Современные аспекты эхокардиографической оценки систолической и диастолической функции левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца

ВАК 14.01.05

Для оценки систолической функции левого желудочка (СФЛЖ) у больных ИБС используют ряд показателей: фракция выброса (ФВ), ударный и минутный объемы (УО, МО), сердечный индекс (СИ), фракция укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу (ФУ), скорость увеличения давления в полости ЛЖ в начале периода изгнания (dP/dt), индекс Тei и др. М-режим использовать для оценки СФЛЖ у больных ИБС не рекомендуется, расчет ФВ рекомендуется проводить в В-режиме, методом выбора является биплановый метод дисков (модифицированный метод Симпсона). В табл. 1 приведены основные параметры размеров, объемов и ФВ ЛЖ из Recommendations for Chamber Quantification: A Report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writ- ing Group, Developed in Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology, 2005. Нижняя граница нормального значения ФВ, по данным различных исследований, колеблется от 45 до 60%, в среднем составляя 50%. В норме ФВ≥55%, значения 45–54% оцениваются как пограничное состояние, уверенно о снижении ФВ говорят при ФВ менее 45% [Атьков и др., 2009].

Глобальная СФ миокарда определяется локальной сократимостью его сегментов. Рекомендовано дополнять визуальную оценку сократимости расчетом индекса нарушения локальной сократимости, позволяющего дать полуколичест-венную интегративную оценку глобальной СФЛЖ. Импульсно-волновая допплерография позволяет рассчитать УО ЛЖ по

Таблица 1			Женщины				Мужчины
Нормативные показатели размеров, объемов, функции ЛЖ и критерии их изменений	Показатели	рекомендованные значения	незначительные изменения	умеренные измене ния	выражен ные изменения	рекомендованные значения	незначи тельные изменения	умеренные измене ния	выраженные изменения
				Размеры ЛЖ
	КДР, см	3,9–5,3	5,4–5,7	5,8–6,1	≥6,2	4,2–5,9	6,0–6,3	6,4–6,8	≥ 6,9
	КДР/BSA, см/м²	2,4–3,2	3,3–3,4	3,5–3,7	≥3,8	2,2–3,1	3,2–3,4	3,5–3,6	≥ 3,7
	КДР/рост, см/м	2,5 –3,2	3,3–3,4	3,5– 3,6	≥3,7	2,4–3,3	3,4–3,5	3,6–3,7	≥ 3,8
				Объемы ЛЖ
	КДО, мл	56–104	105–117	118–130	≥131	67–155	156–178	179–201	≥201
	КДО/BSA, мл/м²	35–75	76–86	87–97	≥97	35–75	76–86	87–96	≥97
	КСО, мл	19–49	50–59	60–69	≥70	22–58	59–70	71–82	≥83
	КСО/BSA, мл/м²	12–30	31–36	37–42	≥43	12–30	31–36	37–42	≥43
	ФУ, % (М-метод)	27–45	22–26	17–21	≤16	25–43	20–24	15–19	≤14
	ФВ, % (В-метод)	≥55	45–54	30–44	<30	≥55	45–54	30–44	<30

Конференция «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии»

уравнению непрерывности потока. Постоянно-волновая допплерография при наличии митральной регургитации позволяет оценить СФЛЖ по скорости нарастания давления в ЛЖ в начале систолы (dP/dt) и времени Δt, которое необходимо для нарастания давления в ЛЖ от 4 до 32 мм рт. ст. При значениях dP/dt>1200 мм ст./с и Δt>27 мс, СФЛЖ не снижена, при соответственно значениях <800 мм ст./с и <40 мс говорят о значительном снижении СФЛЖ, промежуточные значения соответствуют дисфункции ЛЖ от незначительной до умеренной.

Допплерография позволяет оценить функцию ЛЖ (интегрально систолическую и диастолическую) на основе расчета индекса Тei как отношения суммы времен изо-волюметрического расслабления и сокращения к периоду изгнания ЛЖ. Нормальной функции ЛЖ соответствует индекс Tei<0,4; незначительно сниженной – 0,4–0,5; умеренно сниженной – 0,5–0,9; значительно сниженной >1,0 [Anderson, 2000]. Импульсно-волновой режим допплеровской визуализации тканей (PW ДВТ) применяется для оценки движения фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК) – максимальная систолическая скорость движения ФК МК≥6 см/c соответствует нормальной глобальной сократимости ЛЖ [Рыбакова, 2005].

Диастолическая функция (ДФ) – совокупность миокардиальных, биохимических и биомеханических процессов, происходящих в диастолу, определяющих потенциальную способность сердца к диастолическому наполнению. Диастолической дисфункцией (ДД) сердца называют неспособность ЛЖ принимать кровь под низким давлением и наполняться без компенсаторного повышения давления в левом предсердии и в легочных венах. При этом расслабление ЛЖ происходит не полностью, замедлено или отсрочено [Шевченко, 2002]. Нарушение диастолы нередко предшествует систолической дисфункции. Методами исследования ДФЛЖ является: исследование трансмитрального кровотока (ТМК), основными показателями являются: Ve/Va – отношение максимальных скоростей ТМП; DT – время замедления потока раннего наполнения; IVRT – время изоволюметрического расслабления ЛЖ, продолжительность пика А (МК–Аt); исследование кровотока в легочных венах (ЛВ), при этом оцениваются: отношение пиковой систолической и пиковой диастолической антеградных скоростей (S/D), скорость и продолжительность ретроградного потока в ЛВ в фазу поздней диастолы (РV Ar и РV–Art) и др. Большинство допплерографических показателей зависит от возраста [Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography, 2009] (табл. 2). При диагностике и оценке степени тяжести ДДЛЖ используется комбинированная оценка ТМК, кровотока в ЛВ, диастолические скорости е´ и а´ движения фиброзного кольца МК в PW ДВТ и ряд других параметров.

Оценка степени ДД основана преимущественно на допплерографической оценке ТМК, что позволяет достаточно легко диагностировать начальную и тяжелую степень ДД, представляющих собой так называемый тип с замедленной релаксацией и рестриктивный типы наполнения ЛЖ. Между этими типами ТМК располагается псев-донормальный тип ТМК, по характеристикам схожий с нормальным, но развивающийся по мере увеличения давления в ЛП и давления наполнения (ДН) ЛЖ. Допплерография располагает различными способами, позволяющими отличить нормальный ТМК от псевдонормального типа. Инверсия S/D кровотока в ЛВ, оценка ретроградного кровотока в ЛВ позволяет дифференцировать псевдонормализацию ТМК. Проба Вальсальвы нивелирует влияние преднагузки, и по изменению Е/А на ≥0,5 предполагают увеличение ДН ЛЖ. Скорость распространения наполнения в цветовом М-режиме (Vp) является маркером ДДЛЖ – отношение пика Е ТМК к Vp тесно коррелирует с ДН ЛЖ (Е/Vp). Скорость е´ движения ФК МК в PW ДВТ<8 см/с свидетельствует о псевдонормальном характере ДДЛЖ. Ни один из способов оценки ДФЛЖ не универсален, имеет

Таблица 2

Нормальные показатели диастолической функции левого желудочка

Показатели Возраст, годы 16–20 21–40 41–60 >60 IVRT, мс 50±9 (32–68) 67±8 (51–83) 74±7 (60–88) 87±7 (73–101) E/А ratio 1,88±0,45 (0,98–2,78) 1,53±0,40 (0,73–2,33) 1,29±0,25 (0,78–1,78) 0,96±0,18 (0,6–1,32) DT, мс 142±19 (104–180) 166±14 (139–194) 181±19 (143–219) 200±29 (142–258) А dur, мс 113+17 (79–147) 127±13 (101–153) 133±13 (107–159) 138±19 (100–176) PV S/D ratio 0,82±0,18 (0,46–1,18) 0,98±0,32 (0,34–1,62) 1,21±0,2 (0,81–1,61) 1,39±0,47 (0,45–2,33) PV Ar, см/с 16±10 (1–36) 21±8 (5–37) 23±3 (17–29) 25±9 (11–39) PV Ar dur, мс 66±39 (1–144) 96±33 (30–162) 112±15 (82–142) 113±30 (53–173) Septal e′, см/с 14,9±2,4 (10,1–19,7) 15,5±2,7 (10,1–20,9) 12,2±2,3 (7,6–16,8) 10,4±2,1 (6,2–14,6) Septal e′/а′, ratio 2,4 1,6±0,5 (0,6–2,6) 1,1±0,3 (0,5–1,7) 0,85±0,2 (0,45–1,25) Lateral e′, см/с 20,6±3,8 (13–28,2) 19,8±2,9 (14–25,6) 16,1±2,3 (11,5–20,7) 12,9±3,5 (5,9–19,9) Lateral e′/а′, ratio 3,1 1,9±0,6 (0,7–3,1) 1,5±0,5 (0,5–2,5) 0,9±0,4 (0,1–1,7) ограничения, одновременное использование нескольких способов без учета конкретной клинико-гемодинамической ситуации может дать противоречивые результаты.

Градации диастолической дисфункции. Степень ДД может быть небольшой (I ст. соответствует типу ТМК при сниженном расслаблении ЛЖ), умеренной (II ст. соответствует псевдонормализации ТМК), выраженной (III ст. соответствует рестриктивному типу ТМК). Эти градации зарекомендовали себя как важный предиктор общей смертности.

У большинства лиц старше 60 лет без сердечно-сосудистых заболеваний Е/А<1 и DT>200 мс. Поэтому приведенные выше значения ТМК без других признаков ССЗ следует рассматривать как нормальные для этого возраста. При начальной ДД (I ст.) Е/А<0,8, DT>200 мс, IVRT≥100 мс, S>D в ЛВ, е ′ ФК МК ≤8 cм/с, Е/е ′ <8. У большинства пациентов среднее давление в ЛП не повышено. При умеренной ДД (II ст.) Е/А от 0,8 до 1,5 (псевдонормальный тип ТМП) и уменьшается на 50% при пробе Вальсальвы, Е/е ′ от 9 до 12 и е ′ ФК МК<8 cм/с, Аr в ЛВ>30 см/с, S/D<1. ДД II степени отражает снижение релаксации миокарда с незначительным или умеренным повышением ДН ЛЖ. При выраженной ДД (III ст.) наблюдается рестриктивный тип ТМК с увеличением Е/А≥2, DT<160 мс, IVRT≤60 мс, систолическая фракция кровотока в ЛВ≤40%, МК – At′≥13 (или Е/е′ перегородочной части ФК≥15 и Е/е′ боковой части ФК≥12). Выделяют обратимый рестриктивный кровоток (III а ст.) и необратимую тяжелую степень ДД ЛЖ (III b ст.). Объем ЛП обычно увеличен у больных со II и III степенью ДД и может оставаться в пределах нормы у больных с I ст.

В указанных рекомендациях по оценке ДФЛЖ [2009] основное внимание при диагностике ДДЛЖ смещается с характера ТМК на оценку ДН ЛЖ. При этом характеристику ДФЛЖ рекомендуют начинать с оценки СФЛЖ, и оценка ДН ЛЖ различается у пациентов с нормальной или сниженной ФВ ЛЖ.

Оценка давления наполнения ЛЖ у пациентов со сниженной ФВ начинается с оценки ТМК. При типе наполнения ЛЖ со сниженной релаксацией и Е ТМК<50 cм/c, ДН ЛЖ нормальное. При рестриктивном типе среднее давление в ЛП повышено. У пациентов с 1≥Е/А<2 рекомендуются дополнительные показатели: о повышенном ДН ЛЖ могут свидетельствовать: изменение Е/А ТМК при пробе Вальсальвы на≥0,5; S/D<1; разница PV – Аrt и МК –

Аt≥30 мс; Е/Vр≥2,5; отношение скорости Е ТМП к средней скорости движения перегородочной и боковой частей ФК МК в PW ДВТ (Е/е ′ )≥15; отношение IVRT ЛЖ к разности интервалов от зубца Q на ЭКГ до зубца Е ТМК и от зубца Q на ЭКГ до волны е ′ ФК МК в PW ДВТ (IVRT/ТЕ–е ′ )<2; систолическое давление в ЛА (СДЛА)≥35 мм рт. ст. (в отсутствие заболеваний легких). О нормальном ДН ЛЖ свидетельствуют: изменение Е/А при пробе Вальсальвы на<0,5; S/D>1; разница PV – Аrt и МК – Аt<0; Е/Vр<1,4; Е/е ′ <8; IVRT/ ТЕ– е ′ >2; СДЛА<30 мм рт. ст. У пациентов с псевдонормаль-ным наполнением следует основываться на ≥2 дополнительных допплеровских параметрах с предпочтением безупречно выполненных в техническом плане. У целого ряда показателей существует переходная зона значений, которая свидетельствует о том, что даже там, где даются определенные цифровые градации, следует подходить критически. У пациентов со сниженной ФВ ЛЖ обычно имеется дилатация ЛП, даже при нормальном ДН ЛЖ.

Оценка давления наполнения ЛЖ у пациентов с нормальной ФВ менее однозначна – в этой группе рекомендовано начинать с оценки Е/е ′ , что представляет собой попытку учесть преднагрузку. При Е/е ′ ≤8 – ДН ЛЖ нормальное, при ≥13 повышенное. При промежуточных значениях необходимы дополнительные измерения. О повышенном ДН ЛЖ свидетельствуют: разница PV – Аrt и МК – Аt≥30 мс; изменение Е/А при пробе Вальсальвы на≥0,5; IVRT/ТЕ – е ′ <2; СДЛА≥30 мм рт. ст.; максимальный объем (V) ЛП≥34 мл/м². Наличие ≥ двух признаков позволяет констатировать повышенное ДН ЛЖ. У пациентов с нормальной ФВ V ЛП является одним из важных морфометрических показателей для оценки наполнения ЛЖ.

Таким образом, оценка систолической и диастолической функции ЛЖ у больных ИБС должна быть комплексной с использованием всех возможных ультразвуковых и допплерографических режимов, тщательным расчетом целого ряда параметров с учетом их возможностей и ограничений.