Современные аспекты хирургического лечения холедохолитиаза

По данным многочисленных наблюдений, в последнее время отмечается устойчивый рост распространенности желчнокаменной болезни (ЖКБ) и ее протоковых осложнений. Среди всех осложнений ЖКБ особое внимание необходимо уделить холедохолитиазу, стенозирующему дуоденальному папиллиту (СДП) и их сочетанию.

Холедохолитиаз в сочетании со СДП осложняет течение заболевания у 10-35% больных страдающих ЖКБ [9], что весьма часто приводит к развитию таких тяжелых и опасных осложнений как: механическая желтуха, острый гнойный холангит, острый и хронический билиарный панкреатит, билиарный цирроз печени, стриктура терминального отдела холедоха (ТОХ). Это значительно ухудшает результаты лечения пациентов и приводит к росту летальности. [13].

Таким образом, проблема лечения пациентов с осложненными формами ЖКБ особенно актуальна в настоящее время. Данное обстоятельство побуждает медицинское сообщество к поиску новых и совершенствованию уже имеющихся способов и тактических подходов к разрешению холедохолити-аза, которых в последние десятилетия появилось достаточно много [4].

Такие методы лечения как: медикаментозная литолитическая терапия, контактный химический литолиз, экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия несмотря на всю свою привлекательность, в клинической практике применения не нашли. Данные методы эффективны только при мелких, чисто холестериновых камнях и имеют высокий процент осложнений и рецидивов.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) особенно актуальна у пациентов с высоким операционным риском и у пациентов с резидуальным и рецидивным холедо-холитиазом.

С развитием и совершенствованием эндоскопических технологий, ультразвуковой и рентгеновской техники, транспапиллярные методики стали «золотым стандартом» в лечении холедохолитиаза [24].

Парапапиллярные дивертикулы при ЭПСТ встречаются в 10-20% случаев [17]. Единого мнения о целесообразности ЭПСТ в данной ситуации не существует. Одни авторы рекомендуют воздержаться от выполнения ЭПСТ, другие же советуют выполнять ЭПСТ всем пациентам с парапапилляр-ными дивертикулами.

По общепризнанному мнению, сложная канюляция БДС увеличивает риск развития таких тяжелых осложнений как: кровотечение у 1,3-9,6% пациентов, ретродуоденальная перфорация у 0,33-1,3%, и острый панкреатит у 2,0-6% пациентов [14]. В общей сложности ранние осложнения после ЭПСТ возникают у 5,4-15% больных, а летальность колеблется на уровне 0,4-1,5%.

Поздние осложнения ЭПСТ: рецидивный холедохолити-аз, повторный стеноз сфинктера Одди, острый холангит, холецистит, желчная колика, острый панкреатит, развиваются по разным данным у 2,7-24% пациентов [7].

Cфинктеросохраняющие эндоскопические методики обладают огромным преимуществом перед ЭПСТ так как не нарушают целостность сфинктерного аппарата БДС, и исключают такие осложнения как кровотечение и ретродуоденальная перфорация [20]. Баллонная папиллодилатация впервые была выполнена M. Staritz с соавторами в 1983 году. Одни авторы предлагают выполнять вмешательство всем без исключения пациентам с холедохолитиазом, другие же считают, что процедура показана лишь при выраженных коагулопатиях. По мнению ряда ученых, баллонная папил-лодилатация связана с высоким риском развития острого панкреатита.

В 2003 году G. Ersoz с соавторами впервые применили технику папиллодилатации баллонами большого диаметра (12-20 мм) после предварительно выполненной частичной ЭПСТ [12]. Преимущество данной методики заключается в разобщении устьев желчного и панкреатического протоков, что позволяет существенно снизить частоту развития острого панкреатита. Кроме того, выполнение баллонной папил- лодилатации после частичной ЭПСТ является достаточно эффективным и безопасным методом лечения у больных с парапапиллярным дивертикулом и позволяет извлекать без механической литотрипсии конкременты размером до 30 мм.

По сообщению ряда авторов, возможно выполнение антеградной баллонной папиллодилатации через культю пузырного протока во время лапароскопической холецистэктомии. Это снижает вероятность развития острого панкреатита из-за меньшей травматизации БДС при антеградной канюляции.

В качестве дополнения к эндоскопическим методам разрешения холедохолитиаза и повышения их эффективности были разработаны различные способы интракорпорального разрушения конкрементов: ультразвуковой, лазерный, элек-трогидравлический и механический методы.

Ультразвуковая литотрипсия для своего выполнения не требует фиксации камня, однако применима только при наличии прямого хода к конкременту. Данное условие наиболее выполнимо при чрескожном транспеченочном доступе к конкременту. Это обстоятельство и ограничивает применение ультразвуковой литотрипсии в клинической практике.

Эффективность лазерной литотрипсии составляет 87,595% [25]. Преимуществом такой разновидности литотрипсии является очень малый размер осколков, что и позволяет им спонтанно покидать общий желчный проток.

Наиболее частыми осложнениями лазерной литотрипсии являются: острый панкреатит, холангит, гемобилия, частота которых достигает 23%. Несмотря на довольно высокую эффективность, лазерная литотрипсия не получила широкого распространения в клинической практике в связи с большим процентом осложнений и высокой стоимостью оборудования.

Электрогидравлическая интракорпоральная литотрипсия обладает достаточно высокой эффективностью и позволяет успешно разрушить конкременты в 77-100% случаев [22]. Несмотря на высокую эффективность, данный метод не нашел широкого распространения на практике в связи с трудоемкостью процедуры и дороговизной оборудования. Так же высок риск развития таких осложнений как: кровотечение, холангит, ретродуоденальная перфорация, частота которых составляет от 7 до 17% [15].

Эндоскопическая механическая литотрипсия получила очень широкое распространение в силу своей высокой эффективности, относительной простоты, технической и экономической доступности [21].

Показанием для эндоскопической механической литотрипсии служит несоответствие размера конкремента и диаметра просвета нижележащего отдела холедоха.

Эффективность механической эндоскопической литотрипсии по разным данным составляет 50-95%. Осложнениями могут быть: перфорация холедоха в 0,5-5%, отрыв и вклинение корзины Дормиа – 1,7-10% случаев, формирование стриктур терминального отдела холедоха [19].

Атипичная папиллотомия и сложности при канюляции БДС, потребовали поиска новых путей снижения частоты осложнений после транспапиллярных вмешательств. Примером решения данной проблемы является эндоскопическая папиллосфинктеротомия и литоэкстракция по методике «rendez-vous» . Эффективность данной методики превышает 98%, а частота осложнений по данным J. Berthou с соавторами не превышает 1,8% [9].

Непреодолимые препятствия для литоэкстракции, даже при адекватно выполненной ЭПСТ, могут возникнуть при синдроме Мириззи. Частота встречаемости этого синдрома варьирует в широких пределах от 0,2% до 6%. Сведений, посвящённых эндоскопическому лечению синдрома Мириззи, достаточно мало, а имеющиеся данные об успешном лишь в 22,2-22,7% случаев извлечении конкрементов при синдроме Мириззи оставляют желать лучшего [23].

Достаточно сложную проблему для миниинвазивной хирургии представляет так называемый «крупный» холе-дохолитиаз. В 8-15%эндоскопически случаев извлечь крупные конкременты даже после механической литотрипсии невозможно. При этом значительно увеличиваются риски развития таких тяжелых и жизнеугрожающих осложнений как: острого панкреатита, ретродуоденальной перфорации, кровотечения, отрыва, вклинения корзинки Дормиа, частота развития которых может достигать 20%. [19].

Метод чресфистульного извлечения камней является альтернативой при неудачных попытках эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и высоким анестезиолого-операционным риском. Однако, данный метод требует наличия функционирующего патологического или артифициального наружного желчного свища через который и происходит извлечение конкрементов.

Данная методика позволяет полностью исключить развитие осложнений, которые свойственны транспапиллярным вмешательствам. Сложности часто возникают при попытке извлечения конкрементов несоответствующих диаметру свищевого хода. Некоторые хирурги для извлечения конкрементов проводят данную манипуляцию под контролем холе-дохоскопа. Эффективность данного метода может достигать 98,3%, а частота осложнений составляет 4,1% [9].

В сложных ситуациях, по мнению многих специалистов, следует традиционное хирургическое вмешательство на внепеченочных желчных протоках.

Широкий операционный доступ обеспечивает комфортные условия для выполнения всех видов вмешательств на желчных протоках и возможность одномоментного разрешения данной патологии. Открытая холедохолитотомия характеризуется меньшим процентом ятрогенных травм желчных протоков и сосудистых структур по сравнению с минилапа-ротомными и лапароскопическими вмешательствами.

Несмотря на все свои преимущества, в настоящее время лапаротомная холедохолитотомия большинством хирургов признана операцией резерва [4], так как вмешательство на гепатикохоледохе в условиях выраженного перипузырного инфильтрата, либо при узком общем желчном протоке является технически весьма сложной операцией и нередко заканчивается неблагоприятно. Послеоперационные осложнения развиваются в 19-37,7% случаев. По данным многих авторов летальность после открытой холецистэктомии в сочетании с холедохолитотомией от 2 до 13 раз выше, чем при лапаротом-ной холецистэктомии без вмешательств на желчевыводящих путях. У лиц пожилого и старческого возраста послеоперационная летальность составляет 7,8%, а летальность в случае повторных операций по поводу холедохолитиаза достигает 1118%. Механическая желтуха и холангит увеличивают процент неблагоприятных исходов до 16-65%. В 0,6-9% случаев после традиционной холедохолитотомии с наружным дренированием холедоха развивается послеоперационная стриктура общего желчного протока. Достаточно часто, в 0,4-7,5% случаев после подобных вмешательств имеется рецидив холедохолитиаза [4].

Холедохолитотомия из мини доступа, выгодно отличается от традиционной операции в силу своей малой травматичности. Ее несомненными преимуществами являются схожесть техники и оперативных приемов с открытой холедохолитотомией и визуальный контроль над всеми этапами операции [10].

Некоторые хирурги отмечают возможность выполнения ХЛТ из мини доступа с интраоперационной холангиоско-пией. Так же возможно выполнение одномоментного малоинвазивного вмешательства на желчном пузыре и желчных протоках при сохранении целостности сфинктера Одди. Во многих клиниках мира, в том числе и в лечебных учреждениях нашей страны холедохолитотомия из мини доступа вытеснила открытый способ оперативного вмешательства [5].

Альтернативой традиционной и мини-лапаротомной холедохолитотомии многие ведущие зарубежные и отечественные специалисты считают лапароскопическую холедо-холитотомию [18]. Лапароскопические вмешательства являются малотравматичными. Часто после лапароскопических операций полностью отсутствует потребность в назначении наркотических анальгетиков.

В современных зарубежных источниках многие авторы отмечают, что лапароскопическая холедохолитотомия более безопасна, чем ЭПСТ с последующей лапароскопической холецистэктомией, что связано с суммированием осложнений после двухэтапного лечения холедохолитиаза [26].

Лапароскопическое извлечение конкрементов из просвета общего желчного протока возможно двумя способами: через пузырный проток и посредством лапароскопической холедохолитотомии.

Завершение операции возможно путем глухого ушивания, наружного дренирования холедоха и формированием билиодигестивных анастомозов [11].

Транспузырная литэкстракция привлекательна в силу своей малой травматичности и простоты [18]. Важным условием для успешной литоэкстаркции являются расположение конкрементов ниже места впадения пузырного протока, особенности слияния пузырного и общего печеночного протоков, диаметр протока желчного пузыря. Препятствием для успешного выполнения вмешательства являются крупные и множественные конкременты, аномально впадающий или узкий проток желчного пузыря, а также выраженный рубцово-инфильтративный процесс в гепатодуоденальной зоне.

В литературе известны данные о дилатации пузырного протока до 6-8 мм, что позволяет легко провести в просвет холедоха современные холангиоскопы и в большинстве случаев успешно санировать общий желчный проток. Таким образом, при наличии в холедохе единичных конкрементов диаметром до 8 мм предпочтение имеет именно чреспузыр-ный метод литэкстракции, который бывает успешным в 61– 80% случаев. По сообщению M. Hyser, частота резидуального холедохолитиаза при чреспузырной литоэкстаркции составляет 1,8% [16]. Количество успешных лапароскопических ли-тэкстракций за 7 лет увеличилось с 22% до 87%.

Частота ранних послеоперационных осложнений лапароскопического устранения холедохолитиаза составляет 3,7– 15,8%. Наиболее часто встречается желчеистечение в брюшную полость в результате выпадения наружного желчного дренажа из общего желчного протока или как результат смещения клипсы с культи пузырного протока. Сообщается также и о таких осложнениях, как острый панкреатит, абсцесс брюшной полости, нагноение и гематома послеоперационной раны, кровотечение из ложа желчного пузыря, прокола брюшной стенки для введения троакара или рассеченной спайки. Резидуальный холедохолитиаз встречается у 1,8–5% больных. Летальность после вмешательства составляет около 0,6–0,9% [2].

Лапароскопическая холедохолитотомия применяется при невозможности транспузырной литоэкстракции [18]. Показаниями к лапароскопической холедохолитотомии являются: интраоперационно диагностированный холедохолитиаз, крупные (более 10 мм в диаметре) конкременты, безуспешность удаления их транспузырным способом.

Осложнения после лапароскопической холедохолитотомии развиваются в 3,7-15,8% случаев. Летальность – 0,6-1% [16].

Недостатки методики связаны со сложностью манипуляций на холедохе из-за рубцово-воспалительных изменений или инфильтративного процесса в области печеночно-двенадцатиперстной связки. Определенные трудности представляет извлечение мелких камней из резко расширенного холедоха, а также крупные конкременты общего желчного протока. Немаловажным фактором является высокая стоимость эндовидеоскопической аппаратуры и специального инструментария.

Определенные трудности вызывает также и завершение операции ушиванием холедохотомной раны, формировани- ем билиодигестивных анастомозов, либо наружным дренированием ОЖП. Также остается нерешенным вопрос о контроле полноты санации ОЖП.

Наиболее тяжелыми осложнениями лапароскопической холедохолитотомии являются повреждения внепеченочных желчных протоков, крупных сосудов, полых и паренхиматозных органов, диафрагмы. Подобные осложнения встречаются в 0,4–5,4% случаев. Холедохотомия часто сопровождается развитием стриктур гепатикохоледоха, а наличие инородных тел протоков наряду с некоррегированной патологией БСДК – рецидивом холедохолитиаза [10].

Общими противопоказаниями для лапароскопических вмешательств относят: беременность на больших сроках, тяжелые коагулопатии; сочетание ЖКБ и рака желчного пузыря; наружные и внутренние билиарные свищи; наличие выраженных воспалительно-инфильтративных изменений в области шейки пузыря, затрудняющих дифференцировку элементов гепатодуоденальной связки.

Среди всех методов завершения лапароскопической холе-дохолитотомии выделяют операции, обеспечивающие естественный отток желчи и вмешательства, обеспечивающие пассаж желчи по новому обходному пути. К первой группе операций относят: глухой шов холедоха , изолированно, либо в сочетании с наружным билиарным дренированием через культю пузырного протока, наружное временное дренирование холедоха через холедохотомическое отверстие или НБД, а также трансдуоденальную папиллосфинктеропластику. К вмешательствам, создающим обходной путь для оттока желчи, относят различные виды билиодигестивных соустий.

Перечисленные выше методы отличаются друг от друга по сложности их выполнения, количеству ранних и поздних послеоперационных осложнений, качеству жизни больных в послеоперационном периоде. Поэтому проблема выбора способа окончания операции стоит остро и требует взвешенного подхода и обоснованного применения этих методов.

Отдельного внимания заслуживает выполнение антеградной папиллотомии . Антеградную папиллосфинктеротомию возможно выполнить двумя способами: через проток желчного пузыря и через холедохотомическое отверстие.

АПСТ выполнима в случаях, когда ЭПСТ безуспешна, АПТ полностью исключает развитие постманипуляционного острого панкреатита. Это связано с антеградным введением папиллотома и исключением случайной канюляции главного панкреатического протока, которые часто бывают во время ретроградных манипуляций, особенно в случаях так называемых «трудных» канюляций.

В 14,1% случаев провести папиллотом через стенозированный БСДК в ДПК невозможно. В 2,2% возникают трудности с извлечением конкрементов с помощью корзины Дор-миа вследствие их крупного размера [6].

Показаниями к АПТ являются вмешательства по поводу острого или хронического холецистита, холедохолитиаза при отсутствии холангита, ущемленного конкремента БСДК, а также так называемого «крупного» холедохолитиаза.

Достоинствами АПТ являются: возможность свести к минимуму число постманипуляционных осложнений [1], возможность осуществления лапароскопических вмешательств на желчных протоках с возможностью разрешения холецистохоледохолитиаза и стриктуры ТОХ в пределах одного оперативного вмешательства [8].

Недостатки метода: потребность в дорогостоящем оборудовании, высокий уровень сложности вмешательства на билиарном тракте, ограниченные возможности лапароскопического вмешательства при выраженных рубцово-воспалительных изменениях зоны гепатодуоденальной связки, сочетание «крупного» и множественного холедохолитиаза, синдром Мириззи.

Таким образом, резюмируя все вышеизложенное, можно сказать, что проблема лечения ЖКБ и ее осложненных форм имеет почти полуторавековую историю, однако многие вопросы остается нерешенными и по сей день. В вопросе выбора метода лечения холецистохоледохолитиазаи лечебной тактики нет однозначных рекомендаций до настоящего времени.

Нами на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВО РязГ-МУ Минздрава России был разработан алгоритм лечения пациентов с холедохолитиазом. Основой, положенной в данный алгоритм, является анализ оперативного лечения пациентов с холедохолитиазом, внедрение в практику новых методик и инструментов, разработанных на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, а также изменившиеся представления о современных подходах и тактике оперативного лечения холедохолитиаза с учетом состояния и сопутствующих заболеваний каждого конкретного больного.

Эффективность данного алгоритма оценена в проспективном анализе. Данная лечебная тактика применена у 48 пациентов с осложненными формами желчнокаменной болезни, проходивших лечение в ГБУ РО «ГКБСМП» г. Рязани с 2012 по 2017 гг.

Первым этапом операции является холедохотомия. Процесс литоэкстракции состоит из ряда манипуляций, выполняемых последовательно с градиентным увеличением их технологичности.

В случае единичного конкремента ход вмешательства зависит от наличия у пациента стенозирующего дуоденального папиллита. Если СДП отсутствует, и в предоперационном периоде выполнялась ЭПСТ, то есть, имеется полная уверенность в адекватном пассаже желчи, мы рекомендуем операцию завершать глухим швом холедоха без выполнения наружного дренирования желчных протоков. Если СДП отсутствует, но на предоперационном этапе по каким-либо причинам выполнить ЭПСТ не удалось, мы завершаем операцию ушиванием холедохотомной раны наглухо с обязательным дренированием общего желчного протока по Хол-стеду-Пиковскому.

Схема 1. Лечебный алгоритм у больных с холедохолитиазом.

Если на предоперационном этапе достоверно установлено, что конкремент холедоха единичный, попытки поиска и удаления конкрементов прекращаются. Если уверенности, что камень единичный нет, мы выполняем холедохоскопию. Холедохоскопия проведена 29 пациентам, у которых попытки «слепого» удаления единичного конкремента были безуспешными, либо холедохолитиаз носил множественный характер.

В ходе холедохоскопии для литоэкстракции мы применяем различные инструменты, вводимые через манипуляционный канал эндоскопа: корзину Дормиа, баллон Фогарти и разработанные нами на кафедре госпитальной хирургии захватывающие щипцы для удаления инородных тел, которые оказались наиболее эффективными для литэкстракции.

В ряде случаев выполнить литэкстракцию из холедоха удавалось без применения холедохоскопии инструментальной пальпацией в проекции ретродуоденальной и интрапан-креатической части общего желчного протока. Подвижные и мелкие конкременты холедоха удалялись через лаважную трубку, проведенную антеградно в терминальный отдел холедоха.

После устранения множественного холедохолитиаза дальнейший ход вмешательства также зависит от наличия или отсутствия СДП. Если СДП отсутствует, а в дооперацион- ном периоде ЭПСТ не выполнялась, производится холедо-хорафия обвивным непрерывным атравматическим швом с обязательным наружным дренированием гепатикохоледо-ха через культю пузырного протока по Холстеду-Пиковско-му. Если в предоперационном периоде ЭПСТ проводилась, и тонус сфинктера Одди был устранен, дополнять шов холедоха его наружным дренированием по Холстеду-Пиковскому мы не считаем необходимым.

В случае сопутствующего холедохолитиазу СДП, интраоперационно необходимо решить вопрос о восстановлении адекватной проходимости терминального отдела холедоха. В 13 случаях холедохолитотомию мы завершили формированием холедоходуоденоанастомоза (ХДА). Предпочтение ХДА мы отдавали и в случае невозможности выполнения ЭПСТ из-за сочетания СДП с парафатериальным дивертикулом. ХДА мы накладываем с поперечным разрезом двенадцатиперстной кишки непрерывным обвивным атравматическим швом с обязательным наружным дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому.

У 5 пациентов СДП был устранен путем антеградной ПСТ (АПСТ) по методике rendez-vous: антеградночерез хо-ледотомическое отверстие проводится папиллотом, и под контролем торцевого фибродуоденоскопа производится позиционирование режущей струны папиллотома на выходе из БДС с последующей папиллосфинктеротомией. Технически наиболее сложным при выполнении АПСТ, является этап правильного ориентирования струны папиллотома – на 1112 часах БДС.

Альтернативой АПСТ нам представляется выполнение антеградноассистированной ПСТ (ААссПСТ). В этом случае в ДПК антеградно проводится лишь направляющая металлизированная струна, а рассечение БДС производится ретроградно, установленным на струну папиллотомом, который проводится через рабочий канал дуоденоскопа. ААссПСТ мы выполнили 5 пациентам. Считаем, что ААссПСТ обладает перед АПСТ рядом преимуществ: во-первых, тонкую жесткую направляющую струну через стенозированный БДС провести легче, чем папиллотом; во-вторых, ориентирование режущей струны папиллотома производится через рабочий канал ду-оденоскопа, что технически выполнить проще. Однако, для выполнения ААссПСТ эндоскопист должен обладать навыками выполнения ПСТ в положении больного «на спине».

У всех пациентов все этапы оперативного лечения выполнены из лапароскопического доступа, и ни в одном случае не потребовалась конверсия.

Таким образом, резюмируя все вышеописанное, современная хирургия желчевыводящих путей располагает достаточно широким арсеналом всевозможных вмешательств, различающихся, как своей эффективностью, так и степенью инвазивности.

Для каждого больного в зависимости от его конкретного состояния, наличия сопутствующих заболеваний и давности заболевания необходимо выбирать наиболее оптимальный вариант лечения.

Перспективное развитие в лечении холедохолитиаза представляется в разработке и совершенствовании комбинированных методов лечения заболевания.

Предложенный алгоритм эндовидеоскопического лечения холедохолитиаза показал свою эффективность, безопасность и относительную техническую простоту.