Современная концепция специализированной помощи пациентам с подиатрической патологией

Необходимость в дальнейшей профилизации, обозначенной в рамках «Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» и предусматривающей внедрение новых высокоэффективных технологий с учетом потребности в профильном коечном фонде, на сегодняшний день уже не вызывает сомнений. Отмечаемая в настоящее время частая госпитализация пациентов травматолого-ортопедического профиля в неподготовленные для оказания профильной медицинской помощи лечебные учреждения сопровождается высокими показателями нецелесообразной госпитализации с увеличением сроков пребывания больного в стационаре [1].

При этом современное состояние травматолого-ортопедической службы в Российской Федерации (РФ) характеризуется недостаточным вниманием к проблемам подиатрии, которая занимается вопросами патологии стопы и голеностопного сустава, что выражается в отсутствии нормативов для деятельности подиатрической службы, недостаточной проработанности аспектов, связанных с организационными мероприятиями и концентрацией специализированной подиатрической помо- щи населению в условиях субъектов РФ, а в ряде регионов – в полном отсутствии подиатрической службы или её элементов, что приводит к неполному охвату пациентов с социально значимой по-диатрической патологией, как, например, диабетическая стопа [4], и повышению врачебной нагрузки на хирургов амбулаторного звена здравоохранения.

Подобные недостатки в работе системы здравоохранения требуют формирования соответствующих подходов к их устранению с последующей организацией деятельности соответствующих служб и подразделений в системе оказания амбулаторной и стационарной травматолого-ортопедической помощи с выделением отдельного подиатрического профиля и подчиненных ему служб, что и послужило целью нашего исследования.

Цель исследования: разработать принципы организации специализированной помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава и на их основе сформировать концепцию специализированной помощи пациентам с патологией данного профиля.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами выполнен ретроспективный анализ медицинской документации пациентов групп исследования (n=590) и сравнения (n=237), про- живающих на территории Новосибирской области (НСО) и обращавшихся за медицинской помощью в медицинские учреждения города

Новосибирска и НСО по поводу патологии стопы и голеностопного сустава, обусловленной врожденными, травматическими, соматическими и дегенеративными поражениями. Анализ предусматривал также изучение экспертных оценок исходов лечения для всех 827 пациентов с патологией стопы и голеностопного сустава. Объектом исследования являлась система организации помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава, единицей наблюдения являлся пациент с патологией стопы и голеностопного сустава.

Группа сравнения состояла из 237 человек (110 женщин и 127 мужчин, средний возраст составил 46,2±16,4 лет), наблюдавшихся в клинике ННИИТО с 1999 по 2004 г., которым было выполнено консервативное лечение либо классические хирургические вмешательства по поводу различных нозологических форм патологии стопы и голеностопного сустава в ЛПУ г. Новосибирска и НСО.

В группу исследования вошли 590 пациентов

(324 мужчины и 266 женщин, средний возраст составил 49,6±13,1 лет), которым была оказана специализированная ортопедическая помощь по поводу различных нозологических форм патологии стопы и голеностопного сустава в Новосибирском НИИТО в период с 2004 по 2008 г.

Экспертная оценка проблем организации медицинской помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава была проведена с привлечением экспертов отдела качества и травматологов-ортопедов функциональной группы подиатрии Новосибирского НИИТО.

Обработку полученных результатов исследования проводили с использованием вычисления описательных статистик и путем сравнения качественных и количественных признаков в исследуемых группах пациентов. Описательные статистики представлены в виде средней (М) и её стандартной ошибки (m). Различия сравниваемых величин считали достоверными при значениях, не превышающих порогового уровня (p), определенного в 0,01 (p<0,01).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное нами изучение экспертных оценок лечебно-диагностического процесса у пациентов с патологией стопы и голеностопного сустава показало, что у пациентов группы сравнения, госпитализированных в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) общего профиля г. Новосибирска и НСО, было отмечено несоответствие примененных инструментальных методов исследования и технологий лечебного процесса конкретным нозологическим формам поражений стопы и голеностопного сустава, что в конечном итоге выразилось в низкой эффективности проведенного лечения (табл. 1).

Так, несмотря на практически равнозначное соблюдение сроков своевременности госпитализации в обеих группах пациентов, что объясняется преимущественно плановым характером лечения рассматриваемой патологии и отсутствием жизнеугрожающих состояний, требующих экстренных хирургических вмешательств, обращает на себя внимание экспертная оценка инструментальных исследований, проведенная в группах пациентов: у пациентов группы сравнения почти в половине случаев можно констатировать неадекватный для конкретной нозологии объем исследования

47,3±6,3 %, при этом объем исследования был недостаточным в 41,4 % случаев и в 5,9 % случаев избыточен для постановки или уточнения диагноза, хотя надо отметить, что объем сугубо лабораторных методов исследования, проведенных у пациентов обеих групп, характеризовался фактически равным соотношением случаев надлежащего и ненадлежащего объема исследований, что говорит о высокой степени стандартизованности лабораторного этапа исследований в стационарных ЛПУ.

Результаты анализа исходов лечения подиат-рической патологии у пациентов группы сравнения показали, что при общепринятых консервативных и оперативных методах лечения поди-атрической патологии можно выделить целый ряд специфичных проблем, негативно влияющих на ожидаемые результаты и конечные исходы лечения:

• 1.    При проведении лечения пациентов с по-диатрической патологией в ЛПУ общего профиля отмечена недооценка протяженности повреждения связок голеностопного сустава при переломах, локализованных в области одноименного сустава.

• 2.    Планирование лечения не учитывает возможную степень потери костного вещества тела таранной кости, что сказывается на перспективе выполнения эндопротезирования у пациентов с поражениями голеностопного сустава на фоне асептического некроза таранной кости.

• 3.    Отмечена низкая эффективность внеоча-гового остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова, скелетного вытяжения и закрытой ручной репозиции при лечении оскольчатых чрессуставных переломов пяточной кости.¹

• 4.    Отсутствует должное внимание к радикальности коррекции деформации пяточной кости при ее переломе, консолидированном в порочном положении, хотя именно радикализм вмешательства является условием успеха хирургического лечения таких пациентов.

• 5.    При изучении результатов лечения пациентов с хроническим остеомиелитом пяточной кости отмечена недооценка такого элемента хирургической тактики, как предотвращение коллапса покровных и опорных тканей пяточной области, хотя это является ключевым и патогенетически обоснованным фактором для достижения эффективного результата при хирургическом лечении данной патологии.

• 6.    В подавляющем большинстве случаев у пациентов группы сравнения не проводили мониторинга проводимого лечения, что затрудняет прогнозирование его последующих результатов и уменьшает возможности по его корректировке.

Таблица 1

Адекватность лечебно-диагностического процесса у пациентов с патологией стопы и голеностопного сустава по результатам экспертных оценок (M±m) (n=827)

Изучаемый показатель	Группа исследования (n=590)		Группа сравнения (n=237)
	Неадекватно, %	Адекватно, %	Неадекватно, %	Адекватно, %
Своевременность госпитализации	12,6±5,4	87,4±5,4	17,2±4,3	82,8±4,3
Инструментальные исследования	14,3±5,8	85,7±5,8*	47,3±6,3	52,7±6,3
Лабораторные исследования	12,4±3,5	87,6±3,5	10,8±5,2	89,2±5,2
Технологии лечебного процесса	8,1±6,7	91,9±6,7*	43,8±7,3	56,2±7,3
Достижение запланированного результата лечения	7,6±2,9	92,4±2,9*	41,4±5,5	58,6±5,5

Примечание: * - p<0,01 по сравнению с величинами аналогичного показателя в группе сравнения.

Дальнейшее рассмотрение полученных результатов исследования показало, что выявленные недостатки в работе системы оказания помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава требуют формирования нового подхода к организации специализированной помощи таким пациентам, что в первую очередь должно сопровождаться пониманием необходимости выработки нового концептуального подхода в организации лечебно-диагностического процесса и понимания потребности в новых требованиях к организации соответствующей службы. В этом аспекте в подобной концепции оптимальным представляется использование в качестве главенствующего принципа концентрации пациентов по профилю поди-атрической патологии в одном лечебном учреждении, что уже подтвердило свою эффективность при организации специализированной помощи пациентам с патологией травматологоортопедического профиля [3]. Это позволило бы максимально приблизить специализированную подиатрическую помощь населению за счет отбора через амбулаторное и стационарное звенья муниципального здравоохранения пациентов, нуждающихся в оказании специализированной поди-атрической помощи на стационарном этапе при неэффективности или невозможности осуществ- ления последних в вышеуказанных звеньях муниципального здравоохранения. Также это дало бы возможность ЛПУ общего профиля сразу направлять таких пациентов для получения специализированной высокотехнологичной медицинской помощи при установлении соответствующих показаний, тем самым снимая с себя непрофильную нагрузку и оптимизируя использование собственного коечного фонда, наряду со снижением вероятности неудовлетворительных исходов лечения или развития осложнений (вплоть до инвалидизации), связанных с отсутствием специалистов, технологий и технического оснащения, необходимых для оказания специализированной помощи по профилю подиатрической патологии. Это позволяет говорить о предпосылках к реализации принципа взаимосвязей между амбулаторностационарным звеном здравоохранения и учреждениями по оказанию специализированной помощи в процессе их деятельности.

Помимо этого, концептуальная модель службы по оказанию специализированной подиатрической помощи должна обязательно предусматривать реализацию принципа мультидисциплинарности при осуществлении лечебно-диагностического процесса, в том числе у пациентов с социально значимой патологией, такой как, например, сахарный диабет, что даст возможность сочетать в рамках такой модели преимущества привлечения специалистов различного профиля при осуществлении лечебного процесса.

Все это является прямыми предпосылками для внедрения принципа мониторинга, применение которого в рамках организации помощи пациентам с подиатрической патологией, учитывая в том числе и мультидисциплинарный подход с его развитыми возможностями по привлечению сил и средств, позволило бы эффективно контролировать ход лечения, своевременно вносить коррективы и, что самое главное, организовать работу пополняемой базы данных сведений о клинических случаях, что значительно упрощает процессы документооборота и верификации результатов [6-8] и уже зарекомендовало себя в вертебрологической практике [5] как высокоэффективная система контроля.

Другим ключевым фактором по праву можно назвать стандартизацию и алгоритмизацию лечебно-диагностического процесса, что уже неоднократно подчеркивалось различными авторами в связи с тем, что применяемые подходы в ряде случаев еще довольно далеки от современных стандартов лечения, принятых за рубежом [2]. Применение алгоритмизированных подходов в травматолого-ортопедической практике позволяет повысить эффективность оказания медицинской помощи, а четкое нормирование её объемов, согласно стандарту в зависимости от нозологии, позволяет не только нормировать объем предоставляемой помощи, но и осуществлять контроль медико-экономических показа- телей деятельности учреждения.

Таким образом, можно выделить следующие принципы, которые необходимо использовать при формировании концепции оказания подиат-рической помощи в современных условиях:

• 1.    Концентрация пациентов как один из ведущих инструментов управления их потоком;

• 2.    Мультидисциплинарность, позволяющая сочетать в рамках модели медицинской помощи преимущества, связанные с привлечением специалистов различного профиля при осуществлении лечебного процесса;

• 3.    Принцип взаимосвязей, как средство формирования двунаправленного перераспреде-

• ления потока пациентов между амбулаторностационарным звеном здравоохранения и медицинским учреждением по оказанию специализированной помощи;

• 4.    Принцип мониторинга эффективности оказания медицинской помощи и лечебнодиагностического процесса;

• 5.    Стандартизация и алгоритмизация, предназначенные для повышения эффективности оказания медицинской помощи, четкого нормирования её объемов в зависимости от нозологии и контроля медико-экономических показателей деятельности учреждения.

ВЫВОДЫ

Существующая организация системы оказания специализированной помощи пациентам с патологией стопы и голеностопного сустава нуждается в реформировании с учетом текущих реалий, чтобы обеспечить потребность в оказа- нии высокоэффективной специализированной помощи пациентам с профильной патологией, для чего необходимо внедрение принципиально новых методологических и организационных подходов в повседневную практику.