Современная технология лечения больных с рубцовыми деформациями кожи стопного и голено-лодыжко-стопного суставов

Введение. Хирургическое лечение больных с патологией голеностопного сустава на сегодняшний день представляет собой довольно сложную и многогранную проблему[4,7]. Это обусловлено, на наш взгляд, сочетанием трех значимых факторов, каковыми являются анатомические особенности данной области, достаточно широкий спектр патологии, а также многообразие выполняемых у таких пациентов хирургических вмешательств на костях и околосуставных мягкот-канных образованиях [2,6].

Однако технологии реконструктивно-пласти-ческой микрохирургии занимают в общей системе хирургического лечения больных рассматриваемой категории довольно скромное место. Традиционной сферой их применения считается лечение хронического остеомиелита, а также замещение посттравматических дефектов околосуставных мягких тканей данной области и смежных отделов конечностей [1,7]. Но, несмотря на относительно небольшое количество микрохирургических вмешательств у всей совокупности пациентов с патологией области голеностопного сустава, эти операции в целом все же характеризуются значительной сложностью, поскольку отсутствие местных пластических ресурсов обусловливает довольно частую (до 39%) необходимость выполнения свободной пересадки крово-снабжаемых тканевых комплексов [5,8].

Таким образом, исходя из этих аргументов, а также принимая во внимание положительный опыт авторского коллектива по лечению больных с патологией других крупных суставов конечностей, было проведено настоящее исследование, целью которого явилось изучение возможностей и определение перспектив использования технологий реконструктивно-пластической микрохирургии в системе лечения пациентов с патологией области голеностопного сустава[3,5].

Цель исследования. изучить возможности и определить перспективы использования технологий реконструктивно-пластической микрохирургии в системе лечения больных с патологией области голеностопного сустава.

Материал и методы исследования. Проанализированы результаты лечения 88 пациентов с травматическими и опухолевыми поражениями, а также неудовлетворительными исходами открытых ортопедических операций в области голеностопного сустава. Этим лицам в клинике АГМИ в период с 2021 по 20222 г. было выполнено 91 микрохирургическое вмешательство с использованием методик несвободной пластики островковыми лоскутами (50,5%) и свободной пересадки комплексов тканей (49,5%). У 11 (12,5%) больных микрохирургические операции выполняли в различных сочетаниях с другими высокотехнологичными открытыми ортопедическими вмешательствами на голеностопном суставе. Проведен анализ научных публикаций по теме исследования.

Результаты исследования. Работа основана на проведении клиникорентгенологического обследования 53 пациентов, которым в клинике АГМИ с 2021 по 2022 г. было выполнено 56 операций артродезирования голеностопного сустава по поводу посттравматического крузартроза III-IV стадии. У 31 пациента из них дополнительно проведено анкетирование по международной шкале AOFAS, в которой хороший результат соответствует 75-94 баллам, удовлетворительный - 51-74 баллам, неудовлетворительный - менее 50 баллов. . Отдаленные результаты оценивались в срок от 1 года до 15 лет. Из 53 пациентов было 27 женщин и 26 мужчин в возрасте от 27 до 78 лет (51±5,2). У 4 пациентов имелся сахарный диабет II типа, двое больных страдали ревматоидным полиартритом тяжелой степени. Ведущими причинами для артродеза голеностопного сустава были: боль, значительное ограничение движений и опороспособности, выраженная деформация. В одном случае выполнялся закрытый артродез без резекции суставных поверхностей пациенту, у которого имелся высокий риск развития инфекционных осложнений.

Рассматривая формы патологии области голеностопного сустава, ставшие показаниями к выполнению реконструктивно-пластических микрохирургических операций, нельзя обойти стороной одно важное обстоятельство, хотя и не относящееся напрямую к теме настоящего исследования. Дело в том, что для больных изучаемой категории, в отличие от лиц с поражениями, локализующимися в области других суставов, была характерна высокая частота дефектов параартикулярных мягких тканей, по-видимому, ятрогенной природы, в ряде случаев сочетающихся с краевыми или неполными циркулярными дефектами глубжерасположенных костей. Так, у 26 (29,5%) пациентов эти дефекты сформировались после операций открытой репозиции и внутреннего остеосинтеза закрытых переломов дистального сегмента костей голени и/или лодыжек, а также, в единичных наблюдениях, - пяточной кости. Детальное изучение анамнестических данных показало, что, с одной стороны, все подобные дефекты стали следствием возникшего в послеоперационном периоде глубокого некроза паравульнарных мягких тканей, а с другой - операции остеосинтеза во всех таких ситуациях выполняли либо на фоне достаточно выраженного отека мягких тканей в области повреждения, либо спустя трое и более суток после травмы. В этой связи в последних случаях логично предположить возникновение у хирургов трудностей при проведении репозиции отломков, что могло стать причиной недостаточно бережного обращения с мягкими тканями, расположенными по краям хирургического доступа. Аналогичные проблемы имели место и у больных, которым до поступления в клинику РНИИТО им. Р.Р. Вредена выполнили различные варианты шва ахиллова сухожилия (19 человек или 21,6%). Такое довольно внушительное суммарное количество пациентов этих категорий, на наш взгляд, и стало основной причиной значительного превалирования у лиц с патологией области голеностопного сустава доли изолированных микрохирургических вмешательств.

Вывод. У больных с патологией области голеностопного сустава превалирует использование технологий реконструктивно-пластической микрохирургии в качестве самостоятельного и исчерпывающего способа лечения (87,5%) с примерно равными долями операций пластики островковыми лоскутами и свободной пересадки комплексов тканей.

Применение микрохирургических методик в рамках системы специализированной ортопе-до-травматологической помощи больным рассматриваемой категории на сегодняшний день ограничено отдельными случаями замещения дефектов дистального отдела большеберцовой кости по методу Илизарова, опухолевых поражений костей, а также сохранения внутренних конструкций при развитии местных инфекци-онно-некротических осложнений после соответствующих ортопедических операций.

У лиц с патологией области голеностопного сустава, нуждающихся в многокомпонентном хирургическом лечении, существует высокая потребность в свободной пересадке кровоснабжае-мых комплексов тканей (от 66,7% до 83,3%).

Расширению использования технологий реконструктивнопластической микрохирургии у пациентов с многокомпонентной патологией области голеностопного сустава в значительной степени будет способствовать прогресс технологий его эндопротезирования.