Современное состояние и оценка эффективности стационар-замещающих технологий в педиатрической практике

Введение. Основным направлением в совершенствовании организации медицинской помощи детям является оптимизация деятельности первичной медико-профилактической и специализированной помощи на всех уровнях ее оказания с увеличением объемов и качества обследования. Влияние стационарзамещающих технологий на доступность специализированной помощи в настоящее время не вызывает дискуссий. Социально-экономические преобразования, проводимые в стране, повлияли на широкое внедрение стационарзамещающих и ресурсосберегающих технологий в педиатрической практике.

Основанием для внедрения и развития новых стационарзамещающих технологий является потребность сокращения круглосуточных коек. Дневной стационар – подразделение поликлиники, выполняющее задачи по оказанию на догоспитальном этапе специализированной медицинской помощи, позволяющее проводить обследование и лечение больных, не нуждающихся в круглосуточном наблюдении врача на качественном уровне круглосуточного стационара [1, 2].

Развитие стационарзамещающих технологий при оказании медицинской помощи детям в Саратовской области происходило по двум направлениям: расширение объемов, создание новых структур и форм работы в поликлиниках в виде дневных стационаров, стационаров на дому и внедрение стационарзаме-щающих технологий в стационарах (стационар одного дня, стационар кратковременного пребывания, дневной стационар, производство плановых операций в день поступления больных и др.).

410012 г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава кафедра организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права Тел.: 8 906 306 65 18.

Дневные стационары законодательно определены как самостоятельный вид помощи, в системе обязательного медицинского страхования. В программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи установлены нормативы деятельности и тарифы для оплаты медицинских услуг по дневным стационарам [3, 4, 5].

С этой целью с 1996 года активно стали развиваться консультативно-диагностические службы и дневные стационары с расширением показаний для лечения пациентов в амбулаторных условиях. На базе крупных детских стационаров и в амбулаторнополиклинических учреждениях организовано оказание специализированных видов помощи, обеспечивающих своевременную и эффективную диагностику и лечение больных.

Методы. В работе использованы материалы официальной статистики, отчетная документация лечебно-профилактических учреждений педиатрического профиля, г. Саратова, первичные медицинские документы.

Предмет исследования – детское население, получившее педиатрическую помощь. Объектом исследования была система организации оказания педиатрической помощи в г. Саратове. За единицу наблюдения брался зафиксированный случай оказания стационарной помощи. В работе применялись следующие методы исследования: статистический, аналитический, регрессионного анализа, экспертных оценок, моделирования.

Аналитический метод исследования использовался для поиска внутренних резервов и выбора приоритетных направлений развития стационарза-мещающих технологий в организации оказания медицинской помощи детям.

В работе использовались следующие виды аналитического метода:

• -    Внешний анализ. Применялся для характеристики структуры стационарзамещающей помощи детскому населению г. Саратова;

• -    Внутренний анализ. Использовался при расчете экономической эффективности стационарзамещаю-щих технологий оказания медицинской помощи детскому населению г. Саратова;

• -    Комплексный анализ, позволивший определить положительные и отрицательные стороны организации стационарзамещающих технологий оказания медицинской помощи детскому населению г. Саратова

  Результаты. За период 2008 года стационарза-мещающая помощь оказана 17405 детям, из них в отделениях стационаров 7139 пациентов и 10266 в поликлиниках (табл. 1). Имеется тенденция к увеличению на 12% числа пациентов пролеченных в амбулаторных условиях по сравнению с 2007 годом.

Анализ практической организации стационарозамещающих видов помощи в 2008 показывает преимущественный способ организации – в дневных стационарах, организованных при стационарных учреждениях 21% пролеченных были дети. При амбулаторно-поликлинических учреждениях из числа пролеченных 14,9% были дети.

С целью анализа востребованности данного вида медицинской помощи проведено ранжирование по клинико-статистическим группам в соответствии с МКБ-10 (табл. 2). Анализ стационарзамещающей по- мощи проводился за период 2008 года и представлен 123 рубриками МКБ.

Наиболее распространенная группа заболеваний – заболевания органов пищеварения, она составила более 50% от всех нозологий. Во вторую группу вошли заболевания нервной системы. Третья группа представлена заболеваниями уха, горла, носа.

Анализ структуры заболеваемости в группе пациентов, прошедших лечение в дневных стационарах амбулаторных учреждений выявил аналогичную тенденцию: 45% составила группа больных с патологией органов пищеварения. На втором месте заболевания нервной системы.

Таким образом, данные проведенного анализа определили клинико-статистические группы, требующие специализированной медицинской помощи. Технология оказания помощи в дневных стационарах имеет сходство со стационарной технологией и может быть реализована в виде схем, включающих в себя перечень простых и сложных медицинских услуг и необходимое медикаментозное обеспечение.

Практически 80% всей помощи, оказанной в дневных стационарах по рубрикам МКБ, оказывалось на педиатрических койках, 20% – на гастроэнтерологических койках, 10% – неврологических. Отсюда можно сделать вывод, что специализация дневных стационаров может быть ограничена педиатрией, гастроэнтерологией и неврологией и нефрологией,

Таблица 1

Структура стационарзамещающей помощи детскому населению г. Саратова в 2008 году

Виды стационарзамещающей помощи		Общее количество пролеченных	Из них пролечено детей	% пролечен-ных детей
Стационарзаме-щающая помощь в стационаре	стационарзамещающие койки в отделениях стационара	5 325	764	14,3%
	стационар дневного пребывания	27 730	6 375	23,0%
	ИТОГО	33 055	7 139	21,6%
Стационарзаме-щающая помощь в	дневной стационар	82 349	10 266	12,5%
поликлинике	стационар на дому	1 747	0	0,0%
	ИТОГО	84 096	10 266	12,2%
ВСЕГО		117 151	17 405	14,9%

Таблица 2

Основные клинико-статистические группы больных детей, пролеченные в условиях стационара дневного пребывания амбулаторно-поликлинических учреждениях г. Саратова

Ранговое место	Клинико-статистическая группа больных	Количество пролеченных
1	Заболевания органов пищеварения	1764
2	Заболевания нервной системы	1672
3	Заболевания уха, горла, носа	701
4	Заболевания мочевыводящей системы	593
5	Заболевания бронхолегочной системы	255

Таблица 3

Сравнительная стоимость одного клинического случая лечения больных детей различными видами медицинской помощи по муниципальному уровню (руб.)

Стационарзамещающая медицинская помощь Стационарная медицинская помощь Превышение стоимости случая лечения в стационаре Педиатрические 3 840,70р. 5 168,70р. 1 328,00р. Неврологические 3 612,80р. 9 138,00р. 5 525,20р. которые совокупно охватывают не менее 90% всех случаев лечения.

Обсуждение . Представленные в данной статье подходы к определению специализации коек и нормативов оказания медицинской помощи, с последующим размещением государственного и муниципального заказов в педиатрических медицинских учреждениях, реализующих адекватные технологии лечения заболеваний, входящих в запланированные рубрики МКБ, позволяют, совершить качественный переход к объективной оценке необходимых для реализации плановых показателей ресурсов здравоохранения (кадровых, технологических, капитальных и финансовых).

Это позволит говорить об объективной (научно обоснованной) стоимости бесплатной медицинской помощи, определяемой не сложившейся сетевой структурой лечебных учреждений, а потребностью населения. На данном этапе, на основании современного опыта, мы отмечаем следующие преимущества стационарзамещающей помощи: сокращение сроков лечения, исключение контакта с внутрибольничной инфекцией и уменьшение количества осложнений, сокращение материальных затрат, возможность лечения больного на всех этапах у одного лечащего врача, создание условий для сохранения и возможностей для повышения профессионального уровня врачей и медсестер поликлиник. Принципы отбора больных в дневные стационары основаны на определении современной тактики и этапности лечения в поликлинике.

Внедрение стационарзамещающих технологий необходимо для повышения качества и доступности медицинской помощи детям. Для решения этой задачи необходимо внедрение стандартов оказания медицинской помощи и разработка унифицированных методов финансирования медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам оказания медицинской помощи. Результатом повышения эффективности функционирования системы здравоохранения будет увеличение объема амбулаторно-поликлинической помощи, оптимизация деятельности дневных стационаров, переход на страховой принцип финансирования здравоохранения.

Показателями результативности работы дневных стационаров является объем помощи в дневных стационарах всех типов, доля финансирования здравоохранения через систему ОМС в общем объеме государственного финансирования здравоохранения (табл. 3).

Экономическая эффективность при сокращении круглосуточных коек и расширение коек дневного пребывания может быть рассчитана в соответствии с действующими тарифами на оказание медицинской помощи. Так при переводе 100 круглосуточных педиатрических коек в койки дневного пребывания позволят получить экономическую эффективность 796800 рублей в год, неврологического профиля – 3315120 рублей. Переориентации части объемов медицинской помощи на амбулаторно-поликлинический этап с более широким развитием ресурсосберегающих, стационарзамещающих технологий, развития первичной медико-санитарной помощи, которая создает условия для улучшения и сохранения здоровья детского населения.

Заключение. Анализ структуры заболеваемости, направленной на повышение структурной эффективности функционирования ЛПУ и использование стационарзамещающих форм позволяет увеличить интенсивность и повысить эффективность деятельности медицинских организаций. Методические подходы к определению потребности в этих формах медицинской помощи на уровне субъекта Российской Федерации позволяют проводить эффективный клинико-экономический расчет обеспечения оказания стационарной, амбулаторно-поликлинической педиатрической помощи, что вполне определенно улучшает качество оказываемой медицинской помощи пациентам при уменьшении финансовых затрат на ее оказание.