Современное лечение больных с первичными травматическими вывихами плеча (обзор литературы)

Лечение первичных травматических вывихов плеча до настоящего времени остается одной из остро актуальных проблем в травматологии и ортопедии. Травматические вывихи плеча встречаются достаточно часто - до 1,7 % среди всех групп населения. Частота встречаемости зависит от половой принадлежности (до 0,8 % - у женщин) и в значительной степени определяется уровнем физической активности (до 8 % - у профессиональных спортсменов) [23, 40].

Консервативное лечение со времен Гиппократа является ведущим и общепринятым методом лечения первичных травматических вывихов плеча. Традиционный подход включает в себя максимально раннее вправление вывиха, иммобилизацию и восстановительное лечение. Вправление осуществляется, как правило, после внутрисуставного введения раствора местного анестетика, регионарной анестезии плечевого сплетения, внутривенной анестезии. Большинство авторов отмечают преимущество внутрисуставного введения раствора лидокаина по сравнению с регионарной и общей анестезией при вправлении первичных неосложненых травматических вывихах плеча. В сравнительных исследованиях эффективности общей и местной анестезии суще-

ственных различий по критериям технического выполнения приемов репозиции, продолжительности обезболивания и выраженности болевых ощущений у пациента не отмечалось. Применение местной анестезии, наряду с повсеместно учитываемыми экономическими предпочтениями, сопряжено с отсутствием осложнений общей анестезии и не требует пребывания пациента в палате интенсивной терапии для динамического наблюдения [42]. Из многообразия способов репозиции вывиха плеча в настоящее время предпочтение отдают малотравматичным тракционным методикам, основанным на вытяжении конечности (Мухина-Мота; Stimpson; Matsen и др.). После устранения вывиха, как правило, применяют гипсовую или брейсовую иммобилизацию сустава в положении приведения и внутренней ротации на срок 3-4 недели у молодых людей или кратковременную косыночную иммобилизацию у пожилых.

В исследовании M. Thomsen et al. не отмечено существенной разницы между иммобилизацией в положении отведения (торакобрахиальная повязка) или в положении приведения (повязка Дезо) [43]. Однако некоторые авторы отмечали преимущества иммобилизации в положении наружной ротации. Е. Itoi et al. провели сравнительную оценку эффективности различных иммобилизационных положений верхней конечности после вправления вывиха. При фиксации руки в положении внутренней ротации отмечалось 45 % рецидивов, а при иммобилизации в положении наружной ротации рецидивов вывиха не наблюдалось [26, 27]. Ha-trick C. et al. на основании клинических и экспериментальных исследований установили, что наилучшие условия для восстановления поврежденных капсульно-связочных структур возникают при иммобилизации в положении небольшого отведения и 10° наружной ротации [20].

В течение первых 3-5 суток после вправления вывиха консервативное лечение предусматривает назначение анальгетиков и местных физиотерапевтических процедур (крио- или магнитотерапия), комплекса лечебной физкультуры.

После окончания периода иммобилизации большинство авторов рекомендуют проводить курс реабилитационного лечения, который включает упражнения на восстановление нормальной амплитуды движений, укрепление динамических стабилизаторов плеча, мышц-стабилизаторов лопатки и проприоцептивных тренировок. Как правило, больные возвращаются к физической активности на бытовом уровне и занятиям нефизическими видами трудовой деятельности не ранее, чем через 3-4 месяца после травмы. Для спортсменов с целью ограничения форсированного отведения и наружной ротации применяют ортопедическое изделие (брейс) на срок 3-4 месяца и адаптивные программы тренировок с учетом спецификации определенных видов спорта. Ёиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, и спортсменов допускают к выполнению физических нагрузок на прежнем уровне не ранее чем через 5-6 месяцев. Пациентам молодого возраста рекомендуют избегать форсированной наружной ротации с отведением и разгибанием плеча в течение 6-12 месяцев [1, 9].

Характеризуя в целом консервативное лечение первичных травматических вывихов плеча как метод, большинство специалистов оказываются едиными в отношении положительных сторон, связанных с его непосредственным использованием: общедоступность и минимальное количество осложнений. D. Saragaglia et al. из осложнений консервативного лечения отметили лишь адгезивный капсулит и приводящую контрактуру (в 0,02 % случаев), которые потребовали артроскопического артролиза, и рефлекторную симпатическую дистрофию (в 0,017 % случаев) [39].

Вместе с тем, существенным недостатком консервативного лечения являются необходимость длительной иммобилизации и реабилитации (до 6 месяцев). Оставляют желать лучшего и функциональные исходы. Число рецидивов вывиха и развития хронической нестабильности после консервативного лечения, по данным различных авторов, составляет от 20 до 94 % [3, 24, 25, 33,45].

Наиболее важными прогностически неблагоприятными факторами рецидивов вывиха и развития посттравматической хронической нестабильности плечевого сустава считают молодой возраст пострадавших, характер их профессиональной и спортивной деятельности, недостаточность применявшейся иммобилизации [2, 5, 24, 25, 29, 30, 41]. Как менее важные прогностические факторы рассматриваются пол пациентов, травма доминирующей или недоминирующей руки, тяжесть первичной травмы и сложность репозиции, характер внутрисуставных повреждений [24,31].

Анализ результатов консервативного лечения больных с первичными травматическими вывихами плеча, предпринятый в конце прошлого века в нескольких крупных исследованиях, обосновал необходимость искать пути совершенствования лечебной тактики. В 1989 г. J. H. Wheeler et al. впервые сообщили об успешном артроскопическом восстановлении поврежденной капсулы в остром периоде после первичного вывиха плеча [47]. В течение последующих 10 лет техника артроскопической стабилизации в раннем периоде приобрела большое количество сторонников. Уже в 2001 г. M. Tingart et al. в своем исследовании проанализировали современное состояние лечения первичных травматических вывихов плеча в 103 ортопедических отделениях на территории Германии и установили, что у молодых людей, активно занимающихся спортом (моложе 30 лет), в 73 % случаев применялось хирургическое лечение, а у молодых людей, активно не занимающихся спортом, в 67 % случаев применялось консервативное лечение. Напротив, последний метод лечения у пациентов среднего возраста проводился в 74 %, а у пожилых (старше 65 лет) - в 99 % случаев [42].

Показаниями к ранней хирургической стабилизации в настоящее время большинство исследователей считают наличие вышеуказанных прогностически неблагоприятных факторов риска [4, 14, 18, 25, 29, 50].

Относительно сроков оперативного лечения значительных разногласий не существует, многие авторы указывают период от 7 до 12 дней с момента травмы [4, 38, 47]. A. Kirkley et al. высказываются более определенно, считая возможным выполнение артроскопических вмешательств в период между 2-7-ми сутками после вывиха плеча [30].

При обсуждении выбора способа хирургической стабилизации повреждений капсульно-связочного аппарата между открытым и артроскопическим в последние годы формируется единое мнение, что артроскопическое восстановление при помощи усовершенствованной техники и инструментария имеет вполне сопоставимые результаты относительно частоты рецидивов и достоверно лучшие исходы, касаемые сроков реабилитации и ограничения объема движений оперированного сустава перед открытой стабилизацией [7, 8, 30, 38, 47]. Очевидными преимуществами артроскопических вмешательств перед открытыми операциями считается также их минимальная травматичность, высокая косметичность вмешательств.

Основными вариантами артроскопического лечения первичных травматических вывихов плеча являются: артроскопическая аспирация гемартроза и лаваж [48], артроскопическая фиксация поврежденной суставной губы и капсулы при помощи металлических скоб [47], трансгленоидальных швов по методике R. B. Caspari или C. D. Morgan [10, 35, 38], анкерных винтов [7, 36, 49], при помощи рассасывающихся имплантатов на основе полимеров молочной кислоты [6, 11, 14, 17].

В ходе исследований было установлено, что артроскопический лаваж ускоряет восстановление функции сустава, уменьшает боль, вероятность посттравматического синовита, но, к сожалению, не снижает частоту рецидивов [48].

В ряде исследований было установлено, что при использовании металлических скоб отличная и хорошая функция плеча отмечалась у 84-90 % обследуемых, болевой синдром в послеоперационном периоде сохранялся у 55 % обследуемых. У ряда обследуемых отмечалась миграция скобок с выраженными клиническими проявлениями. На основании своего большого опыта авторы пришли к заключению, что капсулоррафия при помощи скоб имеет положительные стороны из-за низкой частоты рецидивов и незначительного ограничения амплитуды движений в суставе. Тем не менее, возможность миграции скобок, связанный с этим болевой синдром и высокий риск развития деформирующего артроза не позволяют в настоящее время рекомендовать эту методику для более широкого использования [12, 46].

Основным недостатком применения трансгленоидальных швов считается необходимость проведения нитей на заднюю поверхность лопатки. При этом существует риск повреждения надлопаточного нерва, частота которого достигает 12 %, а также возникновение болезненных гранулем в области подкожно расположенных узлов [15, 21, 34]. С целью снижения вероятности по слеоперационной нейропатии были определены безопасные области расположения узлов и предложены специальные направители для спиц-проводников [10].

Для снижения травматичности артроскопических вмешательств были предложены методики внутрисуставной рефиксации поврежденных связок и суставной губы при помощи специально разработанных анкерных винтов. Однако, как показал опыт их клинического применения, нередкими осложнениями этой процедуры были потеря или миграция металлоконструкций в суставе, прорезывание фиксируемых тканей, а также возникновение болевого синдрома, обусловленного соударением головки плеча с фиксатором [21]. В последнее время вместо металлических конструкций стали применять рассасывающиеся имплантаты на основе полимеров молочной кислоты, которые используются как в качестве самостоятельного фиксатора ткани, так и в качестве опорных элементов-якорей для внутрисуставной шовной фиксации. Прочность первичной фиксации тканей такими конструкциями составляет 100 Н, период биодеградации - 20-50 недель. Недостатки этих методик стабилизации усматриваются в технической сложности, возможности потери или повреждения имплантатов в суставе, необходимости сложных специальных устройств для фиксации в костной ткани, вероятности развития послеоперационного синовита (менее 1 % случаев), а также высокой стоимости имплантатов [32].

При некоторых видах внутрисуставных повреждений возможна их рефиксация из минидоступа. Данная методика занимает промежуточное положение между открытыми и артроскопическими вмешательствами и применяется ограниченным числом авторов[13].

Методика термального воздействия на капсулу для ее пластической деформации в остром периоде после вывиха не применялась никем из исследователей и вряд ли останется востребованной.

Из положительных сторон артроскопической стабилизации, независимо от применяемой техники фиксации, следует подчеркнуть такой немаловажный момент, как значительно меньшее ограничение наружной ротации по сравнению с открытой стабилизацией. В среднем, после артроскопических вмешательств отмечается ограничение наружной ротации до 15°, что на 8° меньше, чем при открытой стабилизации. Другим положительным фактором артроскопической стабилизации является меньшая продолжительность периода реабилитации. Однако с учетом времени, необходимого для анатомического сращения поврежденных капсульно-связочных структур, период возвращения к спортивной активности как для консервативного, так и для любого способа хирургического лечения составляет 4-6 месяцев [16].

Подводя итоги многочисленных литературных дискуссий, относительно необходимости ранней артроскопической стабилизации плечевого сустава у пациентов “high demand group”, H. G. Handoll et al. в своем аналитическом обзоре отмечают, что с позиций современной доказательной медицины исследований, позвоёяюших рекомендовать раннюю артроскопическую стабиёизацию у всех групп пациентов с первичными травматическими вывихами пёеча, на настояший момент не сушествует. Тем не менее, значитеёьно ёучшие резуёьтаты, чем при консервативном ёечении, отмечаются у моёодых (до 35 ёет) профессиональных спортсменов и военносёужаших, чья дея-теёьность связана со значитеёьными физическими нагрузками [19].

Накопёенный кёинический опыт применения артроскопии в диагностике и раннем ёечении боёьных с первичными травматическими вывихами пёеча свидетеёьствует о перспективности развития этого метода и побуждает к компёексному анаёизу небёагоприятных исходов консервативного ёечения, разработке единых критериев вкёю-чения пациентов с данной патоёогией в "группу высокого риска" развития рецидивов вывиха и не-стабиёьности, уточнению показаний к раннему хирургическому ёечению, совершенствованию техники маёоинвазивных хирургических вмеша-теёьств и соответствуюшей им программы посёе-операционной реабиёитации.