Современная биопсихосоциальная модель алкоголизма

Само название обсуждаемой модели предполагает ее многомерность. Первые попытки многомерного диагноза, включающего описание состояния пациента в равно включенных понятиях: биологических, психологических и социальных - была предложена Э. Креч-мером [20]. Появились первые модели создания многоосевой классификации в психиатрии, включающие эти факторы [9, 30]. Распространение многоосевых психиатрических классификаций в нашей стране в значительной степени связано с развитием концепции многомерного функционального диагноза [10]. Теория функциональных систем [1, 34, 37] явилась теоретической базой для построения современных представлений о функциональном диагнозе, который соединяет в себе биологические, психологические и социальные особенности индивида. По мнению В.М. Воловика [10], данная концепция предусматривает системный анализ уровня и характера дисфункции, под которой понимается нарушение адаптивного поведения и видоспецифической (человеческой) социальной деятельности пациента при той или иной форме психической патологии. Как считают А.В. Рустанович и Б.С. Фролов, функциональная диагностика служит, в первую очередь, для оценки сохранного личностного потенциала, и, следовательно, предназначена для определения типа динамики психопатологических проявлений и прогноза состояния [31].

Многие авторы считают перспективным направлением разработку многоосевых подходов к оценке состояния больных [19, 30, 33, 39]. Данная методология предполагает оценку не только клинической картины заболевания и выраженности расстройств, но и особенностей приспособительного поведения больных. Подобные исследования проведены и в рамках изучения алкоголизма [21].

В настоящее время широкое распространение получила биопсихосоциальная концепция психических заболеваний. «Базовым ее положением является обязательное участие в возникновении психопатологии трех глобальных факторов (в разных соотношениях): биологического, психологического и социального. Соответственно, большое значение придается изучению психосоциальных факторов, актуализирующих биологическую предрасположенность к психическому заболеванию» [17]. Основу биопсихосоциальной концепции психических заболеваний составляют следующие модели развития патологии: 1) модель «уязвимость-диатез-стресс-заболевание; 2) модель «адаптационнокомпенсаторная». Эти модели взаимно дополняют друг друга. Адаптационно-компенсаторные возможности больного определяют его возможности совладания со стрессом, в том числе и с таким интенсивным стрессом, как психическое заболевание [17].

Исходя из биопсихосоциальной модели, психические расстройства возникают как следствия психической дезадаптации, которая, в свою очередь, возникает вследствие стрессов, которые вынуждают центральную нервную систему (на ее адаптивные возможности влияет «уязвимость») «защищаться», с целью восстановления нарушенного гомеостаза. В качестве снижения уровня тревожности, проявляющейся как результат психической дезадаптации, организм применяет патогенные компенсаторные реакции в виде психопатологических расстройств [28]. «Это служит началом «цепной реакции», которая, в случае недостаточности адаптационно-компенсаторных биологических и психологических ресурсов индивидуума (проявлений психического диатеза), приводит к формированию той или иной психопатологии» [17].

В соответствие с этими общими положениями разрабатывается биопсихосоциальная модель алкоголизма. «Модель алкогольной зависимости, как биопсихосоци-альной, позволяет свести факторы, исходящих из разных уровней в рамках одной теории, где биологические, психологические, социальные переменные взаимно опосредуют, изменяют и дополняют друг друга» [25].

По мнению К.Г. Сурнова [35], при алкоголизации способы удовлетворения потребности подменяют объективные результаты эмоциональными ощущениями и состояниями. Наличие у человека отдаленной и значимой цели позволяет ему справиться с препятствиями, отрицательными эмоциями [22], а неспособность достижения цели в реальной деятельности приводит к устойчивому снижению самооценки, сопровождающейся негативной эмоциональной реакцией и алкоголизацией [25].

Эмоциональная составляющая вносит значительный вклад в формирование психологической алкогольной зависимости. «Ригидный неадекватный уровень притязаний, рассогласование между уровнем притязания и самооценкой, дефицитарный характер переживания положительных эмоций характерен для больных с алкогольной зависимостью» [25]. По мере прогрессирования заболевания «все виды деятельности оказываются подчиненными одной главной цели, которая начинает определять все поведение человека [3]. Б.С. Братусь [5] такой вид деятельности назвал «иллюзорно-компенсаторным». В.Ю. Завьялов [14] считает, что с помощью алкоголизации пациенты, зависимые от алкоголя, могут использовать дефицитарные психологические ресурсы, и в то же время, не нести ответственности за несвойственные им формы поведенческого реагирования. А. Бандура [2] неспособность личности ставить и достигать цели определил как «выученную беспомощность». «Действие алкоголя определяется не столько его химизмом, сколько ожиданием позитивных эффектов, прошлым опытом научения, способностью алкоголя опосредовать любые психические состояния» [25]. Уход от реального решения проблем, подмена реального результата деятельности эмоциональным, усиливает кризисный характер социализации и приводит к дезадаптации личности [25].

Таким образом, в настоящее время биопсихосоци-альный подход можно считать объединяющим для всех направлений, разработанных в наркологии [29].

В развитие этой точки зрения можно отметить, что в научной литературе выделяются основные факторы, определяющие структурно-динамические закономерности заболевания с клинико-динамических и клинико-психологических позиций: «давность существования алкоголизма, продолжительность рецидива заболевания, влечение и аверсия к алкоголю, толерантность к этанолу, алкогольная деградация личности, соматическая патология» [7]. В соответствии с этим Ю.В. Валентик [7] исследовал пациентов с учетом психобиологического, психологического и социально-психологического уровней. У различных больных различные компоненты синдрома зависимости были представлены в различной степени. Не устраненные процессы зависимости на каком-то одном уровне, способствовали актуализации процессов зависимости на иных уровнях. Автор отмечает, что в процессе психотерапии эти данные следует учитывать, чтобы не спровоцировать рецидив болезни.

А.С. Меликсетян [23] считает, что в причинах рецидивов также заложена биопсихосоциальная природа алкоголизма. К биологическим факторам этот автор относит влечение к опьянению и аффективные нарушения; к личностным - повышенную внушаемость, неспособность удержаться от предложения принять алкоголь, проверку эффективности проведенного лечения, чувство неполноценности от невозможности не употреблять спиртные напитки, алкогольную анозо-гнозию; к социальным - жизнь в социуме, где отказ от употребления спиртного напитка рассматривается, как физическая или социальная неполноценность; вынужденный отказ от социальных контактов из-за невозможности употреблять алкоголь.

С учетом полученных данных намечается возможность преодоления разобщенности узких интерпретаций алкоголизма [7, 24 и др.]. По мере изучения и уточнения факторных критериев и их градаций представляется возможным создание многомерной системной концепции алкоголизма: переход к постановке многомерного диагноза алкоголизма, создание определенных индивидуальных профилей патологии у больных алкоголизмом с целью разработки реальной индивидуализации в разработке лечебных программ [15].

Таким образом, современный подход к пониманию алкогольной зависимости опирается на его био-психосоциальную модель и предполагает использование многоосевых систем классификации, предполагающих многомерную функциональную диагностику. В свою очередь, система функциональной диагностики алкоголизма предполагает изучение не только биологических, психологических и социальных факторов алкогольной зависимости в их интегрированном единстве, но и изучение качества жизни больных.

Разработка концепции качества жизни связана в большей степени с деятельностью ВОЗ. Качество жизни, связанное со здоровьем, рассматривается как «интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии» [27]. Исследование качества жизни целесообразно проводить с позиций принципа системности: всестороннее многомерное и многоуровневое оценивание функционирования человека, исследование меж-уровнего и внутриуровнего взаимодействия элементов своеобразия человека «как биопсихосоциальной целостности, обусловливающего уникальность его субъективного опыта» [8]. При этом субъективная оценка качества жизни в большей степени зависит от способности личности больного справляться со стрессовыми ситуациями, чем от выраженности психопатологических расстройств [16].

Согласно результатам проведенных исследований, качество жизни лиц, зависимых от алкоголя, ниже, чем в нормативной выборке [36]. И.И. Никифоров [26] изучал качество жизни и социальное функционирова- ние больных, зависимых от алкоголя, во время существования алкогольного абстинентного синдрома, на этапе становления ремиссии. Также им был разработан и валидизирован опросник оценки качества жизни больных алкоголизмом [26]. Автором сделаны следующие выводы: больные алкоголизмом испытывали выраженное давление негативных медико - биологических, социально-психологических, экономических, микросредовых, семейных факторов; наиболее низкие значения качества жизни были отмечены при тревожно-депрессивных расстройствах при существовании алкогольного абстинентного синдрома. Затем уровень качества жизни повышается в следующей последовательности: «абстинентный синдром – начало ремиссии – длительная ремиссия» [26]; при наступлении ремиссии не формируется контроль над употреблением алкоголя; «анозогнозия распространяется не только на злоупотребление алкоголем, но и на коморбитные со-матоневрологические расстройства» [26]. Полученные данные могут представлять интерес для «…оценки адаптации больного на разных этапах лечения и реабилитации;… важна не только критичность больных к своему психическому и физическому здоровью, но и их отношение к различным сторонам своего функционирования, удовлетворенность своей жизнью в целом и ее различными составляющими, то есть показатели качества жизни» [26].

В последнее время появились исследования, изучающие динамику качества жизни и его влияние на рецидив у лиц, больных алкоголизмом. Были получены данные о том, что в ходе ремиссии происходит улучшение качества жизни, при рецидиве – ухудшение настроение на работе и в семье, отказ от общественной поддержки [38]. Также были получены экспериментальные данные отечественных ученых о том, что статистически значимыми факторами, влияющими на рецидив, являются низкие оценки качества жизни [32].

Л.А. Дубинина c коллегами СПбНИПИ им. В.М. Бехтерева [13] проводили исследование, целью которого являлась «разработка комплексного подхода многомерной квантифицированной диагностики объективного уровня реадаптации больного, зависимого от алкоголя, в ремиссии, характеризующего качество ремиссии, с учетом субъективной оценки качества жизни больным, зависимым от алкоголя» [13]. Было показано, что для наиболее полной оценки полученных данных важно соотносить показатели социального функционирования с субъективными показателями качества жизни, что позволяет выявить саногенные потенциалы и ресурсы личности, зависимой от алкоголя, и использовать их в качестве компенсаторной функции [13].

Следует отметить, однако, что на сегодняшний день, публикации, посвященные качеству жизни, комплексному подходу к оценке клинико-динамических показателей и характеристик социального и личностного функционирования больных, зависимых от алкоголя, являются достаточно редкими. Многие аспекты биопсихосоциальной модели алкоголизма до конца не исследованы: «изменения личности при алкоголизме неоднородные и их невозможно свести к тем или иным «псевдопсихопатическим» отклонениям, или к «деградации». Они многокомпонентные и их исследование предусматривает структурно-системный к ним подход. Кроме того, одни из них имеют токсико-органическое (процессуальное) происхождение, а другие обусловлены личностным отношением и личностным участием, т.е. психологическими механизмами» [12].

Недостаточная изученность биопсихосоциальных механизмов алкогольной зависимости накладывает ограничение на подходы к лечению этой категории больных и оценку их эффективности. Так, по данным Е.А. Кошкиной, показатели эффективности наркологической помощи в 2013 г. демонстрируют разнона-правленность тенденций, следовательно, стоит вопрос о разработке рекомендаций «регламентирующих порядок установления ремиссии и выздоровления, основанных на данных объективного обследования пациентов, включающих тестирование на наличие в организме ПАВ, а также методов психологического консультирования пациентов, находящихся в ремиссии» [18].