Современное состояние и возможности технологии артроскопии тазобедренного сустава в лечении пациентов с фемороацетабулярным импинджментом

Современное представление о фемороацетабулярном импинджменте как самостоятельной нозологии было сформировано в ходе Ворвикского консенсуса в 2016 году и на данный момент определение данного синдрома звучит так: «ФАИ синдром – это связанная с движением патология тазобедренного сустава с триадой критериев, включающей симптомы, клинические проявления и рентгенологические признаки. Синдром представляет собой симптоматический преждевременный контакт между проксимальным отделом бедренной кости и вертлужной впадиной» [1].

Современным методом лечения пациентов с ФАИ является артроскопия тазобедренного сустава. Однако в отечественной литературе данная тема практически не освещена, артроскопия тазобедренного сустава в России мало распространена, а объем подобных вмешательств незначителен [2].

Ранняя концепция коррекции ФАИ заключалась в применении хирургического вывиха тазобедренного сустава, но в последние два десятилетия тенденция сместилась в сторону артроскопической коррекции, которая продемонстрировала отличную возможность восстановления внутрисуставных структур тазобедренного сустава с хорошим клиническим результатом [3].

Результат оперативного лечения пациентов с ФАИ зависит не только от пациент специфичных факторов, но и в том числе от техники выполнения различных этапов артроскопической коррекции. Наиболее важными условиями успешного артроскопического вмешательства у пациентов с ФАИ считают достижение нормальных анатомических взаимоотношений между краем вертлужной впадины и головкой-шейкой бедренной кости, восстановление функции вертлужной губы, а также обеспечение целостности капсулы тазобедренного сустава после артроскопического вмешательства.

В литературе уже имеются данные о том, что нарушение целостности капсулы, дебридмент вертлужной губы, неадекватная коррекция CAM-деформации могут приводить к снижению клинико-функциональных результатов у пациентов и, в некоторых случаях, требовать ревизионной артроскопической хирургии. На данный момент не существует общепринятого единого способа капсулотомии, по-прежнему, несмотря на многочисленные исследования, стоит дилемма перед выбором метода лечения повреждений вертлужной губы, а также нет установленных критериев для формирования перехода головки в шейку бедренной кости при феморопластике с алгоритмом её выполнения.

Цель работы – на основании анализа отечественных и зарубежных публикаций описать современный подход к выполнению основных этапов артроскопической коррекции ФАИ, определить основные проблемы и пути развития данной технологии.

Материалы и методы

В представленном обзоре литературы проведён анализ отечественных и зарубежных научных публикаций, посвящённых вопросам техники артроскопического лечения пациентов с ФАИ. Поиск проведен в электронных базах данных PubMed, Google Scholar, e-LIBRARY по поисковым фразам: артроскопия тазобедренного сустава, фемороацетабулярный импинджмент, разрыв вертлужной губы тазобедренного сустава, коррекция CAM-деформации, артроскопическая капсулотомия тазобедренного сустава, hip arthroscopic surgery, femoroacetabular impingement syndrome, hip labral tears, CAM-deformity correction, arthroscopic hip capsulotomy,

Глубина исследования — 60 лет. Тезисы конференций и отчеты о клинических случаях исключены.

Результаты и обсуждение

Проведенный анализ данных медицинской литературы по артроскопии ТБС как основного метода лечения пациентов с фемороацетабулярным импинджментом показал, что с момента его внедрения и по настоящее время предложено множество вариантов и способов выполнения различных этапов оперативного вмешательства.

Этап хирургического доступа и манипуляции с капсулой тазобедренного сустава

Позиционирование портов

Вопрос позиционирования портов на коже был практически решен командой авторов под руководством W.J. Robertson в 2008 г., которая провела ревизию всех описанных в литературе раннее артроскопических портов, сократила список вариантов до 11 и оценила их положение, чтобы обеспечить единую номенклатуру и обновить современные представления об их безопасности [4]. Это исследование по своей сути определило «безопасную зону» для формирования артроскопических портов для доступа к центральному и периферическому отделам тазобедренного сустава.

Подходы к доступу в полость тазобедренного сустава

Выбор конкретных артроскопических портов зависит от первично визуализируемого отдела ТБС: центрального или периферического. Наиболее часто используемой хирургической техникой является помещение инструментов сразу в центральный отдел ТБС в условиях предварительно наложенной тракции. Инструменты позиционируются под контролем тактильных ощущений хирурга и под контролем рентгеноскопии для снижения вероятности повреждения вертлужной губы и суставного хряща, однако ятрогенное повреждение внутрисуставных структур всё ещё занимает значимую часть в структуре интраоперационных осложнений [5]. По данным метаанализа A.A. Minakara с соавт. в 2019 г. в большинстве клинических исследований, посвященных функциональным результатам, артроскопическая коррекция ФАИ проводилась с этим «традиционным» подходом с первичной визуализацией центрального отдела сустава [6]. Для потенциального снижения вероятности повреждения внутрисуставных структур и снижения длительности тракции был разработан подход с первичной визуализацией периферического отдела, когда инструменты первоначально позиционируются в периферическом отделе тазобедренного сустава над шейкой, а доступ в центральный отдел производится позднее под визуальным контролем. В клиническом исследовании, проведённом группой авторов под руководством M. Wagner [7], функциональные результаты лечения пациентов с использованием подхода с первичной визуализацией периферического отдела были сопоставимы или превосходили клинико-функциональные исходы, представленные в исследовании A.A. Minakara с соавт. [6], а частота осложнений была ниже (0,28 % и 1,7 % соответственно). Так же при использовании доступа с первичной визуализацией периферического отдела ТБС реже наблюдалась конверсия в тотальное эндопротезирование (26 из 704 (3,7%) и 128 из 1981 (6,5 %) тазобедренных суставов соответственно), хотя средний период наблюдения был значительно дольше (6,2 ± 2,1 года против 29,5 ± 13,9 месяцев). Однако, кроме подхода к доступу в полость тазобедренного сустава, хирургическая техника в этих исследованиях отличалась и типом капсулотомии [6, 7].

Манипуляции на капсуле тазобедренного сустава

Варианты капсулотомии на этапе артроскопического доступа к тазобедренному суставу варьируют от минимально инвазивных, таких как перипортальная [8, 9] или пункционная капсулотомии [10], до более агрессивных, например, межпортальная и Т-образная капсулотомии [11]. Неадекватная тактика и хирургическая техника может привести к ятрогенной капсулярной недостаточности и вытекающей из нее нестабильности суставов (как истинной нестабильности, так и микронестабильности), избыточному раздражению тканей капсулы и к более низким функциональным результатам у пациентов [12–14]. Также недавние исследования выявили особую важность сохранения целостности капсулы у пациентов с пограничной дисплазией тазобедренного сустава или с гипермобильностью суставов на фоне нарушения строения соединительной ткани [15, 16].

Межпортальная и Т-образная капсулотомии

При классическом подходе с первоначальной визуализацией центрального отдела ТБС выполняется межпортальная капсулотомия, которая заключается в поперечном рассечении капсулы и соединении переднелатерального и переднего портов, установленных в начале оперативного вмешательства [11]. Важно отметить, что достаточное количество (~1 см) капсульной ткани должно оставаться на вертлужной стороне капсулотомии, чтобы по завершении процедуры можно было выполнить ушивание или пликацию капсулы. Межпортальная капсулотомия может быть преобразована в Т-образную при необходимости в дополнительной визуализации дистальных или заднелатеральных отделов тазобедренного сустава [17]. Это может быть достигнуто путем выполнения продольного разреза на капсуле, перпендикулярного межпортальной капсулотомии. На сегодняшний день имеются однозначные данные в пользу необходимости ушивания капсулы после выполнения межпортальной и Т-образной капсулотомий. Самостоятельное заживление межпортальной капсулотомии без ушивания на сроке 6 месяцев после операции было выявлено только у 3 пациентов из 10 в работе Z.Y. Li с соавт. [18]. Однако даже выполнение шва капсулы не гарантирует полного её заживления после этих типов капсулотомий, поскольку при ушивании поперечного компонента капсулотомии швы локализуются вдоль хода волокон подвздошно-бедренной связки, которая при разгибании в ТБС натягивается, и в результате может происходить прорезывание швов капсулы с формированием диастаза.

Команда авторов под руководством F. Yang провела исследование послеоперационных МРТ с оценкой морфологии капсулы тазобедренного сустава на сроке не менее 2 лет после артроскопии ТБС с использованием межпортальной капсулотомии на этапе хирургического доступа и её ушивания на заключительном этапе хирургических вмешательств. У 42% пациентов были выявлены дефекты в области шва капсулы и более низкие функциональные результаты в сравнении с пациентами с сохранной капсулой тазобедренного сустава [19]. В аналогичном исследовании G. Gao с соавт. была выявлена значительно более низкая (8,8 %) частота несостоятельности шва капсулы, однако влияние на функциональный результат было таким же значительным. 91 % пациентов с отсутствием дефектов в капсуле достиг минимальной клинически значимой разницы (minimal clinical important difference - MCID) и 80,8 % достигли приемлемого для пациента симптоматического состояния (patient acceptable symptom state – PASS) по шкале modified Harris Hip Score (mHHS), но только 58,8 % пациентов с капсулярным дефектом превзошли MCID и 47,1 % достигли PASS [20].

Перипортальная и пункционные капсулотомии

При использовании подхода с первичной визуализацией периферического отдела чаще используется перипорталь-ная либо пункционная капсулотомии. Перипортальная капсулотомия включает в себя использование двух стандартных артроскопических портов как при классической межпортальной капсулотомии, но без соединения этих портов на капсуле путём рассечения ткани между ними [9]. По данным команды C.C. Chambers с соавторами на сроке 2-х лет после операции с использованием перипортальной капсулотомии без её ушивания все пациенты показали клиническое улучшение без развития доказанной нестабильности ТБС [8]. В исследовании под руководством Z.Y. Li через полгода после операции МРТ выявила отсутствие дефектов капсулы у всех 23 пациентов перенесших пери-портальную капсулотомию [18]. В аналогичном исследовании на сроке 1 год после операции не было обнаружено дефекта капсулы после перипортальной капсулотомии без её ушивания у 28 (100%) пациентов [21]. Тем не менее у пациентов с дисплазией соединительной ткани и гипермобильностью суставов следует рассмотреть возможность шва или даже пликации капсулы после капсулотомии [22].

Пункционная капсулотомия была описана как опция для работы с внутрисуставными структурами с минимальным объёмом повреждения тканей капсулы [23]. Подобно пе-рипортальному подходу, этот вариант предполагает выполнение процедуры через разнообразные по локализации проколы в капсуле сустава вместо рассечения капсулы, и обычно не требует последующего шва капсулы. Эта техника подразумевает использование четырёх артроскопических портов (передненаружний, передний, среднепередний и Dienst порт) с применением радиочастотного аблятора для минимального иссечения тканей вокруг места порта на капсуле и увеличения маневренности инструментов в полости сустава. Ретроспективный обзор Eberlin с соавт. демонстрирует значительное улучшение функциональных результатов у пациентов перенёсших артроскопию ТБС по поводу ФАИ на сроке 2-х лет после операции с минимальной частотой осложнений [10]. На данный момент нет исследований, оценивающих частоту заживления капсулы после пункционной капсулотомии, но следует ожидать аналогичных результатов с данными, полученными после перипортальной капсулотомии.

Выбор типа капсулотомии для каждого пациента основан как на предпочтениях хирурга, так и зависит от внутрисуставной патологии, которую необходимо устранить. Перипортальная и пункционная капсулотомии обеспечивают ограниченную визуализацию и значительно снижают манёвренность инструментов в сравнении с межпортальной и Т-капсулотомией. Однако следует отметить, что вместе с визуализацией и степенью свободы инструментов растёт также и объём ятрогенных повреждений капсулы, а минимально инвазивные капсулотомии, несмотря на максимальное сохранение капсулы, ограничивают степень свободы инструментов в суставе.

Манипуляции на вертлужной губе

Дебридмент вертлужной губы

На ранних этапах истории артроскопии тазобедренного сустава большинству пациентов проводился только дебридмент вертлужной губы, который заключается в иссечении поврежденных участков для снижения болевого синдрома.

J.W. Byrd и K.S. Jones опубликовали 10-летние результаты дебридмента вертлужной губы у 26 пациентов, из которых у 7 (27 %) в последствии была выполнена конверсия в ТЭП ТБС. Однако в данном исследовании есть значимые недостатки в виде ограниченного размера выборки и значимой её гетерогенности (возраст пациентов варьировал от 17 до 83 лет, а у 8 пациентов имелись признаки артроза ТБС на момент до операции, из которых 7 пациентов как раз и подверглись конверсии в ТЭП ТБС) [24]. В мета-анализе, проведённом в 2020г. командой авторов под руковод- ством Z.X. Wu [25], проанализированы результаты лечения 323 пациентов, из которых 171 пациенту был выполнен де-бридмент, а 152 пациентам – рефиксация вертлужной губы. На сроках наблюдения от 26.4 до 58.3 месяцев пациенты, перенесшие рефиксацию вертлужной губы, статистически достоверно показали превосходящие результаты по шкалам mHHS и ВАШ.

Рефиксация вертлужной губы

Вертлужная губа играет важную роль в биомеханике тазобедренного сустава, в первую очередь за счёт её гидродинамической и стабилизирующей функции, поэтому сейчас большое внимание уделяется сохранению этих функций при коррекции её повреждений [26,27]. В современной концепции лечения пациентов с разрывом вертлужной губы артроскопический шов стал ведущим вариантом коррекции большинства повреждений. Техника шва вертлужной губы имеет различные вариации, мало отличимые друг от друга. Как правило край вертлужной впадины подготавливается с помощью бора, чтобы обнажить кровоточащее костное ложе для максимального увеличения вероятности сращения вертлужной губы и кости; также одномоментно может быть выполнена резекция избыточной костной ткани по краю вертлужной впадины, приводящей к Pincer-импинджменту. В литературе сейчас идёт активное обсуждение, имеет ли значение выполнение прошивного или обвивного шва. В 2014–2015 гг. в кадаверных исследованиях было продемонстрировано, что прошивной шов лучше восстанавливает присасывающую силу и сопротивление дистракции по сравнению с обвивным швом [28–30]. В свою очередь в клиническом исследовании T.J. Jackson с соавт. не выявили разницы в функциональных результатах у пациентов при использовании обвивного и прошивного шва вертлужной губы [31].

Реконструкция вертлужной губы

После формирования тренда на рефиксацию вертлужной губы вместо её дебридмента, перед артроскопическим сообществом стал вопрос восстановления тех повреждений, где невозможно выполнить рефиксацию из-за значительного дефицита лабральной ткани. Впервые описанная M.J. Philippon с соавт. в 2010 году, артроскопическая реконструкция вертлужной губы стала важным способом её восстановления [32]. После того как M.J. Philippon с соавт. описали использование аутотрансплантата из подвздошно-большеберцового тракта, были предложены методы реконструкции с использованием различных аутотрансплантатов и аллотрансплантатов [33–35]. Так же были описаны сегментарные и циркумферентные методы реконструкции с хорошими и отличными результатами, приближающимися к результатам первичной рефиксации [34,36–38]. Тем не менее, на кадаверных моделях тазобедренного сустава было показано, что шов вертлужной губы более эффективно восстанавливает биомеханические свойства тазобедренного сустава по сравнению с реконструкцией [39]. Несмотря на большой успех в реконструкции вертлужной губы, показания к ее выполнению в части случаев остаются предметом споров [37].

Различные типы фиксаторов для рефиксации и реконструкции вертлужной губы

Для выполнения рефиксации и реконструкции вертлужной губы можно использовать фиксаторы двух типов по строению: мягкотканные и твёрдотельные. Твердотельные анкеры из полиэфирэфиркетона (PEEK) хорошо себя зарекомендовали, но они имеют относительно большую площадь основания и требуют большей потери костной массы в месте установки, а в некоторых местах создают угрозу перфорации суставной поверхности. Анкеры меньшего размера были разработаны в попытке уменьшить травма-тизацию костной ткани и уменьшить площадь пилотного отверстия в месте установки якоря. Одним из таких якорей является мягкотканный якорь. По сравнению со своими твёрдотельными аналогами, эти анкеры требуют меньшего входного отверстия. Также существует опасение клинической неудачи, в виде вторичного образования кисты и последующего расширения туннеля с развитием нестабильности якоря [40,41]. Результаты исследований показывают, что с ацетабулопластикой или без нее, твёрдотельный анкер является более стабильным, чем мягкотканный фиксатор [42].

По типу фиксации нити существуют узловые и безуз-ловые фиксаторы. Использование безузловых фиксаторов вертлужной губы имеет ряд преимуществ [43]. Поскольку даже опытные хирурги могут столкнуться с трудностями при завязывании узлов, так как это сложная техника, безузловые фиксаторы могут оптимизировать процесс и потенциально сократить время операции [44,45]. Кроме того, использование безузловых фиксаторов потенциально может устранить негативные реакции, связанные с наличием узлов в полости сустава, которые могут быть причиной послеоперационного синовита или капсулолабральных спаек [43]. Однако в своем исследовании Jackson с соавт. не обнаружили различий в клинических исходах после шва вертлужной губы с использованием узловых и безузловых шовных фиксаторов [31]. В аналогичном исследовании команды под руководством A.H. Celiksoz несмотря на то, что не было существенной разницы в большинстве послеоперационных исходов, о которых сообщали пациенты, группа c использованием безузловых фиксаторов имели значительно превосходящие послеоперационные показатели по шкале HOS и по ВАШ, а также продемонстрировали меньшую частоту послеоперационных синовитов в сравнении с группой с узловыми фиксаторами (0.02 % и 10 % соответственно) [46].

Подходы к феморопластике

Цели и задачи феморопластики

Cam-тип фемороацетабулярного импинджмента является результатом асферичной формы головки бедренной кости, из-за чего происходит увеличение контактного давления на хрящ вертлужной впадины и повреждение хондролабраль-ного перехода во время нормальной амплитуды движений бедра [47]. Причиной развития Cam-деформации по предварительным данным является либо гипертрофия зоны роста между головкой и шейкой бедренной кости, либо субклинический эпифизиолиз головки бедренной кости в подростковом возрасте [48].

R. Agricola с соавт. в 2013 г. были одними из первых, кто предоставил убедительные доказательства того, что в отличие от деформации Pincer-типа, деформация Cam-типа приводит к повреждению хряща и вертлужной губы тазобедренного сустава и связана с более высокой частотой развития остеоартроза. Однако предстоит окончательно выяснить, приводит ли коррекция cam-деформации к замедлению или остановке дальнейшего развития остеоартроза [49, 50].

Тем не менее уже есть большое количество исследований, подтверждающих нормализацию биомеханики и снижение избыточного давления на хрящ вертлужной впадины при коррекции CAM-деформации, что, возможно, приводит к замедлению дальнейших повреждений структур тазобедренного сустава и прогрессирования дегенеративных изменений [51]. Поэтому одной из целей хирургического вмешательства является устранение дисконгруентности суставных поверхностей и, как следствие, снижение механического локального перенапряжения, которое происходит во время движений в тазобедренном суставе. Целью артроскопической феморопластики является восстановление сферической формы головки бедренной кости [52].

Критерии корректно выполненной феморопластики

В последнее время в литературе активно обсуждается тактика и техника артроскопической феморопластики с целью выявления возможных причин снижения эффективности оперативного лечения. Наиболее частым предметом дискуссии является избыточная или недостаточная коррекция Cam-деформации. Как избыточная, так и недостаточная резекция деформации потенциально может привести к негативным последствиям. Было показано, что чрезмерная резекция более 30% объёма шейки увеличивает риск переломов шейки бедренной кости [53]. Избыточная коррекция коррелирует с неблагоприятными исходами и увеличивает риск конверсии в тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в 3.8 раза [54]. Недостаточная резекция является фактором риска для ревизионной артроскопии тазобедренного сустава, поскольку основная причина нарушения биомеханики не была устранена [55–59]. Выполнение адекватной феморопластики является технически сложным процессом с длительной кривой обучения [60]. Однако на данный момент нет чётких критериев адекватно выполненной коррекции Cam-деформации. Большинство авторов считают необходимым достижение в результате коррекции определенных показателей a-угла и оффсета головки-шейки бедренной кости, однако даже в этих двух показателях в литературе нет единогласия. Так H.P. Nötzli с соавт. определили среднее нормальное значение угла в 42°, а C.W. Pfirrmann с соавт. И J. Zhou с соавт. — в 55°[61– 63]. Некоторые авторы указывают, что цель коррекции – достижение сферичности, без конкретного алгоритма предоперационного планирования и интраоперационной реализации коррекции. Так A.C. Lall с соавт. описали свою хирургическую технику достижения сферичности, в которой представлен только порядок выполнения интраоперационных рентгенограмм для субъективной оценки коррекции Cam-деформации [64]. На сегодняшний день только Y. Mansor с соавт., на основании своего клинического материала, предложили критерии для избыточной и недостаточной коррекции в виде 5 % разброса от диаметра окружности головки бедренной кости в сторону как избыточной, так и недостаточной коррекции [54]. Сам этап феморопластики является крайне творческим процессом без определённых, описанных в современной литературе, алгоритмов расчета в предоперационном периоде и интраоперационной реализации.

Заключение

Проведенный анализ литературы показал, что за последние два десятилетия произошло значимое совершенствование тактических подходов и технических приёмов артроскопической коррекции фемороацетабулярного им-пинджмента. В современной литературе имеется чёткое представление о позиционировании артроскопических портов, которые должны располагаться в безопасной зоне. Имеются однозначные данные о необходимости ушивания поперечной и Т-образной капсулотомий, однако сохранение дефектов капсулы сустава после её шва требует дальнейшего совершенствования техники доступа. При повреждениях вертлужной губы необходимо выполнение шва или реконструкции, при выполнении которых стоит отдать предпочтение применению твёрдотельных фиксаторов. Учитывая противоречивые данные использования узловых и безузловых фиксаторов, требуется дальнейшее изучение их влияния на исходы лечения пациентов с ФАИ. Остаётся нерешенным вопрос рационального предоперационного планирования и интраоперационной реализации моделирующей резекции головки и шейки бедренной кости. Глубокое понимание различных хирургических методик, показаний к ним, техники выполнения и возможных недостатков способствует оптимизации результатов лечения пациентов.