Современные аспекты лечения заболеваний, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori

В настоящий момент с целью профилактики и лечения H. pylori-ассоциированных заболеваний используются схемы эрадикационной терапии (ЭТ) - стандартные терапевтические режимы, направленные на полную элиминацию инфекции H. pylori [11, 15]. Классическими компонентами всех схем ЭТ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП) и антибактериальные препараты [6].

В соответствии с консенсусом Маастрихт IV (2010), определяющим стандарты диагностики и лечения инфекции H. pylori , в регионах с низкой резистентностью H. pylori к кларитромицину (менее 20%) в качестве ЭТ первой линии одобрена тройная терапия, включающая ИПП, кларитромицин и амоксициллин. В регионах с высокой резистентностью H. pylori к кларитромицину (более 20%) в качестве эрадикационной терапии первой линии рекомендуется квадротерапия с препаратами висмута (ИПП + метронидазол + тетрациклин + висмута трикалия дицитрат) или последовательная эрадикационная терапия (первые 5 дней – ИПП + амоксициллин, последующие 5 дней – ИПП + кларитромицин + тинидазол/метронидазол) [13, 14, 21].

В случае неудачи проведенной эрадикации по схемам терапии первой линии экспертный совет консенсуса Маастрихт IV регламентирует переход на схемы второй линии. Квадротерапия на основе препаратов висмута является приоритетной для регионов с низкой распространенностью резистентных штаммов H. pylori к кларитромицину, а в качестве альтернативы выдвигается тройная терапия с левофлоксацином (ИПП + амоксициллин + левофлоксацин). В регионах с высокой резистентностью штаммов H. pylori к кларитромицину, согласно консенсусу Маастрихт IV терапией второй линии, при неэффективности квадротерапии первой линии, является тройная терапия с левофлоксацином (ИПП + амоксициллин + левофлоксацин) [13, 14, 21].

Стоит отметить, что использование даже схем терапии второй линии (после неудачи первой) не дает 100 % гарантии в успехе, ввиду того, что эффективность ЭТ может зависеть от полиморфизмов ряда генов ( CYP2C19 , MDR1 ), отвечающих за фармакокинетику препаратов, и в первую очередь ИПП [3, 4, 16, 20]. Помимо этого в настоящее время нельзя забывать о росте резистентных штаммов H. pylori к основным антибактериальным препаратам, используемым в схемах ЭТ [5, 11]. Антибиоти-корезистентность обуславливается точечными генетическими мутациями, делающими микроорганизм невосприимчивым к активному субстрату антибиотиков [1, 2, 5, 19]. При этом среди антибиотиков, применяемых в схемах ЭТ первой линии, наиболее остро проблема резистентности стоит к метронидазолу (26,7% в мире) и кларитромицину (17,2% в мире), в то время как резистентность к амоксициллину и тетрациклину остается на довольно низком уровне [9, 17, 18]. Однако в условиях российской клинической практики главной причиной неэффективности лечения можно считать низкий комплаенс пациента, ввиду чего крайне целесообразен адекватный контакт между врачом и пациентом [10].

Таким образом, ввиду субоптимальной эффективности схем ЭТ в клинической практике целесообразно оптимизировать протоколы лечения инфекции H. pylori . Наиболее доступными методами оптимизации ЭТ можно считать пролонгацию ЭТ (до 10-14 дней), применение высоких доз ИПП (удвоенные дозы), а также включение препарата висмута в состав схемы [8, 11]. В настоящее время ряд пробиотиков, используемых в качестве адъювантной терапии, показывают обнадеживающие результаты (повышение эффективности ЭТ, снижение количества побочных эффектов), однако большинство из этих препаратов в России не зарегистрированы [23, 25].