Современное состояние проблемы в трансплантации органов у ВИЧ-инфицированных пациентов за рубежом и в Российской Федерации



Цель

Провести анализ современной зарубежной и отечественной литературы по тактическим вопросам трансплантации органов и тканей у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Материалы и методы

Зетроспективно изучены материалы отечественной и зарубежной литературы по трансплантации различных органов от донора к реципиенту.

Результаты

Более 20 лет ВИЧ-инфекция является одной из лидирующих и самых опасных эпидемий человечества. Несмотря на активные разработки различных экспресс тестов для диагностики ВИЧ-инфекции, новых подходов в лечении данного заболевания, сохраняется рост количества вновь зараженных ВИЧ-инфекцией пациентов, пандемия является одной из глобальных проблем. На фоне расширения показаний для назначения АРТ, отмечается увеличение продолжительности жизни пациента с ВИЧ-инфекцией. Однако качество оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам с различными хирургическими заболеваниями остается низким.

По данным зарубежной литературы отмечается, что на первый план у больных с ВИЧ-инфекцией выходит прогрессирование хронических заболеваний, таких как ВИЧ‐ассоциированная нефропатия, тяжелая форма фокального сегментарного гломерулосклероза, заболевания печени вследствие хронической коинфекции вирусом гепатита В (HBV) или вирусом гепатита С (HCV), употребление алкоголя и неалкогольная жировая болезнь печени, которые приводят к терминальным стадиям печеночной и почечной недостаточности, что являются основными причинами смертности не от СПИДа среди ВИЧ положительного контингента. [1]. Авторы указывают, что пациенты с ВИЧ, ожидающие трансплантации печени или почки,имеют высокую смертность до 36%. Такие больные, как правило погибают, состоя в листе ожидания на трансплантацию пораженного органа. [1].

До 2013 трансплантация ВИЧ-инфицированным больным не проводилась в виду убеждения медицинского сообщества в низкой выживаемости трансплантата и реципиента.

Во многих странах, в том числе и в России имеется запрет на пересадку органов от ВИЧ-инфицированного донора к ВИЧ-инфицированному пациенту на законодательном уровне [2].

Отправным пунктом в развитии транплантации у ВИЧ-инфицированных больных явились работы южноафриканских коллег Muller E, Kahn D и др., которые в условиях отсутствия диализа и ограниченного ресурса донорских органов провели первую трансплантацию почки от ВИЧ-инфицированных доноров ВИЧ-инфицированным реципиентам. Было показано, что использование органов умерших от ВИЧ-инфицированных доноров является безопасной и осуществимой альтернативой диализу. [3]

Таким образом,первая в мире пересадка органа от ВИЧ-инфицированного донора к ВИЧ-инфицированному реципиенту была проведена в ЮАР.

После публикаций относительно неплохих результатов в ноябре 2013 года в США был принят закон «О равенстве политики органов в отношении ВИЧ», или «акт надежды», который отменял ранее наложенный федеральный запрет. До 2013 года в США федеральный закон запрещал пересадку органа от донора ВИЧ + к реципиенту ВИЧ+. [4, 5]. Принятие этого закона послужило началом в развитии трансплантации органов у ВИЧ-инфицированных больных за рубежом.

Следом за принятием «акта надежды» в США, в мировой литературе стали публиковаться статьи о результатах трансплантации различных органов от ДОНОРА ВИЧ+ к реципиенту ВИЧ+.

Shanti M Seaman, Sarah E Van Pilsum Rasmussen и др. провели опрос пациентов с ВИЧ-инфекцией, внесенных в листах ожидания в 9 трансплантологических центрах США на предмет готовности принять донорские органы от ВИЧ положительных пациентов. Опрос проводился среди 116 участников, средний возраст которых составил 55 лет, 68% были мужчинами, а 78% – афроамериканцами. 87 % опрошенных были готовы принять донорские органы от ВИЧ+ живых пациентов, 84% готовы пойти на трансплантацию органа от ВИЧ+ умершего донора. Авторы указывают, что по результату опроса можно сделать вывод, что готовность принять органы ВИЧ + донора среди кандидатов на трансплантацию, живущих с ВИЧ, не является основным препятствием для трансплантации среди ВИЧ-инфицированных пациентов донор/ре-ципиент. [6]

За рубежом имеются публикации по трансплантации почки,печени,сердца к ВИЧ-инфицированному реципиенту. Зарубежные авторы указывают на эквивалентные результаты выживаемости пациентов и трансплантатов после проведенной трансплантацией почки, печени сердца у реципиентов без ВИЧ-инфекции и без вируса гепатита С (HCV) и больных с ВИЧ-инфекцией, но без вируса гепатита С. Отмечается, что пятилетняя выживаемость реципиента и трансплантата не отличается от сроков пятилетней выживаемости у таких же пациентов без ВИЧ. [7-10]. Таким образом, наличие ВИЧ-инфекции, по мнению авторов, не является противопоказанием для проведения трансплантации органов.

При проведении трансплантации у больных с ВИЧ-инфекцией и наличием гепатита С, авторы указывают на большое количество отрицательных результатов лечения.

Зарубежные авторы в своих ретроспективных исследованиях проводят анализ трансплантации ВИЧ-инфицированных больных,где выделяют две значительные группы: пациенты с ВИЧ-инфекцией и гепатитом С, и пациенты с ВИЧ-инфекцией без гепатита С. Авторы указывают, что среди совместной инфекции ВИЧ и гепатита С отмечается более низкие сроки пятилетней выживаемости трансплантата и реципиента [7, 8].

Для достижения положительных результатов трансплантации органов от ВИЧ+доноров к ВИЧ+реципиен-там, необходимо тщательно отбирать пациентов с хорошо контролируемым иммунным статусом и вирусной нагрузкой на фоне АРТ, а также своевременно корригировать пост трансплантационные осложнения [9].

Кроме стандартных критериев отбора на трансплантацию, которые используются у пациентов без ВИЧ-инфекции к критериям отбора следует включить неопределяемую вирусную нагрузку на АРТ, количество СД-4 более 200 и отсутствие оппортунистических заболеваний [7].

HarbellJ.,Terrault N. A., и др. указывают, что при рассмотрении вопроса о трансплантации органа ВИЧ-инфицированные пациенты должны соответствовать определенным клиническим, иммунологическим, вирусологическим и психосоциальным критериям. Необходимо учитывать взаимодействие между иммуносупрессорами и антиретровирусными препаратами (особенно ингибиторами протеаз) [11].

В ряде зарубежных публикаций отмечается, что одной из наиболее сложных задач при проведении трансплантации от ВИЧ+ донора к ВИЧ+ реципиенту является адаптация иммуносупрессивного режима. Отмечается, что основной причиной летального исхода после трансплантации являются оппортунистические инфекции и злокачественные новообразования,возникающие на фоне иммуносупрессии [12].

Согласно методическим рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) использование трансплантатов, позитивных на антитела к HCV, у реципиентов со смешанной инфекцией, вызванной ВИЧ и HCV, связано с худшей выживаемостью трансплантата и пациента [13, 14]. Оптимальные стратегии отбора доноров и реципиентов в этой популяции на сегодня полностью не определены.По мнению авторов к абсолютным противопоказаниям следует отнести инфицирован-ность донора ВИЧ-1 или -2. Несмотря на значительный прогресс в лечении ВИЧ-инфекции, что намного повысило выживаемость и дало заметное улучшение качества жизни пациентов с ВИЧ,отсутствие радикального лечения ВИЧ-инфекции делает эту инфекцию абсолютным противопоказанием к донорству органов [15].

В России согласно клиническим рекомендациям по трансплантации печени Общероссийской общественной организации трансплантологов «Российское трансплан-тологическое общество» (РТО) наличие ВИЧ-инфекции в отсутствии АРВТ,при наличии репликации ВИЧ являются абсолютными противопоказаниями к проведению трансплантации. Однако пациенты с контролируемым течением ВИЧ, проводимой антиретровирусной терапией и CD4-лимфоцитами свыше 100–150/мм3 могут быть рассмотрены в качестве реципиентов для трансплантации [16].

По словам главного трансплантолога Минздрава России, директора ФГБУ «НМИЦ ТИО им. ак. В.И. Шумакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Сергея Готье, в России, естественно, полностью исключается изъятие органов у донора с ВИЧ, чтобы не нанести вред реципиенту. «Реципиенту с ВИЧ органы пересаживать можно, если нет репликации вируса,то есть вирус находится в неактивном состоянии» – отмечает Сергей Готье [17, 18].

Согласно «Национальным клиническим рекомендациям посмертного донорства», антитела к ВИЧ 1-го или 2-го типа в сыворотке крови потенциального донора – абсолютное противопоказание к изъятию с последующей трансплантацией. В нашей стране запрещена такая пересадка даже для инфицированных пациентов.

Более этого в РФ, для ВИЧ-инфицированных окончательно не решен вопрос трансплантации даже здоровых органов – из-за риска осложнений. Пересадка возможна в частных случаях: если нет репликации вируса, то есть он в неактивном состоянии.

После трансплантации органа пациент на протяжении жизни принимает иммунодепрессанты. Эти препа- раты угнетают иммунитет, чтобы снизить реакцию отторжения. Состояние организма при иммуносупрессии – своего рода искусственно созданный, контролируемый ВИЧ. В таких условиях уже существовавший вирус иммунодефицита начнет активно развиваться.Это огромный жизненный риск, утверждают отечественные специалисты [19].

В Мировой литературе описаны случаи непреднамеренной передачи ВИЧ-инфекции при проведении трансплантации органов. Авторы описывают случаях непреднамеренной передачи ВИЧ, когда умершие доноры органов были ВИЧ-инфицированы, но это не было обнаружено при скрининговых тестах перед трансплантацией [20-25]. Lin S-N, Tsai M-K, Luo C-Y и соавторы в своей статье в качестве причины непреднамеренной трансплантации от ВИЧ-положительного донора пяти ВИЧ-отрицательным реципиентам приводилась лабораторная ошибка [26]. В работе указывается, что были имплантированы сердце, печень, обе почки и одно легкое. Все реципиенты в послеоперационном периоде получали АРТ в течение 48 ч. Через 4 года после трансплантации все реципиенты все еще находились на АРТ и по проведенным лабораторным исследованиям у них регистрировалась неопределяемая вирусная нагрузка ВИЧ и иммунограмма была на уровне CD4 > 200 клеток/мм3. Про оппортунистические инфекцияи не сообщалось. Пятилетняя выживаемость трансплантата и пациента составила 100% [10].

В 2017 году в Йоханнесбурге, Южная Африка, была проведена спасительная частичная трансплантация печени от ВИЧ-инфицированной матери ее ВИЧ-неин-фицированному ребенку. Эта процедура заложила основу не только для рассмотрения ВИЧ-инфицированных лиц в качестве живых доноров,но и для возможности получения органов ВИЧ-инфицированными лицами от ВИЧ-инфицированных доноров. Последние достижения в этой области включают ВИЧ-инфицированных лиц в качестве живых доноров органов и возможность предлагать ВИЧ-неинфицированным лицам органы от ВИЧ-инфицированных доноров,которые хорошо контролируются на комбинированной антиретровирусной терапии (cART).

Трансплантация органов от ВИЧ-положительного к ВИЧ-отрицательному стала реальностью, предоставив новые возможности для решения проблемы крайней нехватки органов [10]. Но эта возможность сохраняет за собой нерешенные этические, медицинские, хирургические проблемы.

Заключение

Таким образом, в мире действцют двоякие стандарты к проведению трансплантации органов у ВИЧ+ доноров и ВИЧ+ реципиентов. Так в ряде зарубежных стран, в частности в ЮАР, США и т.д трансплантация органов от ВИЧ+донора к ВИЧ+реципиенту разрешена на законодательном уровне. А в части европейских стран и в Российской Федерации в частности, имеется запрет о пересадки органов от ВИЧ+донора к ВИЧ+реципиенту.

Принимая во внимание хорошие результаты трансплантации у ВИЧ-инфицированных пациентов за рубежом и отсутствие значимых различий между реципиентами с моноинфекцией ВИЧ и реципиентов без ВИЧ,не-обходимо продолжить дальнейшее обсуждение в сообществе совместно с инфекционистами, иммунологами, терапевтами, хирургами, трансплантологами и реаниматологами для поиска оптимального решения этого сложного вопроса. Что на наш взгляд позволит это позволит увеличить продолжительность жизни и улучшить качество ее для пациентов с ВИЧ-инфекцией.