Современные аспекты патогенеза стенокардии

Актуальность проблемы коронарной болезни сердца определяется растущей заболеваемостью ишемической болезнью сердца (ИБС), высокой смертностью от этого заболевания, а также трудностями своевременной диагностики и дифференциальной диагностики обострений ИБС. Одной из форм ИБС является острый коронарный синдром (ОКС), включающей в себя развивающийся острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМп8Т), инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (ИМбп8Т) и нестабильную стенокардию (НС) [8]. Практические аспекты ранней объективной лабораторной диагностики ОКС остаются актуальными [1]. Серьезные диагностические трудности возникают, когда с одной стороны имеет место стёртая клиническая картина заболевания (больные пожилого возраста, сопутствующий сахарный диабет), а с другой - неинформативные данные электрокардиографии (ЭКГ): полная блокада левой ножки пучка Гиса (ПБЛН111), рубцовые изменения, элекгрокардиостимуляция. Современная ферментная диагностика также не всегда бывает информативна, особенно в период нестабильности атеросклеротической бляшки [3].

Биомаркеров, которые могут обнаружить довольно рано ишемию миокарда, а также определить риск будущих событий с высокой чувствительностью и специфичностью по-прежнему не хватает (198). Всё это делает особенно острой проблему ранней лабораторной диагностики ОКС и его различных форм с целью выделения группы больных с максимальным риском неблагоприятных исходов (инфаркт миокарда или острая коронарная смерть), нуждающихся в современном антитромботическом лечении, реваскуляризации миокарда и тщательном наблюдении [2].

Известно, что решающее значение для нормальной функции артериальной стенки имеет однослойность и состояние выстилающих ее просвет эндотелиальных клеток. Эндотелиальные клетки являются «рецепторноэффекторной структурой», которая ощущает разнообразные химические и физические стимулы, возникающие внутри сосуда. Эндотелий обладает способностью продуцировать различные молекулы агонисты и антагонисты, поддерживая, таким образом, внутрисосудистый баланс. Эндотелий продуцирует вазодилататоры и вазоконстрикторы, прокоагулянты и антикоагулянты, провоспалительные фактора и противовоспалительные факторы, фибринолитики и антифибринолитики и различные другие вещества. Когда эндотелиальные клетки теряют их способность поддерживать «хрупкий»

баланс», появляется угроза эндотелия быть поврежденным липидами и лейкоцитами (моноцитами и Т-лимфоцитами) [И].

Нарушение функции эндотелия является первым шагом в процессе атерогенеза, часто предшествующим появлению структурных изменений в сосудистой стенке. Понятие эндотелиальной дисфункции включает наличие дисбаланса между релаксацией и констрикцией, между анти- и протромбогенезом, антипролиферацией и пролиферацией [12].

Атеросклероз начинается с повреждения эндотелия, выстилающего внутреннюю поверхность сосудистой стенки. При этом термин «повреждение» подразумевает не механическую травму, а его дисфункцию, проявляющуюся повышением проницаемости и адгезивности, повышением секреции прокоагулянтов и сосудистых веществ. Факторами, вызывающими дисфункцию эндотелия могут быть артериальная гипертензия, изменения гемодинамики, значительное увеличение содержания в крови липопротеинов, богатых холестерином, курение, гипоксия, вирусная инфекция и др. Эти факторы приводят к повышению экспрессии рецепторов для ЛПНП на эндотелиальных клетках и повышению приверженности моноцитов, макрофагов и Т-клеток. Небольшие или значительные повреждения эндотелия приводят к утрате способности клеток функционировать нормально или соединяться друг с другом и с подлежащей соединительной тканью.

Исчезновение функционально полноценных эндотелиальных клеток в местах повышенного риска приводит к тому, что субэндотелиальные ткани начинают испытывать на себе воздействие различных веществ, находящихся в плазме в больших концентрациях. Эндотелиальная дисфункция ассоциируется с воспалением, повышенной тромбогенностью, увеличением локальной экспрессии матриксных металлопротеиназ. Одним из ключевых патогенетических компонентов, инициирующих возникновение и развитие атеросклероза, является окислительный стресс [6].

Таким образом, последние данные свидетельствуют о том, большинство опасных клинических проявлений ИБС, таких как острый коронарный синдром, являются результатом воспалительных процессов, которые приводят к образованию атеросклеротической бляшки, ее разрыву и в конечном итоге к ишемии и потенциальному некрозу миокарда. Стабильность атеросклеротической бляшки и развитие осложнений атеросклероза, связанных с нарушением целостности покрышки, зависят от выраженности воспалительных процессов в покрышке и активности процессов репарации.