Современное состояние реабилитации онкологических больных с опухолями головы и шеи

Злокачественные опухоли области головы и шеи представляют одну из сложнейших медико-социальных проблем в современной онкологии и относятся к группе социально значимых заболеваний, являясь одной из причин смерти и инвалидизации населения. Ежегодно абсолютное число больных данной локализации и показатель заболеваемости на 100000 жителей постоянно увеличиваются и составляют в общей структуре онкологической заболеваемости 20– 30% [6]. Среди всех злокачественных новообразований значительная доля опухолей в области головы и шеи – это рак гортани [3,4%], рак органов полости рта [2,3%], рак полости носа и околоносовых пазух [0,5–1,4 %], рак щитовидной железы (0,4–2%) [3, 5, 11].

Несмотря на достижения современной медицины в диагностике и лечении злокачественных опухолей области головы и шеи, большинство больных (70–80%) начинают лечение при наличии III–IV стадии заболевания [2, 9]. Основное место в лечении указанной локализации занимает комбинированный метод, ведущим компонентом которого является хирургическое вмешательство. Этот метод лечения, оправданный с онкологических позиций, неизбежно приводит к косметическим дефектам и сопровождается выраженными функциональными нарушениями звучной речи и голоса, дыхания, жевания и глотания. Своеобразие клинического течения злокачественных опухолей, особенности их лечения, анатомо-функциональные нарушения, возникающие после хирургического вмешательства и требующие их коррекции, делают проблему реабилитации в высшей степени актуальной.

На 5-м Всероссийском съезде онкологов, проходившем в г. Казани с 4 по 7 октября 2000 г., министр здравоохранения России поставил перед онкологами шесть задач, одна из которых – современные аспекты реабилитации и качества жизни онкологических больных. Впервые за все время проведения съездов решение указанной задачи обсуждалось на отдельной секции.

На этапе реабилитации внимание должно быть уделено не только восстановлению полученного дефекта, но и профилактике инвалидности. Речь идет о возвращении большого числа лиц трудоспособного возраста, с высоким уровнем профессиональной подготовки к прежнему образу жизни, к активному труду. По данным литературы, инвалидность, связанная со злокачественными заболеваниями, занимает седьмое место в структуре инвалидности для России и стран СНГ [9]. Складывается такая ситуация, когда и сам пациент, и врач закономерно ставят вопрос о повышении качества жизни как во время лечения, так и после его завершения. Следует подчеркнуть, что сам факт доживаемости пациента до какого-то определенного срока не может быть единственным критерием оценки излеченности.

По современным представлениям, под излечением стали понимать не только клиническое выздоровление, но и улучшение качества жизни больного, возвращение его к прежнему социальному статусу [4, 7, 9, 12–14]. Данные литературы и наш собственный опыт позволяют отметить сложность точного определения термина «качество жизни» (КЖ). Понятие КЖ больного появилось в Index medicus в 1977 г. и в настоящее время широко используется в медицине. Исключительно важную роль играет оценка КЖ в онкологии. Примерно половина всех исследований КЖ связана с лечением онкологических больных. Оценка КЖ представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на субъективном восприятии и дающий цифровую характеристику его физического, психологического и социального функционирования. На конференции Национального института рака США (NCI) и Американского общества клинической онкологии (ASCO) в 1990 г. было подчеркнуто, что КЖ является вторым по значимости критерием оценки результатов противоопухолевой терапии после выживаемости и более важным, чем первичный опухолевый ответ.

В 1994 г. создано Международное общество изучения КЖ, в которое сегодня входят эксперты из различных стран Европы, Америки и Азии. Одним из главных направлений работы общества является изучение КЖ онкологического больного, разработка и усовершенствование способов его оценки. Характеристика качества жизни – трудная задача. По данным A. Clark, L. J. Fallowfield, имеются 6 методик ее оценки: а) шкала Карнов-ского (10 вопросов заполняются врачом в зависимости от состояния здоровья больного); б) линейная шкала самооценки (25 вопросов, отвечая на которые, больной дает оценку своего здоровья); в) индекс качества жизни; г) опросник по проблемной ситуации (оценка по 5-балльной системе); д) шкала психосоматической адаптации к заболеванию (45 вопросов, оценка по 4-балльной системе); е) шкала на тревогу и депрессию (14 вопросов, по каждому вопросу выбирается одно из 4 утверждений).

Европейская организация исследования и лечения рака (ЕОИЛР) – одна из старейших и больших исследовательских групп в Европе, с центром в Брюсселе – разработала анкету качества жизни больных со злокачественными опухолями головы и шеи. Анкета КЖ ориентирована на применение ее в международных клинических исследованиях рака на основе серии жестких методологических критериев. Уникальное свойство анкеты заключается в том, что она разработана и тестирована на 9 различных языках, при совместных усилиях представителей 6 западноевропейских стран (Бельгия, Дания, Франция, Германия, Нидерланды, Англия), Австралии, Канады и Японии. Анкета КЖ включает 9 шкал со многими пунктами: 5 функциональных (физическая, ролевая, познавательная, эмоциональная, социальная), 3 шкалы симптомов (усталость, боль, тошнота, рвота) и глобальную шкалу здоровья и качества жизни. В настоящее время растет интерес к расширению критериев оценки, применяемых в клинических исследованиях рака вне традиционных биологических показателей исхода лечения (ответ опухоли, время до прогрессирования, выживаемость общая и без болезни), с целью включения влияния заболевания и его лечения в физическую, психологическую и социальную деятельность больного. Для поддержки таких исследований в Скандинавских странах разрабатывается модуль рака головы и шеи, включая симптомы болезни, побочные эффекты, аспекты питания, социальные функции.

Изложенное позволяет говорить о том, что способы и возможности оценки качества жизни онкологических больных варьируют от простых до сложных и каждый из методов по-своему информативен. В современной онкологии необходимо оценивать результаты комбинированного лечения злокачественных опухолей не только по критериям выживаемости и продолжительности жизни, но и по специальным показателям качества жизни. Поэтому данные КЖ могут стать основой, на которой разрабатываются реабилитационные программы.

Реабилитация как самостоятельное направление появилась сравнительно недавно. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1966 г. была принята резолюция о реабилитации, где говорится об уменьшении физических, психических и социальных последствий заболевания и обращается внимание на необходимость развития реабилитационной службы. В настоящее время ООН имеет специальную программу реабилитации, которая проводится ВОЗ, ЮНЕСКО, Международной организацией труда, детским Фондом ООН. Проблема реабилитации нашла отражение на 9-м Совещании министров здравоохранения и социального обеспечения, которое проходило в Праге в 1967 г., где было дано определение реабилитации: «Реабилитация в социалистическом обществе – это система государственных, медицинских, профессиональных, социально-экономических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение заболеваний, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно полезному труду». Реабилитация в онкологии – это возвращение больному со злокачественной опухолью имевшихся до болезни биосоциальных показателей. До настоящего времени существует различное понимание содержания реабилитации, которая рассматривается многими специалистами как сложная комплексная система различных мероприятий и воздействий, проводимых после окончания лечения [1, 2, 10].

В литературе известна практическая классификация , которая позволяет определить уровень реабилитации в достаточном объеме и с разных позиций [8,9].

Реабили т ация по лн ая:

• а)    излечение больного,

• б)    высокий функциональный исход,

• в)    полноценный профессиональный и социально-экономический исход.

Реабилит ация не п олная:

• а)    излечение больного,

• б)    удовлетворительный функциональный результат,

• в)    неполноценный профессиональный и социально-экономический исход.

Реабилитация клиническая 1-й степени:

• а)    излечение больного,

• б)    сомнительный функциональный результат,

• в)    частичный профессиональный и социально-экономический исход.

Реабилитация функциональная:

• а)    излечения больного нет,

• б)    удовлетворительный функциональный исход,

• в)    неполный профессиональный и социальный исход.

Анабилитация I (уровень жизнедеятельности больного, когда отрицается выздоровление в биологическом и социальном плане):

• а)    излечения нет,

• б)    неудовлетворительный функциональный исход,

• в)    отрицательный профессиональный и социальный результат.

Анабилитация II – летальный исход.

В соответствии с прогнозом заболевания различают три цели реабилитации:

• 1)    восстановительная реабилитация – направлена на полное или частичное восстановление трудоспособности. Например, больной после резекции гортани, когда речь восстанавливается за счет компенсации оставшейся половины гортани;

• 2)    поддерживающая реабилитация – связана с потерей трудоспособности, но ее можно уменьшить адекватным лечением и правильной тренировкой;

• 3)    паллиативная реабилитация. Если для излеченных больных качество жизни имеет определяющее значение в плане их социальной и трудовой реабилитации, то для инкурабельных онкологических пациентов повышение качества жизни заключается в создании комфортных условий при прогрессировании процесса. Повышая качество жизни больным, мы тем самым улучшаем КЖ целой группе людей, ухаживающих за ним (члены семьи, родственники, друзья). В своем отношении к безнадежным больным очень важно руководствоваться такими этическими соображениями,

как уважительное отношение к жизни больного, к его самостоятельности и достоинству.

В настоящее время с целью ослабления глубины функциональных нарушений и тяжести течения послеоперационного процесса широкое распространение получило новое перспективное направление в хирургии – органосохраняющие операции. В связи с этим изменились и подходы к реабилитации. Учитывая, что реабилитация онкологических больных тесно связана с лечебным процессом, а современная онкология постоянно совершенствует методы лечения, появляется необходимость изучения и внедрения новых методических подходов проведения реабилитационных мероприятий, в том числе и речевой реабилитации. Речевая реабилитация больных опухолями в области головы и шеи является одним из важнейших мероприятий в процессе послеоперационной адаптации. Основной особенностью состояния пациентов после ларингэктомии является то, что нарушается естественная система звукообразования. Утрачивается способность произносить звуки не только по причине отсутствия голосовых складок, но и в силу разобщения дыхательного аппарата и речевого. Речь больного после полного удаления гортани превращается в беззвучную артикуляцию, что лишает его общения с окружающим миром, приводит к глубокой инвалидности и к самоизоляции.

Методики речевой реабилитации разрабатывались и совершенствовались на протяжении многих лет. Но многие аспекты данной проблемы остаются нерешенными. К настоящему времени сложилось более глубокое понимание данной логопатологии, позволяющее находить новые методологические подходы к восстановлению звучной речи и голоса и решать вопросы социальной реабилитации онкологических больных, оптимальным вариантом которого является возвращение их к дооперационному образу жизни.

В отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН на протяжении 15 лет активно развивается реабилитация как неотъемлемая часть клинической онкологии. Индивидуально для каждого больного, в зависимости от объема хирургического вмешательства, методов лечения, состояния психики, возраста, трудовой направленности, разрабатывается программа реабилитационных мероприятий для восстановления звучной речи и голоса. Под нашим наблюдением находилось 412 пациентов, которым в плане комбинированного лечения проведено хирургическое вмешательство по поводу местнораспространенных опухолей гортани, ротового отдела глотки и органов полости рта, щитовидной железы. Из них 172 пациентам выполнена ларингэктомия, 78 больных перенесли органосохраняющие операции ротового отдела глотки и органов полости рта, 15 – резекцию гортани, 147 пациентов с парезами и параличами гортани после тиреоидэктомии и резекции щитовидной железы. Нами разработаны 4 методики речевой реабилитации для каждого объема хирургического вмешательства и подтверждены авторскими свидетельствами. Критериями оценки применения методик служили сроки и эффективность восстановления звучной речи и голоса, данные рентгенологических, электромиографических, акустических исследований, анкетирование и клиническое обследование больных. Доказаны преимущества разработанных нами методик речевой реабилитации.

Эффективность результатов восстановления звучной речи и голоса после ларингэктомии составила 91%, а по известной в литературе методике – 82%;

После органосохраняющих операций ротового отдела глотки и органов полости рта этот показатель достигает 83% и соответственно 72%, при парезах и параличах гортани 92% соответственно 89%. Сроки речевой реабилитации составили от 2 нед до 2 мес.

Таким образом, реабилитация онкологического больного – это многоэтапный процесс, принципами которого являются раннее начало лече- ния, непрерывность, последовательность, комплексный характер, индивидуальный подход.