Современные аспекты этиопатогенеза воспалительных заболеваний органов малого таза

По данным Правительства РФ и Министерства здравоохранения и социального развития, основной причиной ухудшения репродуктивного здоровья населения является высокая инфекционная заболеваемость в стране, особенно половыми инфекциями [13].

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний и регистрируются у каждой десятой женщины репродуктивного возраста. Высокая частота данных заболеваний у женщин репродуктивного возраста приводит к бесплодию в 1518% наблюдений, даже после однократного заболевания [1, 3]. За последние годы во всех странах мира отмечен рост числа воспалительных заболеваний гениталий, при этом в три раза увеличилась частота тубоовариальных образований воспалительной этиологии [5, 11]. Лечение воспалительных заболеваний придатков матки, выявляемых ежегодно у 1 млн американских женщин, стало самой запущенной областью медицины в Америке [16]. В структуре заболеваемости особое место занимает гнойное поражение маточных труб и яичников, на долю которого приходится от 4-10% всех пациенток [10]. Осложненные формы гнойных воспалительных заболеваний считают наиболее тяжелой патологией, приводящей к потере специфических женских функций (до 70%), инвалидизации и летальности, последняя составляет 2-5% [2, 3]. Научно обоснованная и правильно организованная лечебно-профилактическая помощь больным с воспалительными заболеваниями гениталий существенно влияет на трудоспособность, социальные, семейные, бытовые условия жизни женщины, ее репродуктивную функцию [3, 5, 6]. Несвоевременное и неадекватное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза приводит к хронизации процесса и является причиной бесплодия, внематочных беременностей, тазовых болей, причиняющих страдания и даже инвалидизирующих женщин в возрасте социальной активности [8].

Острое воспаление придатков матки чаще встречается в молодом возрасте; его частота в последние годы возросла на 13% среди общей популяции женщин детородного возраста и на 25% среди женщин, применяющих внутриматочные контрацептивы [4, 10]. Так, по данным Г. М. Савельевой, из всех больных с сальпингитом 70% – женщины моложе 25 лет, 75% – нерожавшие, при этом даже после однократного эпизода воспалительного заболевания частота бесплодия составляет от 5 до 18% [10]. У 85% больных с этой патологией воспалительный процесс принимает затяжное течение, из них у 20-30% требуется стационарное лечение [11, 15]. Следует отметить, что наибольший удельный вес в структуре ВЗОМТ имеют поражения придатков матки (от 67,6 до 98,8%), реже встречаются эндометриты (1-1,9%) [4, 10]. Чаще наблюдается сочетание воспалительных заболеваний матки и ее придатков [4, 6].

В основе развития и формирования ВЗОМТ лежит множество взаимосвязанных процессов, начиная от острого воспаления и заканчивая сложными деструктивными изменениями тканей [9]. Eсли основным пусковым механизмом развития воспаления (острый эндомиометрит, сальпингит) является бактериальная инвазия «сексуальной инфекции нового типа» (гонококки, хламидии, микоплазмы, вирусы, условно-патогенные штаммы аэробных и анаэробных возбудителей) [4, 7, 15], то при осложненных формах гнойного воспаления микрофлора более агрессивна и включает ассоциации следующих патогенных возбудителей: грамотрицательные неспорообразующие анаэробные бактерии (Bacteroides fragilis, Prevotella spp., Prevotella bivius, Prevotella disiens и Prevotella melaninogenika), грамположитель-ные анаэробные стрептококки(Peptostreptococcus spp.), аэробные грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriacea (E. coli, Proteus), аэробные грамположительные кокки (энтеро-, стрепто- и стафилококки) [7, 8, 16].

Из аэробных микроорганизмов наиболее часто выделяются грамотрицательные условно-патогенные бактерии (кишечная палочка, вульгарный протей, клебсиеллы), из неспорообразующих анаэробов – бактероиды, пептококки, пептострептококки. Нередко выделяемая микрофлора носит ассоциативный характер (сочетание аэробных и анаэробных микроорганизмов) [2]. О ведущей роли стафилококка как возбудителя ВЗОМТ свидетельствуют результаты исследований, выявившие стафилококки в чистой культуре при ВЗОМТ у 66,7% больных, в ассоциациях с кишечной палочкой, стрептококками – у 18,5%. Кишечная палочка в чистой культуре обнаружена у 14,8 % больных [4, 15]. Наряду с микробным решающее место в распространении процесса занимают так называемые провоцирующие факторы. Данное понятие включает в себя физиологическое (менструация, роды) или искусственное (аборт, ВМК, гистероскопия, гистеросальпингография, операция, ЭКО) ослабление или повреждение барьерных механизмов шейки матки [14]. К социальным факторам относятся хронические стрессовые ситуации, низкий уровень жизни (недостаточное и нерациональное питание), хронический алкоголизм и наркомания [2, 14].

Согласно современным представлениям воспалительная реакция складывается из повреждения клеток, изменения сосудистых реакций с экссудацией, высвобождения биологически активных веществ, фагоцитоза, физико-химических изменений в очаге воспаления и пролиферативных процессов, которые направлены на устранение воспалительного агента и восстановление поврежденной ткани [9, 14]. Поражение верхних отделов полового тракта при ВЗОМТ характеризуется чаще всего инфицированием клеток эндосальпингса, которые выстилают маточные трубы. Следствием инфекционного поражения является разрушение нормальной структуры внутренних репродуктивных органов на макро- и микроуровне. Значительное воспаление, затрагивающее интраперитонеальные структуры, ведет к образованию тубоовариального абсцесса, что приводит к полному разрушению нормальной структуры и функции тазовых репродуктивных органов [10]. Патологические импульсы, идущие при остром воспалении из половых органов, вызывают изменения функционального состояния коры головного мозга, что, в свою очередь, может способствовать изменению в эндокринной системе [12].

Отмечается снижение выделения лютеинизирующего гормона гипофиза по сравнению с показателями у здоровых женщин, появление нескольких дополнительных пиков лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в лютеиновой фазе. У 60-80% больных выявлены признаки гипофункции яичников. Наряду с нейроэндокринными расстройствами важное значение в патогенезе воспаления имеют изменения сосудов (усиление притока крови, а затем дистония, повышение проницаемости сосудов в системе микроциркуляции пораженного органа, что связано с действием гистамина, высвобождающегося из пораженных тканей) [9, 15].

При острых воспалительных заболеваниях развивается иммунологический дисбаланс: значительно повышается уровень иммуноглобулинов класса G, снижается уровень иммуноглобулинов группы М, усиливается фагоцитарная активность лейкоцитов, уменьшается количество лизоцима в цервикальной слизи, снижается комплементарная активность. Появляется универсальный белок воспаления – С-реактивный белок, определение которого может быть использовано с диагностической целью [9, 14].

Не исключена также возможность распространения инфекции лимфогенным и гематогенным путями. Воспалительный процесс в придатках матки может возникнуть вследствие первичного инфицирования брюшины при холецистите, панкреатите, пиелонефрите [1, 7].

Первичной причиной возникновения синдрома эндогенной интоксикации у больных с воспалительным процессом внутренних гениталий являются патогенные микроорганизмы. Их эндо- и экзотоксины, а также другие продукты жизнедеятельности угнетают функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижают активность фагоцитов, титр комплемента и других факторов неспецифической резистентности организма, нарушают микроциркуляцию в органах и тканях [2, 7].

Выявлено, что у больных отмечается повышение коагуляционного потенциала и снижение фибринолитической активности крови с развитием ДВС-синдрома, нарушением микроциркуляции. Все это приводит к гипоксии тканей, замедлению процессов регенерации [3, 9].

Образующиеся в очаге воспаления гистаминоподобные вещества, лейкотоксины, адренергические и холинергические соединения, воздействуя на рецепторы, вызывают изменения в центральной и периферической нервной системе. Воздействие на функцию этих систем происходит также гуморальным путем при поступлении этих веществ в сосудистое русло [5, 11].

У пациенток с ВЗОМТ наблюдается снижение функциональных возможностей симпатико-адреналовой системы. Изменения в рецепторном аппарате матки и придатков и дисрегуляция центральной нервной системы приводят к сбою эндокринной регуляции половой системы и нарушению репродуктивной функции. У больных ВЗМОТ могут быть снижены функции гипофиза, яичников, развиться дисфункция щитовидной железы, функциональные нарушения регулирующих центров гипоталамуса. При исследовании содержания гормонов в крови изменения могут быть обнаружены практически у трети женщин. В основном это нарушения базальной и циклической секреции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, снижение уровня эстрадиола. Установлены также изменения нормального соотношения эстрогенов и андрогенов, эстрогенов и кортизола [5, 12].

На современном этапе особое значение в патогенезе воспалительных заболеваний отводится из- менению свободнорадикального окисления (СРО) и состоянию антиоксидантной системы (АОС). В нормальных условиях СРО непрерывно происходит в тканях организма и при определенной интенсивности является одним из типов нормальных метаболических процессов. Усиление СРО, характерное для воспалительных процессов, сопровождается нарушением свойств биологических мембран, функционирования клеток и оказывает повреждающее действие на окружающие ткани. Функция АОС направлена на утилизацию токсичных продуктов СРО и поддержание биорадикального равновесия. При ВЗОМТ в условиях интенсификации процессов СРО, вызванных действием микробного агента и ослаблением АОС, проиcходят модификационные изменения белков и липидов. Следствием этого является увеличение сосудистой проницаемости, развитие гипоксии, нарушение микроциркуляции, формирующие симптомокомплекс патологии. При ВЗОМТ выраженность нарушений функциональных компонентов неферментативного и ферментативного звеньев АОС организма соответствует степени тяжести заболевания [13, 16].

Таким образом, ВЗОМТ представляют собой серьезную медицинскую проблему, оказывающую существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста. ВЗОМТ являются полиэ-тилогичными заболеваниями, приводящими к тяжелым нарушениям всех органов и систем организма. Широкая распространенность и серьезные последствия данных заболеваний заставляют проводить поиски более эффективных методов их лечения.