Современная тактика хирургического лечение осложненных форм дивертикулеза ободочной кишки

ЙЎҒОН ИЧАК ДИВЕРТИКУЛОЗИНИНГ АСОРАТЛАНГАН ШАКЛЛАРИНИ ЖАРРОҲЛИК ЙЎЛИ БИЛАН ДАВОЛАШНИНГ ЗАМОНАВИЙ УСУЛЛАРИ

Йўғон ичак ўткир дивертикулитининг асоратлари жарроҳлик шошилинч шифохоналари амалиётида тобора кенг тарқалмоқда. Аҳолининг, асосан, кекса авлоднинг касалланиш даражаси юқори бўлишига қарамай, хирургик даволашнинг оптимал усуллари ҳақида мунозаралар давом етмоқда. Мақоланинг мақсади ушбу касалликни жарроҳлик йўли билан даволашнинг турли усулларини кўриб чиқишдан иборат.

Калит сўзлар: йўғон ичакнинг ўткир мураккаб дивертикулити, қорин абссессининг перкутор дренажи, Hartmann типидаги жарроҳлик, бирламчи анастомоз билан сигмасимон ичак резексияси, Лапароскопик лаваж.

MODERN TACTICS OF SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED FORMS OF COLON DIVERTICULOSIS

Введение. Чрескожное дренирование абсцессов является не только эффективным методом лечения, но и позволяет избежать экстренного хирургического вмешательства и выполнить радикальную операцию после полноценной подготовки, что уменьшает риск развития послеоперационных септических осложнений [4].

Однако метод имеет ряд ограничений. Во-первых, отсутствие доступа к абсцессу может быть обусловлено предлежанием полых органов (мочевого пузыря, петель тонкой и толстой кишки). Во-вторых, даже при успешной установке дренажа в полость абсцесса его аспирационная функция в среднем в 15-30% случаев оказывается недостаточной [1, 4]. В-третьих, в 40-50% случаев после успешного дренирования и излечения абсцесса возникает рецидив заболевания или формирование наружного свища по ходу дренажа [4]. Наконец, в 5% случаев наблюдаются ятрогенные осложнения (перфорация полого органа, внутрибрюшное кровотечение или формирование свища) [1, 7, 8,11].

Пациентам с III и IV стадиями осложнений острого дивертикулита показано экстренное оперативное лечение [10].

Согласно рекомендациям Американской ассоциации колоректальных хирургов от 2006 г., резекция сигмовидной кишки с наложением первичного анастомоза может считаться полноправной альтернативой операции типа Гартмана [3].

Впервые предложенный G.C. O’Sullivan в 1996 г. лапароскопический лаваж сегодня приобретает повсеместное признание из-за оперативной миниинвазивной техники [10]. Метод подразумевает санацию брюшной полости теплым физиологическим раствором (3-15 л), частичный адгезиолизис, санацию абсцессов и установку дренажа в полость малого таза.

В ряде современных исследований [2, 5, 6, 12] предлагается при наличии III стадии осложнений (E.J. Hinchey) вместо стандартных резекций сигмовидной кишки типа Гартмана ограничиваться лапароскопическим лаважом.

По данным одного из крупнейших исследований [13], лапароскопический лаваж оказался успешным методом лечения у 24,3% пациентов. То есть, этим больным не потребовалось повторного хирургического вмешательства по поводу осложнений острого дивертикулита. Однако лишь в 46,3% случаев во время лапароскопии удалось визуализировать перфорацию толстой кишки [13]. Объем физиологического раствора, используемого для санации, варьирует от 3 до 15л [13]. Средний уровень конверсии при стадиях осложнений I-IV составил 3,8%, оказавшись максимальным при IV стадии — 45% [13]. 30-дневный уровень послеоперационной летальности составил 4,8% [13]. Из них у 80% больных причиной смерти явилась полиорганная недостаточность, а у 20% — тромбоэмболические осложнения [10]. Уровень 30-дневных повторных оперативных вмешательств составил 4,95%, из которых у 2,02% пациентов было выполнено чрескожное дренирование абсцессов [13]. У остальных прогрессировал сепсис, по поводу чего выполнялся повторный лапароскопический лаваж, либо, при его неэффективности, операции типа Гартмана [13]. Уровень повторных госпитализаций составил 6,9% [13]. Наиболее частыми причинами повторных обращений явились рецидивирующий острый дивертикулит (55,2%), распространенный перитонит (20,7%), толстокишечномочепузырные свищи (10,3%), недиагностированный во время лаважа рак сигмовидной кишки (6,9%), острая кишечная непроходимость вследствие стеноза сигмовидной кишки воспалительным инфильтратом (3,4%), а также тазовый абсцесс (3,4%) [13]. Среди повторно госпитализированных пациентов 69% из них потребовалось хирургическое лечение. В большинстве случаев (91,7%) пациентам выполнялась резекция сигмовидной кишки с формированием первичного анастомоза, и лишь у 8,3% была выполнена операция типа Гартмана [13]. Повторно обратившимся пациентам (3,4%) было выполнено чрескожное дренирование тазового абсцесса, а 27,6% получили медикаментозное лечение [13]. Двухэтапное хирургическое лечение было проведено 35,8% пациентов, где первым этапом служил лапароскопический лаваж, а на втором была выполнена лапароскопическая резекция сигмовидной кишки с формированием первичного анастомоза [9, 13]. Второй 0тап проводили в различные сроки: от 2 недель до 21 месяца. По разным причинам резекция кишки не была проведена 34,9% пациентов после первично проведенного лапароскопического лаважа [13].

Перечисленные выше данные одного из авторитетных исследований демонстрируют достаточно высокую эффективность лапароскопического лаважа. Однако лапароскопический лаваж нельзя расценивать как радикальный и окончательный метод хирургического лечения перфоративного дивертикулита [12]. Мини-инвазивный доступ позволяет избежать некоторых послеоперационных осложнений (раневая инфекция, пневмония, тромбоэмболия и др.), что сокращает сроки госпитализации больных. Также лапароскопический лаваж может считаться подготовительным этапом к отсроченной лапароскопической резекции сигмовидной кишки [12].

Заключение. На сегодняшний день выбор оптимального метода экстренного хирургического лечения осложнений острого дивертикулита сигмовидной кишки остается вопросом дискуссий во всем мире. Пациентам с I-II стадиями Hinchey показано проведение внутривенной антибиотикотерапии (размеры абсцессов менее 4 см), либо чрескожное дренирование абсцессов (размеры абсцесса более 4 см). В случае неэффективности консервативных мер возможно проведение лапароскопического лаважа. В большинстве случаев острого дивертикулита, осложненного перфорацией дивертикула и развитием перитонита, выполняют операции типа Гартмана либо лапароскопический лаваж. Лапароскопический лаваж является перспективным методом первичной санации источника внутрибрюшного сепсиса, что в дальнейшем позволяет в плановом порядке выполнить лапароскопическую резекцию сигмовидной кишки.