Современные аспекты лечения стенозов гортании трахеи после функционально-щадящих операций

ГБУЗ ОКД № 1 ДЗ г. Москвы (1), МНИОИ им. П. А. Герцена (2)

Лечение и реабилитация больных раком гортани является сложной проблемой, так как большинство больных (60–70%) поступают на лечение в 3 и 4 стадиях заболевания.

Основным видом хирургического вмешательства является ларингэктомия которая приводит к нарушению функций органа и инвалидизации.

Известно, что при местно – распространенных опухолях гортани возможно выполнение резекций.

Однако после этих операций н удается реабилитировать от 22 до 57% больных вследствие трудностей при создании достаточного просвета гортани, развития хондроперихондрита, роста грануляций, образования рубцов и стеноза этого органа. (Л. А. Бухман 1982г, П. Т. Битюцкий 1990, Park H. Y., 2009; SoYeonLimatal., 2012 и др. соавторы).

Стенозы гортани и трахеи приводят к нарушению дыхательной и голосовой функций.

Резекция гортани предусматривает: онкологическую адекватность и восстановление функций органа.

Применение эндоскопической техники в сочетании с лазерной хирургией и аргоно-плазменной коагуляцией расширяют возможности лечения стенозов гортани и трахеи после органосохранных операций по поводу рака, в связи с возможностью прицельного и контактного воздействия на разные участки гортани и трахеи.

Наш опыт основан на применении различных методик эндоскопического лечения стенозов гортани и трахеи после фронто-латеральных резекций у 45 больных.

Нами разработана и использована в клинической практике рабочая классификация стенозов оперированной гортани и трахеи в зависимости от вида, протяженности локализации:

Вид стеноза:

• 1.    Воспалительный

• 2.    Рубцовый

• 3.    Смешанный

• 4.    Инспираторный

• 5.    Опухолевый

  Протяженность стеноза:

  • 1.    2–3 мм

  • 2.    4–6 мм

  • 3.    7–15 мм

  • 4.    более 15 мм

  
  

Локализация стеноза – поражение отделов гортани и трахеи:

• 1.    Поражение вестибулярного отдела гортани

• 2.    Среднего отдела гортани

• 3.    Подскладкового отдела гортани

• 4.    Двух отделов гортани

• 5.    Трех отделов гортани

• 6.    Локализация стеноза гортани и трахеи

• 7.    Стеноз трахеи на уровне верхнего края трахеостомической трубки

• 8.    Стеноз трахеи на уровне нижнего края трахеостомической трубки

• 9.    Стеноз трахеи на уровне верхнего и нижнего краев трахеостомической трубки

В зависимости от вида стеноза мы выделяли воспалительный стеноз, который был представлен отеком и грануляциями. Этот вид стеноза установлен у 35,6% больных.

Рубцовые стенозы были представлены сужением просвета органа на 1/4, Vi или в виде мембраны у 31,1% больных.

При смешанном стенозе были выявлены как воспалительные, так и рубцовые изменения (26,7%). Особую группу составили инспираторные стенозы (4,4%), при которых происходят дистрофические изменения хрящевой ткани трахеи. Эти стенозы очень трудно поддаются лечению.

Опухолевый стеноз указывал на рецидив злокачественного заболевания (2,2%).

По протяженности стенозы были разделены от 2 до 15 мм и более. Наиболее сложную группу составили больные с протяженностью стеноза более 15 мм.

В зависимости от локализации нами были установлены стенозы как гортани, так и трахеи. Стенозы локализовались, в основном в вестибулярном, среднем, под-складковом отделах гортани, а у ряда больных занимали 2 или 3 отдела органа и распространялись на трахею.

Стенозы трахеи были разделены в классификации в зависимости от расположения их по отношению к трахеостомической трубке: на уровне верхнего, нижнего краев, или верхнего и нижнего краев одновременно.

Эта классификация является основанием для выбора оптимального метода эндоскопического лечения стенозов.

В лечении стенозов гортани и трахеи мы применяли комплексный подход: противовоспалительное воздействие лазера, лазерная и аргоно -плазменная хирургия, лазерная абляция + временный стент.

Для лечения стенозов гортани мы применяли следующую аппаратуру: ND: YAG ЛАЗЕР (unilas 60, длина волны – 1064 nm, p 60–80 w), аргоно-плазменную коагуляцию (apcerbe), лазеры низкой интенсивности (633,511,570,890 nm). Доставку лазерного излучения и аргоно-плазменного потока осуществляли с помощью видеобронхоскопаOLIMPUSQ180 EXERIAIIширококаналь-ногобронхоскопа (BF-1T 30) с использованием кварцевых световодов (400 microns) и гибкого термозонда (2 mm), операционного ларингоскопа (KARL STORZ)

Нами разработаны показания к применению лазеров иаргоно-плазменной коагуляции.Лазеры низкой интенсивности применяются для лечения воспалительных стенозов, профилактикирестенозирования (570 nm -желтый лазер); ND: YAG лазер (импульсный) для рассечения и выпаривания рубцов в гортани; аргоно-плазменная коагуляция для удаления грануляций и фиброзной ткани в трахее и гортани.

Кроме того, мы применяли протезы в виде силиконовой пластинки, Т-образной трубки и стентДюмона.

Проблемы диагностики и лечения опухолей головы и шеи

Показанием к применению силиконовой пластинки являлись стенозы передних отделов гортани в виде мембраны, которая подвергалась лазерной абляции с последующей установкой стента.

Протез в виде Т-образной трубки применялся при распространенных стенозах гортани и трахеи после их иссечения и формирования просвета ораганов на стенте.

Показанием к применению стентаДюмона являлась трахеомаляция.

Мы использовали следующие виды обезболивания: местная анестезия (гибкий эндоскоп) – 91% пациентов, общая анестезия – высокочастотная вентиляция (операционный ларингоскоп + гибкий эндоскоп) – 9% пациентов.

Результатом лечения стенозов после резекции гор- тани у 45 больных явилось восстановление просвета гортани и трахеи. Впоследствиидеканюлировано88,9%, неудалось деканюлировать 11,1% больных. Причинами явилась трахеомаляция (2 человека), рестенозирование (рубцовый стеноз у 2 человек, опухолевый у 1).

Успех лечения стенозов гортани и трахеи обусловлен комплексным подходом с применениемлазерной терапии, лазерной и аргоно – плазменной хирургии, временного эндопротезированиягибкой эндоскопической техники.Предлагаемые методикиэндоскопического ле-чениястенозов гортани и трахеи являются высокоэффективными, малотравматичными и могут выполняться под местной анестезией.