Современная тактика ведения пациенток с тяжелой дисплазией шейки матки с учетом этиологического фактора

Рак шейки матки во всем мире занимает лидирующие позиции среди злокачественных новообразований женской репродуктивной системы [1, 3, 4, 6]. Печальным фактом является тенденция роста заболеваемости и смертности от рака шейки матки молодых женщин, несмотря на реальные достижения и возможности современной диагностики [6, 7]. Сегодня вирус папилломы человека (ВПЧ) рассматрвиается ведущим этиологическим агентом в развитии цервикальных неоплазий и рака шейки матки (РШМ) [2, 3, 7]. Одной из нерешенных проблем практической гинекологии является отсутствие не только в нашей стране, но и во всем мире специфической терапии данного вируса, также еще не разработаны единые взгляды и подходы ведения пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки [4, 7]. Особого внимания заслуживают тяжелые предопухолевые поражения шейки матки, ассоциированные с высокоонкогенными штаммами ВПЧ.

Целью работы явилось повышение эффективности лечения тяжелой дисплазии шейки матки с учетом поражения ВПЧ.

Материалы и методы.

На базе Центра реконструктивной и восстановительной медицины Одесского национального медицинского университета было обследовано и пролечено 120 пациенток с тяжелой дисплазией эпителия шейки матки. Алгоритм обследования был следующим: общеклиническое и гинекологическое обследования, эндоскопический (кольпоскопия), цитологический, гистологический методы, а также бактериологическое, бактериоскопическое исследования, ПЦР – диагностика серотипов ВПЧ и других ЗППП.

Результаты и обсуждение.

По результатам обследования установлено, что в 82% случаев у пациенток с тяжелой дисплазией ВПЧ ассоциировался с различными генитальными инфекциями. Чаще встречался 16 штамм ВПЧ – в 38 % случаев, 18 штамм – в 15,7 %, 31 и 11 штаммы – в 10,3%, 15,6% соответственно, 33 и 6 – в 9,5%, 8,4% соответственно. В 62% случаев имело место сочетанное поражение несколькими штаммами ВПЧ. При кольпоско-пическом исследовании наиболее часто визуализировались такие картины: грубые пунктуация и мозаика, грубая лейкоплакия; признаками вирусного поражения были участки уксусно-белого эпителия, а также слабо йод-позитивные участки с частичным и неравномерным поглощением раствора Люголя, кроме того идентифицировались интраэпителиальные кондиломы, имеющие микрососочковую поверхность, в 21% из них четко просматривались петлевидные сосуды. При проведении расширенной кольпоскопии атипические зоны цервикального эпителия имели так называемую «рельефность», что в свою очередь является одним из признаков необратимых изменений, характерных для тяжелого поражения шейки матки. Всем пациенткам была выполнена прицельная многоточечная биопсия шейки матки, были взяты фрагменты шейки матки из наиболее кольпоскопически измененных участков.

На первом этапе лечения проводилась антибактериальная и противовоспалительная терапия с целью санации. На втором этапе всем пациенткам с верифицированным цитологическим (морфологическим) методом диагнозом тяжелой дисплазии проводилась конусовидная эксцизия шейки матки [5]. У 60 пациенток до и после оперативного вмешательства назначался противовирусный препарат Аллокин – альфа (аллоферон) по схеме 1 мг 1 раз в день подкожно через день 6 инъекций до конусовидной эксцизии шейки матки, а также 3 инъекции сразу после операции и через 1 месяц.

В группе пациенток с тяжелой дисплазией шейки матки после предоперационного курса противовирусной терапии проводили расширенную кольпоскопию, по результатам которой мы установили, что в 38% случаев отмечалось «сокращение» патологически измененной ткани, практически во всех клинических случаях исчезла «расплывчатость» между здоровым и измененным эпителием, что дало возможность четко определить зону иссечения в пределах здоровых тканей.

При анализе результатов лечения в течение 36 месяцев рецидив заболевания наблюдался в 68,7% случаев в группе пациенток, где проводилось хирургическое лечение без противовирусной терапии. Обращает на себя внимание тот факт, что рецидивы заболевания чаще возникали у пациенток с наличием высокоонкогенных штаммов ВПЧ, а также при сочетанном поражении несколькими его штаммами. У пациенток, получивших комплексное лечение с включением противовирусной терапии препарата Аллокин-альфа, рецидивы заболевания наблюдались в 3,3% случаев, что было подтверждено результатами динамического цитологического и кольпоскопического мониторинга. Кроме того, в группе женщин с тяжелой дисплазией, получивших Аллокин-альфа, в цитоморфологических результатах исследования в меньшей степени наблюдались изменения, характерные для ВПЧ, в 15% случаев у пациенток после комплексной терапии по данным цитоморфологии выявлялась легкая дисплазия через 6-9 месяцев после лечения, это были пациентки с сочетанным поражением несколькими подвидам ВПЧ, а также с наличием высокоонкогенных штаммов.

При выборе тактики лечения пациенток с тяжелой дисплазией эпителия шейки матки на диагностическом этапе следует проводить обследование на наличие ВПЧ с обязательным определением онкогенного потенциала обнаруженных вирусов, выполнять расширенную кольпоскопию для определения правильной границы иссечения шейки матки. Для обеспечения противовирусной и противоопухолевой активности в ткани шейки матки, а также для максимального угнетения цитопатических свойств ВПЧ в лечебные программы следует включать препарат Аллокин –альфа. Своевременное использование этиопатогенетической терапии в лечении ВПЧ-ассоциирвоанной патологии шейки матки препаратом Аллокин-альфа способствует минимальному количеству рецидивов заболевания.