Современные аспекты малоинвазивного лечения гемобилии. Обзор литературы

Гемобилия – это кровотечение в просвет желчных путей, обусловленное наличием сообщения между кровеносным сосудом (чаще – артерией) и билиарным протоком. Данный термин впервые ввёл Ph. Sandblom в 1948 году, изучая последствия различных травм печени [1-5]. Однако, одно из первых зафиксированных описаний гемобилии связано с именем британ-з ского врача Fr. Glisson, описавшего в 1654 году при изучении анатомии печени картину «кровоизлияния в желчный тракт» у юноши, получившего проникающую рану живота на дуэли [5].

Гемобилия является полиэтиологической патологией: среди возможных причин кровотечения могут быть всевозможные травмы гепатобилиарной системы (в том числе и ятрогенного генеза), желчные конкременты, опухоли, сосудистые мальформации и т.д. Несмотря на крайне низкую распространённость данного заболевания, с ежегодным улучшением специфических методов диагностики число пациентов с подтвержденной гемобилией растёт. Более того, активное внедрение малоинвазивных оперативных вмешательств в абдоминальной и, в частности, гепатобилиарной хирургии приводит к увеличению случаев ятрогенных травм внутрипеченочных сосудов и желчных протоков. Ситуацию ухудшает ещё и то, что гемобилия мимикрирует под многие заболевания желудочно-кишечного тракта. Так, внезапно появившуюся мелену у пациента с часто рецидивирующей хронической язвой желудка можно принять за очередное обострение состояния и даже не подумать о проведении возможного исследования гепатобилиарной системы. Все эти факторы обуславливают очень высокий процент летальности при гемобилии (от 20 до %40 по разным источникам) [7-5]. Поэтому крайне важно разработать оперативный и эффективный алгоритм действий при подозрении на данное заболевание для выбора оптимальной тактики ведения и лечения больного.

В современном арсенале имеется несколько способов лечения гемобилии, но в данном аспекте имеет смысл подробней рассмотреть именно малоинвазивные методики, так как они заметно уменьшают травматизацию больного, ускоряют реабилитацию и, самое главное, практически стопроцентно гарантируют полное выздоровление с минимальными рисками рецидивов и осложнений.

Общие сведения

Как было упомянуто выше, одной из основных причин возникновения гемобилии является ятрогенное повреждение печени. Если в 1973 году процент ятрогении составлял лишь 17% [8], а основная статистика приходилась на травмы, то в последние годы ситуация в корне изменилась - 2/3 всех случаев гемобилии можно объяснить ятрогенным воздействием, в то время как частота прочих травм как этиологического фактора составляет не более 6% [9]. Это обусловлено тем, что к повреждению протоков и формированию артерио-билиарной фистулы могут привести манипуляции, которые в далекие 70-е годы XX столетия проводились редко или не проводились в принципе. Среди самых частых причин следует выделять чрескожную чреспечёночную холангиографию (ЧЧХГ), чрескожное чреспечёночное дренирование желчных протоков, чрескожную биопсию печени и эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ).

По литературным данным частота гемобилии после проведения чреспечёночного дренирования составляет 2,3-10% [4,10]. Более того, при проведении обычной ЧЧХГ данный процент заметно ниже (0,7-4%). Бытует мнение, что это связано с расширением артерио-билиарной фистулы из-за дилатации стенок протока при постановке дренажа [11]. По некоторым источникам вероятность возникновения гемобилии после проведения биопсии печени равна 0,06-3% [12], но эта цифра может быть занижена, так как травматические осложнения после проведения данного вмешательства имеют тенденцию к спонтанному разрешению. При стентировании желчного протока есть вероятность возникновения гемобилии из-за непосредственного травмирующего действия самого стента на стенку. Ещё одной ятрогенной причиной является постхо-лецистэктомическая псевдоаневризма печёночной артерии, которая в 20% случаев будет приводить к кровотечению в билиарную систему [13]. Самой частой причиной гемобилии, не связанной с травмой или врачебными манипуляциями, являются опухоли гепатобилиарной системы [14].

Несмотря на трудности дифференциальной диагностики гемобилии, можно выделить симптомы, характерные для данной патологии. Ещё в 1871 году H. Quinke выделил триаду признаков, сопровождающих гемобилию: желудочно-кишечное кровотечение (гематомезис в 72% и мелена в 90%), боли в правом подреберье по типу печёночной колики (30-70%) и транзиторная механическая желтуха (52-60%) [15,16]. Тем не менее, одновременно все три симптома встречаются редко (22-35% всех пациентов) [17]. Боли и желтуха обусловлены формированием тромба и обтурацией желчных протоков, что ведёт к переполнению желчного пузыря и растяжению глиссоновой капсулы. Однако стоит отметить, что желчь обладает фибринолитическим свойством и способна со временем растворить тромб, поэтому желтуха при гемобилии носит преходящий характер.

Главная цель диагностического поиска при подозрении на гемобилию – найти точный источник кровотечения. Для этого необходимо досконально исследовать сосуды печени, в том числе и добавочные ветви из системы верхней брыжеечной артерии. Поэтому «золотым стандартом» диагностики при данной патологии является селективная (в некоторых случаях – суперселективная) артериография печеночных сосудов, которая позволит не только локализовать источник кровотечения, но и выбрать оптимальный доступ для малоинвазивного лечения. По результатам различных исследований эффективность артериографии варьируется от 88 до 100% [18]. В подтверж- дении наличия псевдоаневризм печёночной артерии данное исследование показало лучший результат (100% против 67% при КТ-исследовании и 33% при УЗ-допплерографии) [19]. Контрастное исследование билиарной системы имеет смысл только при подозрении на наличие сообщения с веной, так как достаточно низкое, по сравнению с артериями, венозное давление позволит визуализировать истечение контраста из желчного протока в сосуд.

Даже незначительная гемобилия редко купируется самостоятельно, что диктует необходимость проведения специфической терапии во всех случаях артерио-билиарного кровотечения. В абсолютном большинстве случаев необходимо инвазивное лечение, направленное как на лечение конкретных проявления, так и на предотвращение возможных рецидивов и иных осложнений. Тем не менее, в данной ситуации врач должен по возможности ограничиться малоинвазивным вмешательством для достижения оптимальных результатов курации и восстановления пациента в кратчайшие сроки.

Основные малоинвазивные методики лечения гемобилии будут рассмотрены ниже.

Транскатетерная артериальная эмболизация

Транскатетерная артериальная эмболизация (ТАЭ) – основной метод малоинвазивного лечения непрекращающейся незначительной гемобилии или массивной гемобилии, требующей переливания крови [9]. Двойное кровоснабжение печени (75% через воротную вену и 25% через печёночную артерию) позволяет свободно проводить окклюзию даже крупных артериальных ветвей без риска ишемии и инфаркта гепатоцитов [4].

До непосредственной манипуляции необходимо провести ангиографию ветвей чревного ствола и воротной вены, чтобы оценить проходимость сосудов и полноценность кровотока. В случае, если гемобилия вызвана проведением чреспечёночного дренирования, в первую очередь нужно удалить дренаж для более чёткой визуализации сосудистого русла и предотвращения эффекта тампонады. При отсутствии результатов после исследовании чревного ствола, рекомендуется произвести суперселективную артериографию левой и правой печёночных артерий, а также верхней брыжеечной артерии. Важно помнить, что наличие псевдоаневризмы или вазоспазма может косвенно указывать на кровотечение [2].

Как только источник кровоизлияния найден, проводится катетеризация сосуда с помощью микрокатетера и дальнейшая эмболизация микроспиралью. Стоит отметить, что эмболизация должна проводиться через шейку аневризмы от дистального направления к проксимальному, чтобы «заполнить» полость спиралью и предотвратить дальнейшее увеличение аневризмы [4].

Считается, что эмболизация микроспиралью не имеет противопоказаний и практически атравматична. Однако, некоторые источники указывают, что в определённых случаях, когда печёночная ткань может неудовлетворительно перенести эмболизацию крупной ветви (например, у пациентов с трансплантированной печенью), оптимальной альтернативой могут быть специальные съёмные спирали [4].

В случае наличия извитой сосудистой печёночной сети или нескольких источников кровотечения применяют специальные жидкие эмболизирующие материалы (n-BCA или Onyx). К сожалению, данная методика требует большего опыта врача, чем установка обычной микроспирали, так как в случае переполнения полости сосуда возможно излитие эмболизирующего материала в желчные пути [20]. Но даже в таком случае есть альтернатива в виде использования специальных баллонов, которые устанавливаются в артерио-билиарную фистулу для предотвращения утечки материала.

ТАЭ технически успешна в 75-100% случаев [17]. Неудачи в лечении данным способом чаще всего связаны с невозможностью определить источник кровотечения.

Стентирование

Хорошей альтернативой для остановки артерио-билиарного сообщения является стентирование повреждённого печёночного сосуда. Ценность этого способа состоит в том, что, с его помощью возможно остановить гемобилию при невозможности проведения эмболизации микроспиралями или жидкими эмболизирующими материалами. Однако, в данной тактике важнейшим нюансом является правильный и точный подбор размера используемого стента. Диаметр стента должен превышать диаметр сосуда на 10-20%, а концы выходить за края дефекта сосуда как минимум на 10 мм с каждой стороны [21].

При неуверенности врача в наличии достаточного опыта, можно воспользоваться новыми стентами с функцией регулировки ламинарного потока крови: такие устройства более просты в установке и позволяют перенаправить поток крови из образовавшейся псевдоаневризмы обратно в сосудистое русло [22].

При наличии венозно-билиарной фистулы, стоит отдавать предпочтение варианту стентирования непосредственно желчного протока эндобилиарным способом. Стентирование производят транспапиллярно или, что лучше, через апертуру поставленного ранее чреспечёночного билиарного дренажа (при её наличии). Для закрытия сосудисто-билиарного дефекта лучше всего использовать стенты диаметром не менее 8,5 Fr (~2,8 мм), чтобы предотвратить возможную обтурацию его просвета тромбом. Данная методика исключает риски, с которыми даже опытный врач может столкнуться при попытке получения доступа в систему воротной вены [4].

Чрескожная инъекция тромбина

Чрескожная инъекция тромбина (ЧИТ) является дополнительным методом малоинвазивного лечения гемобилии. Чаще всего данная методика применяется в случае образования псевдоаневризм печёночных артерий [23].

Результаты некоторых исследований говорят о том, что, в отличие от эмболизации крупных ветвей печёночных артерий микроспиралями или жидкими эмболизирующими материалами, эмболизация периферических внутрипечё-ночных ветвей в исходе показывает не самые удовлетворительные результаты. В таких казуистических случаях ЧИТ позволяет не только остановить кровотечение из коллатеральных сосудов, но и, в некоторых ситуациях, исключить необходимость дальнейшей эмболизации более крупных ветвей.

Более того, у некоторых пациентов оптимальной тактикой лечения гемобилии будет одновременное применение ЧИТ на коллатералях и ТАЭ на основных сосудах [24,25]. Для проведения манипуляции необходимо всего лишь несколько сотен единиц тромбина [26]. Операцию проводят под контролем УЗ-допплерографии. На данный момент нет конкретных рекомендаций по ведению больных, перенесших ЧИТ, поэтому желательно провести УЗИ через неделю и через месяц после инъекции [24]. Данная методика намного дешевле и быстрее, чем ТАЭ, исключает лучевую и контрастную нагрузку.

Несмотря на то, что в список потенциальных неблагоприятных исходов входят неселективная эмболизация крупных сосудов с ишемией, кровотечение и анафилаксия, общее число осложнений для периферической ЧИТ составляет менее 1% [27].

Ревизия желчных путей («Bile Clearance»)

Тромб, который формируется при возникновении гемоби-лии, в зависимости от локализации может привести не только к транзиторной механической желтухе, но и к таким общехирургических патологиям, как: острый холангит, острый холецистит или даже острый панкреатит [12,27,28]. Следовательно, обеспечение адекватного оттока желчи является важнейшим условием адекватного лечения гемобилии.

Общепризнанным методом в данном случае будет проведение чрескожного чреспечёночного дренирования желчных путей. Как было упомянуто выше, со временем тромб растворится под действием желчи, после чего можно произвести удаление дренажа. Альтернативой данной методике является проведение ЭРПХГ со сфинктеротомией и прямым удалением тромба или постановкой стента (последнее подлежит дискуссии, так как высока вероятность окклюзии стента тромбом).

Также будет правильным упомянуть, что в нескольких источниках существуют анекдотичные доклады об использовании эндоскопических или чрескожных инфузий тромболитических веществ в билиарный тракт для растворения тромба [4], что, однако, не находит должного отражения в специализированной литературе и клинических рекомендациях.

Заключение

Подытоживая всё вышесказанное, можно с уверенность сказать, что в современной тактике лечения гемобилии активно используются малоинвазивные методики.

Несмотря на то, что «золотым стандартом» в курации пациентов с кровотечением в билиарной системе является транскатетерная артериальная эмболизация, существует множество альтернативных методик, которые подойдут как для дополнительной терапии, так и для основной тактики в лечении пациентов в нестандартных клинических случаях.

Современная медицина способна обеспечить малоинвазивное лечение данной патологи при минимальной интраоперационной травматизации для пациента, вне зависимости от варианта анатомии гепатобилиарной системы, а также при различных нюансах опыта оперирующего врача или обеспеченности стационара необходимыми материалами.