Современные аспекты коморбидности атеросклероза

Введение. Современная актуализация вопроса патогенеза атеросклероза основана на парадигме мультикаузальности этого патологического процесса. Дискуссии в научном мире, порой весьма жаркие, по этому поводу не прекращаются с того момента, когда ученые определили само понятие «атеросклероз». Несмотря на значительные успехи, до сегодняшнего дня единой теории возникновения и развития не существует [1, 2, 3, 4, 5].

Апологетами медицинской науки, занимавшимися разработкой вопросов этиопатогенеза, предложен целый ряд, не потерявших свою актуальность, теорий. К ним можно отнести: инфильтрационную холестериновую или липопротеидную, воспалительную, дисфункции эндотелия, аутоиммунную, генетическую, гормональную, возрастную и множество других. Появление нового инструментария, в виде новейших разработок инновационного плана, сделало возможным проводить на этом треке исследования на качественно новом уровне [6, 7, 8, 9, 10, И, 12, 13, 14, 15].

Как правило, эти расширенные возможности привели ученых к углублению познаний каждой из вышеозначенных теорий, они позволили сделать рывок в понимании многих тонких и ультратонких механизмов развития атеросклероза.

Почему же атеросклероз продолжает привлекать большое внимание и на сегодняшний день? Ответить на этот вопрос несложно. Заболевания сердца и сосудов, ассоциированные с атеросклерозом, находятся вне конкуренции в сравнении с другими болезнями по инвалидизации и причине смертности населения всего мира. Более того, болезни сердца и сосудов остаются лидирующей причиной смертности населения Земли уже на протяжении 20 лет [16, 17, 18].

Не вызывает сомнений, что вопросы патогенеза этого коварного и опасного заболевания требуют всесторонней научной разработки, т.к. общеизвестно, что новые данные о действующих механизмах развития атеросклероза преследует одну единственную цель: поиск эффективного лечения, с возможностью таргетного воздействия на важные звенья патогенеза [19, 20, 21, 22]. Активно ведутся научные разработки на этой площадке медицины по всему миру.

Цель. В рамках настоящего обзора хотелось бы осветить важный, на наш взгляд, аспект, касающийся коморбидности атеросклероза. Наложение иной патологии, в качестве сочетанной, приводит к кардинальному изменению картины каждого из заболеваний, еще более усложняя усилия врачей по достижению хороших результатов терапии.

Представилось интересным рассмотреть вопросы коморбидности двух мультифакториальных заболеваний - атеросклероза и остеопороза. Существует достаточно много разнопрофильных исследований: экспериментальных, клинических, эпидемиологических, которые подтвердили имеющуюся связь между этими болезнями. Предложено считать, что они основаны на общих факторах риска и механизмах патогенеза [23,24].

Материал и методы. Материалом для настоящего обзорного сообщения явились данные многочисленных научных исследований, размещенные в открытом доступе интернет-ресурсов научных платформ, журналов, сборников, монографий. Аналитический обзор публикаций и литературных источников в базах данных PubMed, Medline, Web of Science и Cochrane Library, начиная c 2018 г., представлен в настоящей статье.

Результаты и обсуждение. Рядом авторов для оценки ассоциации между сердечно-сосудистыми заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, и остеопорозом использовали суррогатные маркеры — сосудистую кальцификацию или параметры сосудистой жесткости и минеральную плотность кости [25].

Общеизвестным является факт о том, что атеросклероз и остеопороз являются многофакторными заболеваниями, зависящими от генотипа человека, и вызваны взаимодействием между неблагоприятной окружающей средой и генетической предрасположенностью, оказывая влияние на сосудистую стенку или костную массу и другие показатели прочности костей, а возможно, одновременно на одни и те же органы и ткани [26, 27].

При этом ряд исследователей подтверждают ассоциации между остеопорозом и сердечно-сосудистыми заболеваниями, обусловленными атеросклерозом, прежде всего, с использованием суррогатных маркеров заболеваний — кальцификации аорты или коронарных артерий или параметров сосудистой жесткости и минеральной плотности костей [28]. В недавно проведенных исследованиях было установлено, что у пациентов с остеопорозом кальцификация аорты имеет место чаще, чем у лиц с нормальной минеральной плотностью костей [29, 30].

Также выявлено, что у пациентов со снижением показателей минеральной плотности костей, чаще была повышена концентрация липидов (глицеролипиды, глицерофосфолипиды, сфинголипиды) в крови, развивался более тяжелый атеросклероз коронарных артерий, значительно увеличивался риск развития инсульта и инфаркта миокарда [31, 32]. Приведенные данные позволяют предположить, что нарастание частоты остеопороза, эктопической кальцификации и атеросклероза у одних и тех же пациентов может указывать на общие патофизиологические механизмы и, возможно, общие генетические детерминанты у этих заболеваний.

Познавательным является факт, что полногеномный поиск ассоциаций (genome-wide association study — GWAS) позволяет успешно определять множество генетических маркеров, связанных с атеросклерозом и остеопорозом. Используя GWAS, можно идентифицировать частые генетические варианты, которые вносят существенный вклад в развитие распространенных мультифакториальных заболеваний. Другой альтернативный способ, секвенирование всего генома (whole genome sequencing — WGS), позволяет обнаруживать необычные и редкие генетические варианты при остеопорозе и атеросклерозе [33].

По мнению ряда авторов, идентификация генетических факторов, ответственных за предрасположенность к развитию атеросклероза и остеопороза, обладает фундаментальным значением для выработки одновременной профилактики обоих заболеваний и создания новых методов лечения до возникновения сердечно-сосудистой катастрофы и перелома костей [34, 35].

Очень интересны исследования, посвященные изучению разнообразных плейотропных эффектов, применяемых в клинической практике гипотензивных и гиполипидемических препаратов. Показаны механизмы действия широкого круга препаратов, таких как статины, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонистов кальция и нитратов на минеральную плотность кости и возникновения переломов, связанных с остеопорозом. Данные проведенного исследования свидетельствовали о том, что эффекты показали неоднозначную направленность, что привело авторов к заключению о необходимости дальнейшей работы в этом направлении [36].

Есть исследования, в которых изучены эффекты антиостеопорозных препаратов на сосудистую стенку. Изучались как антирезорбтивные препараты (бисфосфонаты, моноклональные антитела к RANKE, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов), так и костно-анаболическая терапия, к которой относится терипаратид. Обращают на себя внимание расхождения в результатах экспериментальных и клинических исследований. Если в эксперименте практически все препараты для лечения остеопороза оказывали атеропротективный эффект и подавляли сосудистую кальцификацию, то в клинических условиях только бисфосфонаты подтвердили позитивное влияние на сосудистую стенку [37].

Привлекло внимание сообщение о связи биохимических маркеров метаболизма костной ткани, остеопенического синдрома и коронарного атеросклероза у мужчин со стабильной ишемической болезнью сердца. На основании проведенной оценки уровней маркеров метаболизма костной ткани у пациентов со стабильной ИБС, выявлена значимая связь остеопенического синдрома с выраженностью коронарного атеросклероза и кальциноза у мужчин со стабильной ИБС. Биохимические маркеры метаболизма костной ткани в большей степени были связаны не с развитием коронарного атеросклероза, а с кальцификацией уже имеющихся сосудистых поражений [38].

Клиническими исследованиями оценки тяжести коронарного атеросклероза у мужчин с ИБС в зависимости от минеральной плотности кости показаны вероятные общие механизмы развития атеросклероза и остеопороза, при этом коронарный кальциноз рассмотрен, как фактор потенциально увеличивающий риск перелома бедра [39].

Подводя итог настоящему обзору, хотелось бы привести данные исследований, проведенных в группе полиморбидных пациентов пожилого возраста, у которых была оценена предиктивная значимость кальциноза. Прогрессирующее снижение минеральной плотности кости у пациентов с атеросклерозом как проявление остеопенического синдрома не только определяет низкое качество жизни этих больных, но и ассоциируется с тяжестью поражения коронарных артерий и некоронарного русла.

Авторами в когортном исследовании показано, что низкая минеральная плотность кости коррелирует с высокой частотой развития фатальных осложнений ИБС. Однако, следует отметить необходимость рассмотрения снижения минеральной плотности кости в качестве неблагоприятного фактора для больных с ИБС не отдельно, а в комплексе с изучением влияния нарушений костного метаболизма на структурные особенности кальцинированной бляшки, определяющие ее стабильность. Сделан важный вывод, что расширение диагностического спектра количественной оценки кальциноза коронарных артерий с определением качественных характеристик кальциевых депозитов позволит неинвазивным способом оценить структуру бляшки для стратификации риска при подозрении на ИБС [40].

Заключение. Предлагаемый обзор литературы не претендует на полноту информации по рассматриваемым вопросам. Ограниченный объем статьи не вмещает в себя и малую толику информации, которая была проанализирована. Резюмируя, следует сказать, что данная тема будет и дальше привлекать большое количество ученых. В результате исследований открытые новые грани патогенеза атеросклероза будут способствовать улучшению ситуации с сердечно-сосудистыми заболеваниями.