Современная диагностика и предикторы развития ложных травматических аневризм: от теории к клинической практике

Ложные аневризмы представляют собой локализованные пульсирующие образования, возникающие вследствие дефекта сосудистой стенки и ограничения кровоизлияния окружающими тканями. Они часто связаны с травмой, в том числе малой по объему, и нередко диагностируются через недели и месяцы после события, что обусловливает высокую долю поздних и осложненных форм [1–3].

Клиническое значение ложных аневризм определяется риском разрыва, компрессии нервно-сосудистых структур, тромбоза, дистальной эмболии и развитием хронической ишемии конечности. На фоне роста количества инвазивных вмешательств (катетеризации артерий, эндоваскулярных процедур) и высокой частоты травм частота периферических псевдоаневризм устойчиво увеличивается [4].

Эпидемиологические данные указывают на низкую общую распространенность в популяции, однако отмечается высокая их частота после травматических повреждений крупных сосудов. По разным данным частота ложных аневризм периферических артерий составляет от 0,6% до 4,8% [5–7].

Поэтому актуальность темы диагностики ложных посттравматических аневризм обусловлена комплексом медицинских и социальных факторов, главным из которых является предотвращение жизнеугрожающих осложнений у пациентов после перенесенной травмы или инвазивных медицинских вмешательств [8; 9].

Рис. 1. Схема образования псевдоаневризмы и формирования двунаправ-леного кровотока.

Патофизиологические особенности образования псевдоаневризм

Патофизиология псевдоаневризм зависит от их локализации. При первичном повреждении происходит кровотечение в мягкие ткани, формирование гематомы, на этом этапе возможны клинические признаки острой кровопотери или компартмент-синдрома. Далее происходит формирование канала (шейки) между артерией и гематомой, стабилизация состояния и начало организации стенки псевдоаневризмы, формируется фиброзная капсула с постоянным кровотоком через шейку; возможны тромбоз части полости, ее кальцинирование, компрессия окружающих структур. Размер и форма аневризматического мешка зависят от диаметра поврежденного сосуда, характера травмы, уровня артериального давления и состояния свертывающей системы [7; 10; 11].

Факторы риска

К развитию и прогрессированию ложных аневризм предрасполагают: некорректная или отсроченная первичная хирургическая обработка раны и недостаточный диагностический контроль сосудистого повреждения. Артериальная гипертензия, которая повышает давление в зоне дефекта и способствует расширению полости. Нарушения гемостаза (коагулопатии, прием антикоагулянтов и антиагрегантов), затрудняющие тромбирование ложного мешка. Сахарный диабет, инфекция раны, куре- ние, ухудшающие репаративные процессы и состояние сосудистой стенки [12–14].

Диагностика

Ложная аневризма (псевдоаневризма) – это ограниченная полость, заполненная кровью и сообщающаяся с просветом артерии через дефект сосудистой стенки (шейку), при этом стенка аневризматического мешка представлена не интима-медиа-адвентицией, а фиброзной капсулой и окружающими тканями. В отличие от нее истинная аневризма включает выпячивание всех трех слоев артериальной стенки, даже при их выраженном истончении и дегенерации. При УЗДС псевдоаневризма выглядит как экстравазальная полость с характерным рисунком турбулентного кровотока и двунаправленного потока в области шейки [15]. При КТ-ангиографии ложные аневризмы имеют чаще неправильные контуры, окружены гематомой или инфильтрацией мягких тканей и связаны с четкой точкой утечки контраста [16]. Клинически истинные аневризмы чаще ассоциированы с хроническими дегенеративными изменениями (атеросклероз, медиальная дегенерация) и нередко множественны, а псевдоаневризмы почти всегда имеют четкую травматическую или ятрогенную причину [14].

Диагностика ложных периферических аневризм опирается на сочетание клинико-анамнестической оценки (наличие травмы), физикального обследования, лабораторных и инструментальных методов визуализации. Наиболее важен ранний этап, когда внешние признаки минимальны, а своевременное выявление позволяет предотвратить катастрофические осложнения [17].

Физикальное обследование

Клинические проявления зависят от локализации, размера псевдоаневризмы, скорости ее формирования и выраженности осложнений. Во многих случаях начальный период протекает малосимптомно, и пациент обращается уже на этапе значительной деформации мягких тканей или при развитии осложнений [18; 19]. Выявление локального пульсирующего, как правило, болезненного образования в зоне предполагаемого повреждения, связанного с артерией и увеличивающегося при повышении артериального давления. Иногда отмечается локальная гиперемия.

• •    Определение наличия систолического шума или «дрожания» при пальпации.

• •    Оценка дистального кровотока: пульсы на артериях ниже поражения, цвет и температура кожи, наличие ишемических изменений.

• •    В ряде случаев – признаки компартмент-синдрома: напряжение мышечных футляров, резкая боль при пассивных движениях, снижение чувствительности.

• •    При шейной локализации обязательно проводится аускультация сосудов шеи и сердца, оценка неврологического статуса, выявление признаков транзиторных ишемических атак или инсульта.

  
  
  

Лабораторная диагностика

Лабораторные методы не являются специфичными для псевдоаневризм, но необходимы для оценки тяжести состояния и подготовки к возможному вмешательству. Обычно выполняются: общий анализ крови: оценка уровня гемоглобина/гематокрита (анемия при хроническом или остром кровотечении), лейкоцитоз при воспалении или стрессе, тромбоцитопения при ДВС или антикоагулянтной терапии; биохимический анализ крови: функция почек (креатинин, мочевина) для выбора контрастных методов, показатели воспаления, коагулограмма для оценки риска кровотечения и возможности коррекции.

При подозрении на инфицирование псевдоаневризмы оценивают маркеры системного воспаления и, при необходимости, проводят посев крови.

Инструментальные методы

Ультразвук и дуплексное сканирование

УЗИ с цветовым допплеровским картированием и дуплексным сканированием является методом первой линии при подозрении на периферическую псевдоаневризму. Основные диагностические признаки [15; 20–22]:

• •    Анэхогенная или гипоэхогенная полость, прилежащая к артерии, часто с частичным тромбозом.

• •    Наличие шейки – канала, соединяющего артериальный просвет с полостью псевдоаневризмы.

• •    Специфический допплеровский рисунок, отражающий вихревое смешение потоков.

• •    Двунаправленный кровоток в шейке: систолический приток крови в мешок и диастолический отток обратно в артерию.

Чувствительность и специфичность дуплексного УЗИ для диагностики периферических псевдоаневризм достигают около 94–97%, что делает этот метод оптимальным скрининг-инструментом у травмированных пациентов. УЗДС доступно у постели больного, не требует контраста и позволяет динамически наблюдать за состоянием аневризматического мешка и тромбозом [21; 22].

Всем пациентам с травмами конечностей (особенно при подозрении на проникающую травму, наличии гематомы, пульсирующего образования, снижении пульса дистальнее раны) необходимо рутинное УЗДС сосудов для исключения ложной аневризмы.

МСКТ-ангиография

Мультиспиральная КТ-ангиография – высокоинформативный, неинвазивный метод визуализации, позволяющий оценить анатомию поражения, наличие сопутствующих повреждений, состояние окружающих тканей. Преимущества МСКТ-ангиографии [16; 23]:

• •    Высокая пространственная разрешающая способность, возможность трехмерной реконструкции артериального русла и аневризматического мешка.

• •    Выявление активной экстравазации контраста, размеров гематомы, участков сосудистой диссекции или тромбоза в смежных сегментах.

Рис. 2. УЗИ пациента с посттравматической псевдоаневризмой. Отмечается двунаправленный кровоток в шейке псевдоаневризмы.

Рис. 3. УЗИ пациента с посттравматической псевдоаневризмой.

• •    Планирование открытого или эндоваскулярного вмешательства с оценкой коллатерального кровотока.

• •    МСКТ-ангиография показана в плановой ситуации, когда по данным УЗДС выявлены признаки псевдоаневризмы, но нет признаков активного кровотечения или массивной гематомы, а требуется уточнить анатомию для выбора тактики лечения.

• •    При сложной анатомии, множественных или глубоко расположенных псевдоаневризмах, а также при подозрении на сопутствующие повреждения костей и мягких тканей.

Ограничения метода: необходимость введения йодсодержащего контраста и воздействия ионизирующего излучения, что требует оценки функции почек и осторожности у пациентов с аллергией на контраст.

Рис. 5. 3D-моделирование. МСКТ-ангиография у пациента с посттравматической псевдоаневризмой.

Рис. 4. МСКТ-ангиография у пациента с посттравматической псевдоаневризмой.

Рис. 6. Селективная ангиография нижних конечностей у пациента с посттравматической псевдоаневризмой.

Селективная ангиография

Цифровая субтракционная ангиография остается «золотым стандартом» для детальной визуализации сосудистых повреждений и одновременно является лечебной процедурой. Ангиографические признаки псевдоаневризмы [1; 2; 7]:

• •    Заполнение контрастом экстравазальной полости, связанной с артерией через узкий или широкий перешеек.

• •    Возможно раннее контрастирование вен при наличии травматической артериовенозной фистулы.

• •    Селективная ангиография может быть использована с целью экстренной диагностики при подозрении на активное артериальное кровотечение, особенно когда клиника и УЗДС указывают на прогрессирующую гематому или нестабильную гемодинамику, с возможностью одномоментного эндоваскулярного вмешательства: эмболизация, стент-графтирование, баллонная окклюзия поврежденного сегмента.

Ангиография предпочтительна у пациентов с большой гематомой, признаками продолжающегося кровотечения или при невозможности адекватной визуализации по данным УЗДС и КТ. Метод инвазивен и требует доступа к ангиографической операционной, однако обеспечивает максимальный контроль над источником кровотечения.

Диагностический алгоритм

По результатам нашего клинического опыта, был разработан четкий диагностический алгоритм диагностики посттравматических ложных периферических аневризм:

Пациентам с травмой конечности (особенно проникающей) или зоной потенциального сосудистого повреждения всегда проводится целенаправленный осмотр раны, пальпация и аускультация, оценка дистальной перфузии конечности.

Независимо от наличия очевидной пульсирующего образования, при малейшем подозрении на сосудистое повреждение показано УЗДС сосудов конечности.

Первый этап инструментальной диагностики – УЗДС!

Обязателен для всех пациентов с травмами конечностей и признаками возможного сосудистого повреждения: гематома, пульсирующее образование, уменьшение пульсации, выраженный отек, компар-тмент-синдром.

При отсутствии патологических признаков по УЗДС и благоприятной клинике возможно динамическое наблюдение.

Если по данным УЗДС заподозрена или подтверждена псевдоаневризма, и ситуация плановая (нет признаков массивной гематомы, активного кровотечения, гемодинамической нестабильности).

Следующим этапом рекомендуется выполнить МСКТ-ангиографию для уточнения анатомии, размеров, формы ложной аневризмы и состояния соседних сосудов.

КТ-ангиография позволяет детально спланировать объем и вид вмешательства (открытое шунтирование, пластика, эндопротезирование, эмболизация).

Если имеются данные за гематому, активное кровотечение или гемодинамическую нестабильность, пациент подлежит экстренному переводу в рентгеноперационную для проведения селективной ангиографии.

Селективная ангиография выполняется как диагностический и одновременно лечебный этап: возможна эмболизация, установка стент-графта, временная баллонная окклюзия до открытой ревизии.

Таким образом, главный вывод по диагностике посттравматических ложных периферических аневризм состоит в следующем: всем пациентам с травмами конечностей необходимо выполнять УЗДС сосудов как скрининг-метод; при подозрении или подтверждении ложной аневризмы и отсутствии признаков массивной гематомы или продолжающегося кровотечения следующим этапом является МСКТ-ангиография для детальной анатомической оценки. При наличии гематомы, признаков активного кровотечения или гемодинамической нестабильности пациент должен направляться на экстренную селективную ангиографию с возможностью одномоментного эндоваскулярного вмешательства.

Именно такая ступенчатая схема позволяет минимизировать риск пропуска псевдоаневризмы, вовремя выявлять опасные осложнения и рационально выбирать инвазивную тактику, объединяя диагностический и лечебный этапы в рамках единого алгоритма.

Заключение

Диагностика посттравматических ложных периферических аневризм должна быть систематизирована, учитывая высокую частоту субклинического течения и потенциальных осложнений, таких как разрыв с массивным кровотечением, дистальная эмболия или компрессионный синдром. Основополагающим принципом является рутинное применение ультразвукового дуплексного сканирования как скринингового метода первой линии абсолютно всем пациентам с проникающими повреждениями конечностей или подозрением на сосудистую травму, независимо от наличия явных клинических признаков. Высокая чувствительность УЗИ обеспечивает раннюю диагностику даже малых псевдоаневризм.

При подтверждении или подозрении на ложную аневризму в плановых условиях без признаков массивной гематомы, продолжающегося кровотечения или гемодинамической нестабильности оптимальным следующим шагом выступает мультиспиральная КТ-ангиография. Этот метод предоставляет детальную трехмерную реконструкцию анатомии поражения, оценку коллатерального кровотока, сопутствующих повреждений мягких тканей и костей, что необходимо для планирования дальнейшего лечения.

В экстренных ситуациях приоритет отдается селективной ангиографии, которая сочетает диагностику с возможностью немедленного лечебного вмешательства – от баллонной окклюзии до стентирования. Такой подход обеспечивает контроль гемостаза и предотвращение ишемии конечности.

В итоге, внедрение ступенчатого диагностического алгоритма существенно снижает летальность и инвалидизацию, повышая выявляемость патологии и оптимизируя междисциплинарное взаимодействие сосудистых хирургов, рентгенэндоваскулярных специалистов и травматологов. Регулярное обучение персонала и стандартизация протоколов в травматологических центрах позволят сделать диагностику ложных аневризм максимально эффективной и доступной.