Современное представление трансьюгулярного портосистемного шунтирования

Проблема изучения цирроза на сегодняшний день является актуальной, вследствие распространенности заболевания – от 14 до 30 случаев на 100 тыс. населения. По данным ВОЗ за последние 20 лет увеличивается число хронических заболеваний печени. Несмотря на успехи достигнутые в направлении профилактики и лечения цирроза печени и его осложнений, по базе данных NIS выявлено, что за 9-летний период число случаев цирроза печени увеличивается ежегодно на 3,7%. Средняя продолжительность жизни больных с циррозом печени составляет 9 лет. Среди структуры летальности цирроз печени стабильно занимает 6-8 место. Причинами летальности в 8% случаев является асцит, 18% – печеночная энцефалопатия, 10% – кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и в 45% случаев развитие гепаторенального синдрома [2, 4, 10, 15].

Известно, что цирроз печени является заключительной стадией большого спектра хронических заболеваний печени. В 26% случаев цирроз печени является исходом хронического гепатита С, вызываемого hepatitis C virus. На втором месте стоит алкоголь, вызывая развитие алкогольного цирроза в 20% случаев. Алкогольный цирроз печени занима- ет второе место по смертности среди заболеваний органов пищеварения. Только в России около 1 млн. людей страдает алкогольным циррозом печени, в среднем заболевание развивается через 10-20 лет злоупотребления алкоголем. В 15% развитие цирроза обусловлено сочетанием HCV-инфекции и алкогольной болезни печени. На долю криптогенных циррозов печени приходится 18%, однако ряд авторов считает, что данная группа представлена неалкогольной жировой болезнью печени. Вирус гепатита В (HBV) приводит к развитию цирроза лишь в 15% случаев [1, 9, 11, 20].

Согласно данным Европейского общества по изучению заболеваний печени цирроз печени занимает лидирующую позицию среди причин для трансплантации печени, что составляет 59%.

В патогенезе развития заболевания ключевым моментом является повреждение гепатоцита, приводящее к фиброзу ткани печени.

В течение развития заболевания на первый план выходят следующие осложнения: асцит, острая печеночная недостаточность, портосистемная энцефалопатия, спонтанный бактериальный перитонит, портальная гипертензия, в част- ности кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, гепаторенальный синдром. Асцит является наиболее распространенным осложнением цирроза печени, в 50% случаев развивается у пациентов в течение первых 10 лет развития заболевания. Жизнеугрожаемым осложнением считается кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, приводящих при рецидиве к летальности в 80% случаев. У 90% пациентов с портальной гипертензией при циррозе печени развиваются кровотечения из пищеводно-желудочных вариксов [6, 7, 18].

Прогрессирование процесса, развитие осложнений, а также неэффективность медикаментозной терапии является показанием к проведению трансъюгулярного портосистемного шунтирования (ТИПС), гемодиализа и трансплантации печени. Проведение открытых портосистемных операций, применяемых на протяжении нескольких десятилетий, зачастую усугубляло состояние пациента. Внедрение в последнее время в практику хирургического лечения портальной гипертензии малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств, доказало свою эффективность [3, 8, 12, 17].

Основными показаниями к проведению ТИПС являются: рефрактерный асцит, угроза развития кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода или кровотечение в анамнезе, а также гепаторенальный синдром. Создание анастомозов между воротной веной и системой циркуляции позволяет выполнить декомпрессию портальной системы и ликвидировать симптомы портальной гипертензии. Доказано, что после успешного выполнения ТИПС достоверно снижается давление в воротной вене [3, 5, 12, 16].

Методика сопровождается интраоперационными осложнениями в 13,0% случаев: в 4,3% – повреждение сегментарных желчных протоков, сопровождаемое развитием гемобилии; в 5% – развитие внутрипеченочной гематомы и в 4% – вну-трибрюшное кровотечение. В редких случаях описано ранение париетальной плевры, с развитием пневмоторакса у пациента в послеоперационном периоде, и купированное выполнением плевральной пункции. В литературе описано осложнение, связанное с интраоперационным ранением воротной вены на этапе ее дилатации, несмотря на проводимые мероприятия, наложение сосудистого анастомоза, приведшее к летальному исходу.

В 17% случаев нарастала печеночная энцефалопатия, что является наиболее частым осложнением, в большинстве случаев купируемая консервативными мероприятиями. В 2% случаев развивается тяжелая энцефалопатия, сопровождаемая нарушением сознания, вплоть до комы. Несмотря на то, что прогрессирование энцефалопатии является ожидаемым осложнением, необходимо проводить ряд профилактических мероприятий. Строгое соблюдение диеты, исключающее запоры, включение в терапию следующих препаратов: лактулоза, L-орнитин-L-аспартат и неабсорбируемые в кишечнике антибиотики (предпочтительно из группы рифаксимина) [1, 9, 14, 19].

На риск развития осложнений в послеоперационном периоде влияют следующие факторы: длительность терапии диуретиками (в месяцах), эпизоды кровотечений в анамнезе (количество), уровни билирубина (мкмоль/л), калия плазмы (ммоль/л), гемоглобина (г/л) и креатинина (мкмоль/л). Благоприятным фактором считаются перенесенные эпизоды кровотечений с быстрой компенсацией анемического синдрома.

Развитие функциональной недостаточности сформированного шунта наблюдается в 13% случаев. Острые тромбозы шунта являются нехарактерным осложнением ТИПС. В 2% случаев развиваются ранние тромбозы в сроки до 30 суток послеоперационного периода. Посттромботическая окклюзия шунта происходит в сроки до 9 месяцев у 10% пациентов [3, 13, 17].

Профилактикой интра- и послеопрационных осложнений являются диагностические мероприятия, проводимые в предоперационном периоде: ультразвуковое дуплексное исследование системы воротной вены и компьютерная спленопортография, позволяющие изучить особенности ангиоархитектоники портальной системы у пациента.

Таким образом, эффективное применение ТИПС в купировании синдрома портальной гипертензии при прогрессировании цирроза печени позволяет снизить количество рецидивов во время пребывания больного в «листе ожидания» на трансплантацию печени.

a 5-year open-label follow-up study // Lancet. 2013. Vol. 381. № 9865. P. 468–475.