работы.

Критерии исключения: больные с другими формами пародонтита и другими клиническими формами туберкулеза, острыми инфекционными заболеваниями, хроническими вирусными гепатитами, хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения, онкологическими заболеваниями любой локализации, хроническим алкоголизмом, беременность, период лактации, отказ больного от участия в исследовании на любом этапе, индивидуальная непереносимость препарата (для больных с ЛЦ).

При постановке диагноза «пародонтит, средней / легкой степени тяжести» использовали классификацию, принятую на XVI пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983) с дополнениями президиума секции пародонтологии Академии стоматологии (2001) [2, 3, 7]. При постановке диагноза, оценки тяжести заболевания и эффективности лечебных мероприятий учитывались индексные параметры и результаты проб: индекс гигиены полости рта (Greene J., Vermillion J., 1969), индекс кровоточивости (Muhle-man H., Son S., 1971), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (Parma C., 1960), пародонтальный индекс (Russel А., 1967). Существенных различий по тяжести патологии, возрасту, полу, частоте сопутствующих заболеваний и индексным стоматологическим показателям (табл. 1) до начала терапии между 1-й и 2-й группами не было.

Таблица 1

Индексные показатели у больных пародонтитом на фоне очагового туберкулеза в динамике болезни (M±m)

Показатель	1-я группа (циклоферон), n=20		2-я группа ( традиционные методы), n=20
	до лечения	15-16 день	до лечения	15-16 день
Индекс гигиены	3,80±0,10	2,1±0,09*	3,83±0,13	2,71±0,11
Индекс Мюллемана	2,03±0,11	1,21±0,12*	2,06±0,1	1,45±0,1
Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс	39,4±1,1	27,0±1,14*	38,9±1,21	31,4±1,08
Пародонтальный индекс	2,26±0,13	0,96±0,04*	2,25±0,12	1,23±0,02

П р и м еч а н ие : * – различия достоверны (p<0,05) при сравнении 1-й и 2-й групп.

ферона при пародонтите у больных туберкулезом с учетом его местных и системных потенций.

Цель работы: оптимизация лечения пародонтита на фоне очагового туберкулеза на основании изучения эффективности ЛЦ в комплексной терапии больных пародонтитом с очаговым туберкулезом легких.

Методы. Обследовано 40 больных пародонтитом и впервые выявленным очаговым туберкулезом легких, которые были разделены на две основные группы: в 1-й группе (20 человек) к проводимому лечению добавлен ЛЦ; во 2-й группе (20 человек) терапия пародонтита осуществлялась общепринятыми методами. Курс линимента составил 14 дней по две аппликации препарата в день на десны. Дизайн исследования: открытое рандомизированное.

Диагноз «очаговый туберкулез легких» выставлялся в соответствии с классификацией, принятой на VII Российском съезде фтизиатров и закрепленной приказом МЗ РФ от 21 марта 2003 г. № 109. Диагноз устанавливался на основании стандартного объема клинико-лабораторных и рентгенологических методов обследования в соответствии с приказом № 109. По клиническим проявлениям туберкулеза, объему поражения, фазе процесса существенных различий между группами больных не наблюдалось.

Параметры интерлейкина-1β (IL-1β), фактора некроза опухоли (TNF-α) в жидкости пародонтальных карманов (ЖПК) оценивали с помощью иммунофер-ментной тест-системы ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург). Уровень малонового диальдегида (МДА) исследовали методом М.С. Гончаренко и А.М. Ла-тиновой (1985), активность супероксиддисмутазы (СОД) – по методике R. Fried (1975). Частоту встре- чаемости микробных инфектов (HSV-I, CMV, C. albicans, C. trachomatis) в ЖПК исследовали по данным детекции микроорганизмов методом полимеразной цепной реакции. В качестве группы контроля проведено исследование лабораторных параметров у 15 практически здоровых лиц, не предъявлявших жалоб на состояние здоровья и не имевших признаков заболеваний полости рта, сопоставимых по полу и возрасту с обследуемыми пациентами.

Статистический анализ осуществлялся с помощью компьютера Pentium IV и пакетов программ для статистической обработки «Microsoft Excel for Windows 4,0» («Microsoft Corp») и «Statistika 6,0» с указанием средних значений, стандартной ошибки среднего (m) – формат (M±m), достоверности различий с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок.

Результаты. При оценке клинико-лабораторных показателей в двух сравниваемых группах до начала лечения установлено, что по всем показателям группы были сопоставимы (табл. 1-3). В динамике заболевания (см. табл. 1) через две недели от начала терапии у больных пародонтитом на фоне очагового туберкулеза констатировано, что в 1-й группе (цикло-ферон) средние показатели индексов кровоточивости, гигиены полости рта, папиллярно-маргинальноальвеолярный и пародонтальный были достоверно ближе к нормальным показателям, чем во 2-й группе (традиционные методы).

Побочных явлений при применении ЛЦ у пациентов 1-й группы не зафиксировано, переносимость препарата была хорошей.

Диспансерное наблюдение позволило установить, что обострение пародонтита отмечалось в течение шести месяцев в 1-й группе в 15%, во 2-й – в 40% случаев. В период сезонного подъема заболеваемости ОРВИ (осень-зима) при пародонтите на фоне туберкулеза отмечены признаки респираторного за- болевания во 2-й группе в 70% случаев, в том числе в 30% – неоднократных, в то время как в 1-й – в 30% с повторением в 10%. По данным диспансеризации в течении 12 месяцев в 1-й группе обострения хронической патологии лимфоидного аппарата рото-, носоглотки зафиксированы в 20% случаев, в то время как во 2-й – в 60%.

При анализе средних показателей эндотоксикоза (СрМ), липопероксидации (МДА) и антиоксидантного потенциала (СОД) через две недели от начала терапии (см. табл. 2) у больных с очаговым туберкулезом определено, что на фоне использования ЛЦ в 1-й группе данные параметры были существенно ближе к норме, чем во 2-й группе с традиционными методами лечения.

Включение в комплексную терапию пародонтита ЛЦ позволило быстрее купировать процессы местного воспаления (см. табл. 2), что нашло отражение в более динамичной нормализации средних показателей уровня провоспалительных цитокинов (IL-1β и TNF-α) в ЖПК в 1-й группе в сравнении со 2-й.

Значимым эффектом назначения ЛЦ было более выраженное уменьшение инфекционной нагрузки в ЖПК: в 1-й группе через две недели от начала лечения частота выделения herpes symplex virus I составила 25%, Cytomegalovirus – 15%, Сandida albicans – 15%, Chlamydia trachomatis – 10%; во 2-й группе соответственно – 35, 20, 25 и 25% (см. табл. 3).

Обсуждение. Анализ полученных данных показал, что использование ЛЦ в комплексном лечении больных легкой и средней степенью тяжести пародонтита на фоне очагового туберкулеза способствует более энергичной регрессии основных клинических проявлений заболевания пародонта, позволяет снизить частоту обострений, сократить время предоперационной подготовки при средней степени тяжести пародонтита, редуцировать число сопутствующих заболеваний с поражением слизистых, лимфоид-

Таблица 2

Параметры липопероксидации и цитокинов в ЖПК у больных пародонтитом на фоне очагового туберкулеза в динамике болезни в зависимости от метода терапии (M±m)

Показатель	1-я группа (циклоферон), n=20		2-я группа (традиционные методы), n=20		Здоровые лица (n=15)
	до лечения	15-16 день	до лечения	15-16 день
МДА (нмоль/мл)	3,45±0,06*	3,04±0,04**	3,47±0,08*	3,19±0,04*	2,82±0,12
СОД (усл. ед.)	231,2±6,7*	273,5±5,2**	235,2±10,1*	252,3±4,3*	310,5±20,5
Ср. молекулы (опт. ед.)	0,39±0,01*	0,32±0,01* **	0,38±0,02*	0,35±0,01*	0,26±0,01
IL-1β (мг/мл)	2,66±0,08*	1,51±0,07* **	2,64±0,07*	1,77±0,03*	1,13±0,06
TNF-α (мг/мл)	3,44±0,07*	1,6±0,05* **	3,42±0,07*	1,84±0,04*	1,27±0,07

П р и м еч а н и е : * – различия достоверны (p<0,05) при сравнении с группой здоровых лиц; ** – различия достоверны (p<0,05) при сравнении 1-й и 2-й групп.

Таблица 3

Микробный пейзаж пародонтальных карманов рта у больных пародонтитом и очаговым туберкулезом легких в зависимости от метода терапии в динамике лечения (% выявляемости методом ПЦР)

Показатель 1-я группа (циклоферон), n=20 2-я группа (традиционные методы), n=20 до лечения 15-16 день до лечения 15-16 день Cytomegalovirus 35 15 40 20 Herpes sympl. virus I 80 25 75 35 Candida albicans 50 15 45 25 Chlamydia Trachomatis 35 10 35 25 ных образований ротовой полости [8, 9]. С учетом полученных результатов можно высказать предположение, что ЛЦ, обладая иммуномодулирующим и модифицирующим действием на течение местного воспаления при пародонтите, позволяет уменьшить инфекционную нагрузку в пародонтальных карманах и за счет этого стабилизировать процессы липопе-роксидации и снизить явления эндотоксикоза. Данные эффекты свидетельствуют о патогенетической направленности клинических эффектов ЛЦ и позволяют рекомендовать его к широкому клиническому применению.

Заключение. При ведении больных пародонтитом на фоне туберкулеза необходимо учитывать, что одной из причин частых и продолжительных рецидивов патологии пародонта является развитие патологического процесса на фоне синдрома эндогенной интоксикации и дисбаланса процессов липоперокси-дации.

Формирование местного воспалительного процесса в пародонте у больных с легкой/средней степенью тяжести пародонтита на фоне туберкулеза протекает со значительным повышением уровня провоспалительных цитокинов и дисбиозом с увеличением инфекционной нагрузки в жидкости пародон-тальных карманов, что необходимо учитывать при выборе тактики терапевтических мероприятий.

В комплексном лечении больных пародонтитом на фоне очагового туберкулеза с целью потенцирования медикаментозной терапии целесообразно использовать ЛЦ курсом 14 дней, что позволяет ускорить процесс выздоровлении, снизить частоту и продолжительность рецидивов на фоне уменьшения активности воспалительных процессов пародонта и снижения инфекционной нагрузки в пародонтальных карманах.