Современная интерпретация реабилитации больных с нейротравмой

1Концепция медико-социальной реабилитации больных, разработанная экспертами ВОЗ, представляет систему мероприятий, направленных на максимально полное восстановление физического, психологического и социального статуса больного. Основная цель реабилитации: восстановление социальных ролей и социальная интеграция пациентов с достижением возможной их социальной и экономической независимости. Эта цель определяет сложность структуры реабилитации, необходимость включения медицинского, психологического, педагогического и социального компонентов. Многоплановость последствий заболевания предполагает проведение персонифицированной реабилитации, определяемой спецификой заболевания, особенностями его течения, степенью инвалидизации и социальной дезадаптации больного [1].

В современной нейрореабилитационной практике отмечается тенденция единого подхода к содержанию реабилитации пациентов с различными эти-опатогенетическими особенностями повреждения головного мозга, что оправдано в связи с частым сходством клинических проявлений в восстановительном и резидуальном периодах [2–4].

Нейрореабилитация — сложный, патогенетически обоснованный процесс комплексного лечения с обязательным применением методов медицинского, медикопсихологического, медико-педагогического и медикосоциального воздействия, значение и интенсивность которых меняются на разных этапах заболевания [5–7].

Наиболее сложным направлением нейрореабилитации является реабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга, перспективы которой зависят от степени тяжести патологического процесса, возрастных, гендерных и социально-экономических характеристик больного [8].

Актуальность проблемы медико-социальной реабилитации больных с очаговыми поражениями головного мозга связана с высокой распространенностью данной патологии и развитием медицинских технологий, способствующих увеличению продолжительности жизни данной категории больных, которые ранее считались инкурабельными [9].

Высокая эффективность нейрореабилитации может быть достигнута лишь при соблюдении ряда условий, а именно:

• —    максимально раннее начало проведения реабилитационных мероприятий;

• —    их непрерывность;

• —    интенсивность;

• —    оптимальная длительность;

• —    комплексность медико-психолого-педагогического реабилитационного процесса;

• —    дифференциальная и синдромальная нейропсихологическая диагностика нарушений высших психических функций;

• —    адекватное, дифференцированное применение программ восстановительного обучения, соответствующее определенной форме и определенному этапу заболевания;

• —    систематический контроль за соматическим, неврологическим, психическим и психологическим состоянием больного, функций мозговых структур и высших психических функций;

• —    прогноз целесообразности применения тех или иных форм нейрореабилитации;

• —    решение социально-психологических, социально-бытовых и трудовых проблем;

• —    включение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания;

• —    решение проблем поддержки [10].

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — одно из часто встречающихся заболеваний, ее частота составляет в России 400 на 100 тыс. населения [11].

Среди лиц, перенесших черепно-мозговую травму, 75-80% полностью утрачивают трудоспособность и профессиональные навыки. Частота инвалидизации как исхода острой ЧМТ у взрослых при тяжелых травмах составляет 59,1%, при травмах средней тяжести — 5,7%, легких травмах — 0,5% [12, 13]. Чаще тяжелые ЧМТ возникают у лиц трудоспособного возраста (до 45 лет) [14].

Ведущими причинами инвалидизации больных с ЧМТ являются последствия очаговых поражений головного мозга: гемипарезы, нарушения высших психических функций и других когнитивных процессов, в том числе речи, психические расстройства [11].

А. А. Новик и Т. И. Ионова отмечают, что, несмотря на отсутствие неврологического дефицита, у большинства больных в отдаленном периоде ЧМТ легкой степени тяжести формируются стойкие психовегетативные расстройства, дезадаптирующие пострадавших в профессиональной, бытовой сферах, межличностных отношениях [15]. По данным ряда авторов, спустя 5-10 лет после чМт 17,9% пострадавших лишаются трудоспособности [12, 16, 17].

По мнению большинства авторов, последствия ЧМТ, даже при легкой ее степени, могут впервые проявляться спустя многие годы после перенесенной ЧМТ, будучи при этом не всегда адекватными тяжести течения острого периода ЧМТ и нередко имеющими проградиентное течение [18–20].

Изучение катамнеза больных, перенесших травму головного мозга, доказывает, что у больных, перенесших сотрясение головного мозга или легкий ушиб головного мозга, чаще речь может идти не о выздоровлении, а лишь о наступлении состояния компенсации [21]. Если речь идет о более тяжелых формах ЧМТ, то ее последствия тем более могут привести как к возникновению различной степени выраженности новых симптомов и синдромов, так и к декомпенсации имевшихся до получения ЧМТ заболеваний [22, 23]. В. Б. Смычек и Е. Н. Пономарева установили, что не существует прямой корреляционной зависимости между видом ЧМТ, ее тяжестью и временем возникновения различных симптомов, весьма часто приводящих к инвалидизации человека. Суб- и декомпенсация могут наступить в отдаленные после ЧМТ сроки [21].

Однако, в отличие от тяжелой ЧМТ, после легкой и среднетяжелой травмы большинство отдаленных нарушений носит полностью или частично обратимый характер, что обусловливает актуальность скорейшей и полноценной медицинской, социальной и психологической реабилитации пациентов [24].

Больные с последствиями ЧМТ могут быть длительное время, а зачастую и пожизненно, социально не адаптированы, иметь серьезные неврологические и психологические дисфункции [19, 25]. Эти последствия, сопровождающиеся когнитивными, эмоциональными и поведенческими расстройствами, не только нарушают «навыки социальной адаптации» [20], но и в целом снижают трудоспособность и качество жизни пациента [26, 27].

По мнению Р. И. Щедеркина [28], реабилитационный прогноз у больного с последствиями ЧМТ зависит от патогенетических особенностей клинических проявлений, течения заболевания, возможностей целенаправленного лечения, характера и степени ограничения жизнедеятельности, наличия социальной недостаточности и необходимости социальной поддержки.

В мире достигнуты значительные успехи в восстановлении больных с тяжелой нейротравмой за счет широко применяемого комплексного подхода, скоординированных междисциплинарных действий, направленных на больного и его семью, а также последовательности периодов реабилитации, начиная с раннего интенсивного и заканчивая поздним восстановительным периодом [29–32].

А. А. Потапов, А. Н. Коновалов, В. Н. Корниенко и др. [33] рассматривают необходимость создания единой системы медицинской и социальной реабилитации больных с нейротравмой, что позволит оптимизировать результаты лечения и обеспечить комплексную медицинскую, профессиональную, социальную и семейную реадаптацию.

Таким образом, реабилитация пациентов, перенесших ЧМТ, в современном понимании — мульти-дисциплинарная проблема. В связи с тяжестью последствий и осложнений она требует координации и решения медицинских, социальных, психологических и организационных задач, что и определяет эффективность реабилитации. Это область медикосоциальной помощи, которая представляет собой интегративный междисциплинарный процесс и является специализированной сферой деятельности, обязательной в рамках нейрореабилитационного процесса. Медико-социальная реабилитация позволяет достичь максимально возможного восстановления утраченных высших психических и двигательных функций и активного социального функционирования больных с последствиями очаговых поражений головного мозга [10, 3335].