Современное представление о бактериальном вагинозе

В настоящее время одними из самых распространенных акушерско-гинекологических заболеваний являются вульвовагинальные инфекции, среди которых 30–50% занимает бактериальный вагиноз.

Вагинальная микрофлора, представляющая собой динамичную микросистему, играет важ- ную роль в поддержании здоровья женщин на оптимальном уровне. Воздействие на женский организм различных факторов экзогенной или эндогенной природы может приводить к нарушениям нормальной микрофлоры и развитию дисбактериозов влагалища. В свою очередь, изменения в составе нормальной генитальной микрофлоры способствуют снижению колони- зационной резистентности и соответственно понижению функциональной активности защитных барьеров организма по отношению к условно-патогенным микроорганизмам [7, 13].

Бактериальный вагиноз (БВ) – это малома-нифистированный патологический процесс, протекающий с доминированием одного симптома: значительного увеличения количества выделений из влагалища, часто с неприятным запахом [1].

Синонимы: аминовагиноз, анаэробный вагиноз, неспецифический вагинит, гарднерелезный вагинит. Вместо термина «вагинит», который использовался в качестве синонима неспецифического вагинита (1983), было введено понятие «бактериальный вагиноз», так как данное состояние не является истинным вагинитом, а представляет собой лишь дисбактериоз влагалища. Термин «аминовагиноз», используемый в некоторых странах, объясняется характерным аминным запахом, продуцируемым многими анаэробами. Существуют и другие формы нарушения влагалищной микрофлоры, сопровождающиеся воспалением либо без него, однако ни при одной из этих форм не вырабатывается достаточно аминов для появления заметного запаха [5, 14].

Причины этого экологического изменения микрофлоры влагалища полностью не изучены. Бактериальный вагиноз не передается половым путем, хотя имеется статистическая корреляция частоты его возникновения с половой активностью и числом половых партнеров [2].

Бактериальный вагиноз является актуальной проблемой современной медицины. Частота встречаемости нарушения микрофлоры влагалища среди женщин, обратившихся в женскую консультацию, составляет 55,8%. Вагиноз наблюдается у 19–25% беременных. Среди пациенток с заболеваниями шейки матки изменение видового состава влагалищной микрофлоры диагностируется в 56% наблюдений, а при воспалительных заболеваниях органов малого таза – в 46%. Сочетание дисбиоза влагалища с дисбактериозом кишечника встречается в 71% случаев [8].

Формирование качественного и количественного состава микрофлоры регулируется сложным механизмом межмикробных взаимодействий внутри каждой микроэкосистемы, а также контролируется физиологическими факторами хозяина в динамике его жизни. В состав нормального вагинального содержимого входят различные анаэробные или аэробные грамполо-жительные и грамотрицательные микроорганизмы, суммарный титр которых составляет

108–1012 КОЕ/ мл. Среди них факультативноанаэробные бактерии встречаются в концентрации 103–105 КОЕ/мл, в то время как анаэробные – в концентрации 105–109 КОЕ/мл. Важным компонентом влагалищной микрофлоры являются лактобациллы, бифидобактерии и пропионовокислые бактерии. Основное место среди влагалищных бактерий, постоянно присутствующих в организме человека, занимает род Lactobacillus, среди которых наиболее часто выделяют L. Fermentum, L. Acidopbilus, L. Casei, L. Plantarum, L. Brevis, L. Gensenss. Благодаря способности активно размножаться во влагалищной среде, адгезировать на поверхности эпителиоцитов, ферментировать гликоген с накоплением органических кислот, синтезировать перекись водорода, лизоцим, бактериоцины и стимулировать местный иммунитет лактобациллы наиболее приспособлены к колонизации влагалища и защите его от заселения условно-патогенными микроорганизмами. Из бифидобактерий наиболее часто встречаются B. bifidum, B. Longum, B. Infantis, B. Breve, B. Adolescentis. Влагалищные бифидобактерии, как и лактобациллы, способны сбраживать гликоген с образованием органических кислот, адгезировать на поверхности эпителия, синтезировать антимикробные метаболиты, стимулировать местный иммунитет. Пропионовокислые бактерии, присутствующие во влагалищном биоцинозе, представляют собой грамположительные, аспорогенные, полиморфные, мелкие палочки со строгим анаэробиозом. Они активно сбраживают гликоген с образованием пропионовой и уксусной кислот, подавляющих рост условно-патогенных бактерий и грибов [9, 15].

БВ представляет собой нарушение влагалищной флоры. Под влиянием эндо- и экзогенных факторов происходит дисбаланс микроэкосистемы влагалища, проявляющийся каскадом изменений. Повышенный уровень прогестерона способствует усиленной пролиферации клеток влагалищного эпителия, активации рецепторов этих клеток к бактериям. Строгие анаэробные микроорганизмы, адгезируясь на наружной мембране, приводят к образованию «ключевых клеток». Происходит своеобразная клеточная деструкция, которая наряду с усиливающейся транссудацией приводит к увеличению выделений из влагалища. Более низкие по сравнению с прогестероном концентрации эстрогенов способствуют уменьшению количества гликогена в эпителиальных клетках, вследствие чего уменьшается концентрация моно- и дисахаридов. При этом снижается численность пула лактобактерий и увеличивается рост строгих анаэробов. Ана- эробы вследствие метаболизма продуцируют летучие жирные и аминокислоты, которые расщепляются под влиянием ферментов до летучих аминов и создают запах выделений типа «гнилой рыбы». Снижение или исчезновение лактобактерий, главным образом H2O2-продуцирую-щих, приводит к уменьшению концентрации молочной кислоты и увеличению рН содержимого влагалища более 4,5 [5, 12]. Повышение рН влагалищной среды вследствие попадания раневого экссудата, некротических тканей или крови и антибактериальная терапия, уничтожающая защитную лактобациллярную флору, способствует развитию бактериального вагиноза. Помимо этого необходимым фактором является внедрение нежелательных бактерий во влагалище; основную роль в этом процессе играет половой акт, который с одной стороны, способствует переносу во влагалище собственных бактерий пе-рианальной области, а, с другой, сопровождается внедрением дополнительной микрофлоры полового партнера [1, 12].

Значительное место в патогенезе БВ занимает состояние местного иммунитета, обеспечивающего поддержание постоянства среды во влагалище. При БВ снижается количество Ig А, ответственного за противомикробную и противовирусную защиту. Не менее важным фактором, обусловленным увеличением рН влагалищной жидкости, является повышение при БВ активности протеолитических ферментов. Вследствие этого происходит гидролитическое расщепление белковых макромолекул, в том числе и коллагена, что приводит к дезинтеграции клеток эпителия, нарушению их функции и повышению концентрации свободных жизнеспособных клеток. Эти клетки становятся субстратом для обеспечения жизнедеятельности анаэробных, ассоциированных с БВ микроорганизмов [4, 13, 5].

Диагностику БВ можно разделить (достаточно условно) на клиническую и лабораторную. Основным способом клинической является метод Амселя, также можно отнести экспресс-тесты. К лабораторной относится микроскопическое исследование окрашенных по Грамму препаратов, метод Нуджента, метод Айсон-Хей, метод, основанный на критериях Всемирной организации здравоохранения, культуральный метод и методы анализа нуклеиновых кислот. На практике наиболее широко применяются методы Амселя и Нуджента. К клиническим методам диагностики БВ можно отнести и быстрые тесты (экспресс-тесты), такие как FemExam (исследование на триметалин измерение рН), перчатки для измерения рН самой пациенткой,

«электронный нос» (исследование на триметамин), BVBlue (измерение пролинаминопептидазной активности). Широкого применения на практике экспересс-тесты не имеют из-за недостаточно высокой чувствительности и/или специфичности [6].

Достижения молекулярной биологии, связанные с усовершенствованием метода полимеразной цепной реакции позволили разработать новый метод, который получил название фемофлор. Этот метод подрузамевает проведение ПЦР-исследоавния в реальном времени и позволяет в короткие сроки объективно и точно оценить систему биоценоза влагалища путем количественной и качественной оценки различных групп микроорганизмов и выявление соотношений между ними. Это дает возможность в случае необходимости выбрать правильную терапию и контролировать ее проведение, определять критерии излеченности и прогноз заболевания [8, 11].

По мнению большинства авторов, для диагностики БВ достаточно двух наиболее достоверных критериев: «ключевые» клетки и положительный аминный тест. Так называемые «ключевые» клетки – эпителиальные клетки влагалища, плотно покрытые грамвариабельны-ми палочками, обнаруживаются при бактериоскопии влагалищного содержимого у 70-90% женщин с бактериальным вагинозом [7, 10].

Успешное лечение БВ зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенечиски обоснованной терапии. Цель лечения БВ – восстановить нормальную микрофлору влагалища, задержать рост условно-патогенетически микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу. Терапия бактериального вагиноза остается нелегкой задачей ввиду частого рецидивирования или низкой эффективности ряда предложенных препаратов. Многочисленные работы последних лет свидетельствуют, что антимикробными препаратами выбора для лечения БВ считаются орнидазол, метронидазол и клиндамицин, которые обладают антианаэробной активностью.

Местные формы лечения – витамин С (влагалищные таблетки с замедленным высвобождением препарата), антисептики, препараты молочной кислоты, препараты лактобактерий [2, 9, 16].