Современная лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Введение. По оценкам, распространенность ГЭРБ во всем мире составляет 8-33%, она затрагивает все возрастные группы и оба пола, а ее стоимость оценивается около 9-10 миллиардов долларов в год только в США, что в значительной степени связано с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП). Gyawali CP, et al. (2018) считают, что современная парадигма диагностики ГЭРБ основывается на выявлении поражений слизистой оболочки пищевода или беспокоящих симптомов, вызванных гастроэзофагеальным рефлюксом. Предполагаемый диагноз ГЭРБ подтверждается благоприятным ответом на терапию ИПП. Первичным фактором, определяющим повреждение слизистой оболочки, является чрезмерное воздействие кислоты на пищевод, связанное с анатомическими или физиологическими дефектами пищеводно-желудочного соединения и перистальтики пищевода. Marin I. (2017) считает, что симптомы ГЭРБ имеют множество потенциальных детерминант, включая количество эпизодов рефлюкса, проксимальную степень миграции рефлюкса, кислотность рефлюкса, гиперчувствительность пищевода и когнитивную сверхнастороженность. Следовательно, в зависимости от клинического контекста, определяющими признаками ГЭРБ могут быть патология, физиология или симптоматика. В этой парадигме Săraru ER (2021) проводит исследование пищевода для определения оптимального лечения, будь то терапия ИПП, антирефлюксная хирургия (АРС) или когнитивно-поведенческая терапия. Трактовка результатов комплексного подхода к лечению РЭ производилась по следующей шкале.

Хороший – эффект от терапии с нивелированием клинических проявлений РЭ в первые 1-3 недели лечения, отсутствие рецидивов и жалоб в течении 3 месяцев наблюдения.

Удовлетворительный – эффект от терапии с нивелированием клинических проявлений РЭ в пролонгированные сроки лечения (1-1,5 мес), отсутствие рецидивов и периодические жалобы (боли, изжога) требующие дополнительного курса лечения в течении 3 месяцев наблюдения.

Неудовлетворительный – неэффективная консервативная терапия с сохранением постоянных или периодических (более 1 раза в неделю) жалоб или рецидив РЭ в течении 3 месяцев наблюдения.

Клинический пример: Больная Тошева М., 1951 г.р. Д-з: Хронический калькулезный холецистит, состояние после аппендэктомии и кесарева сечения.

На ЭГДФС №38: Катаральный гастродуоденит, дуодено-гастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс, пищевод без органической патологии.

У пациентки произведено взятие биоптатов из 3-х точек в дистальном отделе пищевода, а также взятие материала на цитологическое исследование из той же зоны. Весь взятый материал маркирован и направлен на гистологическое и цитологическое исследование (рис 1, 2).

На ЭГДФС №41: Катаральный рефлюксный гастрит, дуодено-гастральный и гастро-эзофагеальный рефлюкс, катаральный рефлюкс-эзофагит. Произведено взятие биоптатов из 3-х точек в дистальном отделе пищевода биопсийными щипцами, а также взятие материала на цитологическое исследование из той же зоны цитологической щеткой. Весь взятый материал маркирован и направлен на гистологическое и цитологическое исследование.

Рис. 1. Окраска по Романовскому- Гимзе, х160

Детрит и нейтрофильные лейкоциты и при выраженных воспалительных явлениях в слизистой оболочке пищевода.

^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^

Рис 2. Рельеф поверхности слизистой оболочки пищевода. Нормальная поверхность слизистой, СЭМ х2500

Рис 3. Больная Нурматова Ш., 1960 г.р., амб. Д-з: Состояние после эхинококкэктомии из печени.

Рис 4. Окраска по Романовскому- Гимзе, х300

Рис 5. Больной Алматов А., 43 лет, ОКХ, и/б №2058.

Д-з: Ишемическая болезнь сердца, ПИКС 2006г.

На ЭГДФС № 28: Выраженный эрозивно-пептический рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода.

Произведено взятие биоптатов из 3-х точек в дистальном отделе пищевода, а также взятие материала на цитологическое исследование из той же зоны. Весь взятый материал маркирован и направлен на гистологическое и цитологическое исследование.

Рис 6. Выраженные воспалительные изменения слизистой пищевода.

СЭМ х2500

Рис 7. Больной Ломашвили С., 1956 г.р.

Д-з: Язвенная болезнь ДПК, осложненная остановившимся кровотечением.

На ЭГДФС №17: Хроническая язва диаметром 1,0 см на передней стенке луковицы ДПК с вкрапленными тромбами на дне, эрозивно-пептический рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода.

Рис 8. Больной Умиров М., 1932 г.р. Д-з: Язвенная болезнь ДПК.

На ЭГДФС №42: Хроническая язва передней стенки луковицы ДПК, ГЭР, микоз пищевода. ГПОД без типичных клинических проявлений (изжога в течение длительного времени, заброс кислого желудочного содержимого при наклоне вперед, чувство нехватки воздуха или захлебывания во время ночного сна) были выявлены у 2 больных. При контрольном осмотре в сроки 1-2 месяца после лечения рефлюкс-эзофагита антацидами эндоскопическая картина ГПОД не была выявлена у данных пациентов. В тоже время у 2х пациентов с наличием вышеуказанных клинических проявлений ГПОД в течение длительного времени, при контрольном обследовании после проведенной медикаментозной терапии, эндоскопическая картина грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сохранялась. В данных случаях с уверенность можно говорить об истинной фиксированной грыже и эти больные подлежат оперативному лечению.

Рис. 9. Больной Уринбаев Ш., 24 лет.

Д-з: Язвенная болезнь ДПК в стадии обострения осложненная кровотечением.

Рис 10. Больной Рузиев Г., 55 лет, отд. ОКХ, и/б № 3544.

Д-з: ИБС, прогрессирующая стенокардия НК II степени.

На ЭГДФС №167: Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в 35 см от резцов, глубиной 5 см, маловыраженный пептический рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода.

Рис 11. Больной Раимов О., 47 лет, отделение ХПиЖ, и/б № 1736.

Д-з: Язвенная болезнь ДПК, осложненная кровотечением.

На ЭГДФС №154: Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК со стенозированием просвета с трудом проходимым прибором диаметром 0,9 см. Хроническая язва передней стенки луковицы ДПК с рыхлым фиксированным тромбом на дне (Fr II a). Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы в 38 см от резцов, глубиной 4-5 см, эрозивно-пептический рефлюкс-эзофагит н/3 пищевода.

Вывод. Таким образом, проведенные исследования позволили сделать следующее заключение: при проведении эндоскопических исследований для диагностики различной патологии верхнего отдела ЖКТ различные проявления рефлюкс-эзофагита выявлены у 30,6% (у 205 из 669 обследованных) пациентов, в структуре которых I степень по Savary-Miller составила 57,1% (у 117 пациентов), II степень у 23,9% (49), III - у 12,7% (26) и IV в 6,3% (13) случаев.

Среди основных факторов риска на фоне которых выявлялся РЭ выделены ожирение, стресс, курение ГПОД, НФК, прием медикаментов, а также алиментарный фактор. При их наличии частота развития РЭ достигала 44,6-71,4% случаев (при наличии фактора), тогда как при отсутствии указанных факторов эзофагит выявлялся существенно реже - 15,7-28,7% случаев. В свою очередь при отсутствии факторов риска частота развития РЭ составила 6,1% (в структуре всех обследованных пациентов с патологией верхнего отдела ЖКТ), тогда как наличие 1 фактора повышает риск развития РЭ до 21,6% (χ ² =17,749; Df=1; p<0,001), 2 факторов - до 41,3% (χ ² =68,082; Df=1; p<0,001), а 3 и более -до 85,5% (χ ² =143,383; Df=1; p<0,001).

Эффективность стандартных терапевтических мероприятий может привести к регрессу клинических проявлений РЭ в среднем при всех заболеваниях верхнего отдела ЖКТ в 73,1% случаев (у 128 из 175 пациентов в обеих группах исследования, без учета 7 пациентов с изолированным РЭ), тогда как у 26,9% пациентов (47 из 175) имеется риск рефрактерного течения эзофагитов, требующий пролонгированного лечения с расширением спектра физических и фармакологических подходов к лечению этой патологии.