Современные аспекты течения онихомикозов стоп в Краснодарском крае

¹ Введение. Грибковая инфекция ногтей относится к одному из наиболее распространенных заболеваний, составляя среди взрослого населения во всех странах от 3 до 26,0%. Отмечено, что каждые 10 лет число пациентов с данной патологией увеличивается в среднем в 2,5 раза. В России, по разным оценкам, количество больных онихомикозами достигает 15 млн человек, при этом заболеваемость выше среди мужчин [1–3].

В настоящее время основными возбудителями онихомикозов в России, странах Eвропы и США являются дерматофиты (в 70,0-95,0% регистрируется Trichophyton rubrum, в 7,0-24,0% Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale), реже встречаются дрожжеподобные (Candida spp.) и плесневые грибы (Aspergillus spp., Fusarium spp.) [4–9].

На развитие и течение онихомикозов влияют социально-бытовые и профессиональные условия, возраст пациентов и сопутствующая патология. Передача инфекции происходит при непосредственном контакте с больным человеком, а также через предметы обихода. Способствуют росту заболеваемости онихомикозами такие факторы современной жизни, как мода на обувь на высоком каблуке (особенно узкую), увеличение количества фитнес-клубов и бассейнов, маникюрных салонов. Доказано, что чаще данная патология диагностируются у рабочих угледобывающих, газоперерабатывающих и металлургических предприятий, водителей, военнослужащих и спортсменов. Отмечается высокая заболеваемость у лиц старше 50 лет, что может быть связано с замедлением роста ногтей, угасанием иммунных механизмов защиты кожи, а также наличием сопутствующей патологии. Особенно часто онихомикозы регистрируются у пациентов с сахарным диабетом и нарушениями периферического кровообращения. У детей грибковая инфекция ногтя встречается редко и чаще всего связана с иммунодефицитными или нейроэндокринными расстройствами, а также семейным онихомикозом в анамнезе [9–11].

Отсутствие выраженной клинической симптоматики и медленное прогрессирование болезни способствуют длительному существованию очага инфекции. Нелеченые больные являются постоянным источником заражения для окружающих. Доказано,

что длительно протекающая грибковая инфекция ногтя обусловливает сенсибилизацию организма, повышая риск развития крапивницы, стойких экзематозных реакций, ринита и бронхиальной астмы [12, 13].

Клиническая картина онихомикоза зависит от места проникновения и направления распространения гриба в ногтевой пластине. На основании этого в 1972 г. N. Zaias выделил три формы заболевания: поверхностную белую, дистально-латеральную и проксимальную. Поверхностная белая форма встречается реже и характеризуется внедрением гриба непосредственно в поверхность ногтевой пластины. При этой разновидности онихомикоза чаще диагностируется культура Tr. mentagrophytes var. interdigitale. Дистально-латеральный онихомикоз встречается наиболее часто. При этой форме возбудитель проникает в ногтевое ложе через гипонихиум, развивается онихолизис и подногтевой гиперкератоз, часто изначально поражена кожа стоп. Проксимальный подногтевой онихомикоз характеризуется колонизацией грибом зоны матрикса, замедлением роста и деформацией ногтя. Эту форму считают индикатором иммунодефицита. В роли возбудителя чаще регистрируется Tr. rubrum. Клиническая картина тотального онихомикоза представлена изменением всей ногтевой пластины [2, 9, 14].

В зависимости от толщины пораженной ногтевой пластинки различают нормотрофический, гипертрофический и атрофический типы онихомикоза. При нормотрофическом поражении могут отмечаться желтовато-серые пятна и полосы, повышенная ломкость, но толщина ногтевой пластины не меняется. Для гипертрофического типа характерно утолщение ногтя за счет развития подногтевого гиперкератоза, для онихолитического — отделение от ложа ногтевой пластинки и ее деструкция [2, 14].

Важной остается проблема выбора методов диагностики онихомикозов. В нашей стране чаще всего используются микроскопическое и культуральное исследования. Микроскопия обладает высокой чувствительностью, но не позволяет идентифицировать возбудителя. По данным отечественных и зарубежных исследователей, чувствительность культурального метода составляет всего 30-50%. В последние годы в клиническую практику активно внедряется ПЦР-диагностика Tr. rubrum и Tr. mentagrophytes var. interdigitale. Метод обладает высокой специфичностью и чувствительностью, но на данный момент до- ступен не во всех лечебно-профилактических учреждениях [15].

Цель: изучение клинико-эпидемиологических особенностей течения онихомикозов стоп у амбулаторных больных в Краснодарском крае за период с 2015 по 2017 г.

Материал и методы. Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России. На первом этапе исследования производилась оценка этиологических особенностей грибковой инфекции ногтя и уровня обращаемости пациентов с данной патологией за медицинской помощью. Для этого проведено подробное культуральное исследование подногтевого содержимого у 56 больных онихомикозом стоп, а также изучены годовые отчеты государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Клинический кожно-венерологический диспансер» министерства здравоохранения Краснодарского края (ГБУЗ ККВД) за последние три года. На втором этапе для определения клинических особенностей течения онихомикозов выполнен ретроспективный анализ 298 амбулаторных карт пациентов, впервые обратившихся в 2017 г. в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ ККВД г. Краснодара. На третьем этапе для более детального изучения эпидемиологических особенностей онихомикозов стоп проведены клинический осмотр и анкетирование 68 пациентов с данным заболеванием. Анкета включала разделы для больного и для врача. Вопросы для пациентов позволяли определить ведущие триггеры развития онихомикозов, причины обращения к врачу, оценить длительность заболевания, влияние предшествующей грибковой инфекции кожи стоп, отношение больных к лечению. Раздел, заполняемый врачом, конкретизировал клинические формы поражения ногтей и кожи стоп, количество и площадь поражения ногтевых пластин, предпочтительные методы диагностики.

Статистическую обработку результатов исследований овуществляли с использованием программы Microsoft Excel 2016. Описательная статистика количественных признаков представлена средними и среднеквадратическими отклонениями (в формате M±m). Для анализа нормально распределенных признаков применялись параметрические методы (t-критерий Стьюдента), достоверными считали различия при уровне р<0,05.

Результаты. Количество пациентов, впервые обратившихся в консультативно-диагностическое отделение ГБУЗ ККВД г. Краснодара по поводу онихомикоза кистей и/или стоп в 2017 г., по сравнению с 2015 г. увеличилось в 1,27 раза.

По данным клинико-диагностической лаборатории диспансера, преобладающим возбудителем грибковой инфекции ногтей стоп является Tr. rubrum, реже регистрируются Candida spp. и Tr. mentagrophytes var. interdigitale. При детальном исследовании образцов ногтевых пластин 56 пациентов с онихомикозами стоп у 34 (60,7%) больных определялась культура Tr. rubrum, у 7 (12,5%) диагностирована Candida spp. (из них у 5 (71,4%) обнаружена Candida albicans, у 2 (28,6%) Candida parapsilosis). Возбудители Tr. menta-grophytes var. interdigitale и Tr. tonsurans высевались одинаково часто (в 5 (8,9%) случаях соответственно). У 3 (5,4%) пациентов выявлена ассоциация Tr. rubrum и Candida albicans, у 2 (3,6%) Tr. rubrum и Аspergillus versicolor.

Анализ амбулаторных карт пациентов поликлинического отделения показал, что женщины обращались по поводу онихомикоза стоп значительно чаще, чем мужчины (197 (66,1%) к 101 (33,9%) соответственно). Возраст больных варьировался от 19 до 91 года (средний возраст 58±16,6 года), при этом большую часть выборки (207 (69,5%) больных) составили лица старше 50 лет. Среди лиц моложе 30 лет заболевание диагностировано лишь у 16 (5,4%).

Изменение ногтевой пластины по нормотрофическому типу имелось у 156 (52,3%) обратившихся, по гипертрофическому типу у 84 (28,2%), онихолизис отмечен у 58 (19,5%). Преобладала дистальная форма онихомикоза стоп: у 245 (82,2%) пациентов, при этом более 2/3 ногтевой пластины было поражено у 116 (47,3%) больных. Тотальная форма зарегистрирована у 44 (14,8%) пациентов, поверхностная у 7 (2,3%), проксимальная у 2 (0,7%) (рис. 1). Поражение только первого пальца стопы отмечено лишь у 33 (11,1%) обратившихся, у остальных в патологический процесс были вовлечены ногтевые пластины нескольких пальцев.

На фоне онихомикоза стоп сопутствующую кожную патологию имели 92 (30,9%) обратившихся пациента. Из них грибковые поражения кожи стоп выявлены у 28 (30,4%) больных, микозы кожи другой локализации у 10 (10,9%). Хронические аллергодерматозы имели в анамнезе 14 (15,2%) пациентов, у 7 (7,6%) человек зафиксированы заболевания с проявлениями себореи. Онихомикоз кистей зарегистрирован у 17 (18,5%) больных (рис. 2).

Анкетирование проводилось среди пациентов с лабораторно подтвержденным диагнозом «онихомикоз стоп». Количество мужчин и женщин, взятых в исследование, было примерно одинаковым (31 (45,6%) и 37 (54,4%) соответственно). В возрасте старше 50 лет были 37 (54,4%) респондентов, 3050 лет — 28 (41,2%), остальные — младше 30 лет.

Рис. 1. Распределение больных с учетом клинической формы онихомикоза (по данным выборки амбулаторных карт поликлинического отделения ГБУЗ ККВД г. Краснодара, n=298)

• ■    Микоз стоп

• ■    Онихомикоз кистей

• ■    Микозы гладкой кожи

Аллергодерматозы (экзема, нейродермит, крапивница)

Заболевания с проявлениями себореи (себорейный дерматит, акне, розацеа)

• ■    Другие (псориаз, кератодермия, узловатая эритема, вирусные)

Сочетанная патология (микозы+аллергодерматозы, себорейный дерматпт+микозы )

Рис. 2. Структура сопутствующей патологии при онихомикозах (по данным выборки амбулаторных карт поликлинического отделения ГБУЗ ККВД г. Краснодара, n=298)

Затрудняюсь ответить

Ношение тесной обуви

Больной родственник

Посещение бассейна/фитнес клуба

Травма ногтя

Ношение чужой обуви

Другое

Рис. 3. Возможные факторы, способствующие развитию микотической инфекции ногтей (по данным анкетирования, n=68)

Длительность заболевания у 43 (63,2%) пациентов составила до 1 года, у 13 (19,1%) — 1-5 лет, у 12 (17,7%) — более 5 лет. По данным раздела анкеты, заполняемого врачом, у 46 (67,7%) опрошенных выявлена дистально-латеральная форма онихомикоза (более половины ногтевой пластины вовлечено у 26 (56,5%) пациентов), тотальная и поверхностная формы встречались в 14 (20,6%) и 8 (11,7%) случаях соответственно. У 44 (64,7%) пациентов зарегистрировано нормотрофическое поражение, у 18 (26,5%) гипертрофическое, у остальных онихолитическое. Более одной пораженной ногтевой пластины имел 41 (60,3%) анкетируемый. Ведущим методом подтверждения диагноза являлось микроскопическое исследование.

Основной причиной обращения к врачу 60 (88,2%) анкетируемых пациентов назвали косметический дефект ногтя, 7 (10,3%) человек обратились в связи с появлением таких симптомов, как боль или зуд, 1 (1,5%) — после прохождения периодического медицинского осмотра на работе. Только 28 (41,2%) пациентов дополнительно в причинах обращения указали опасение заразить окружающих.

Предполагаемый источник заражения затруднилась указать 30 (44,1 %) опрошенных. Среди указанных триггеров преобладали ношение тесной (47,4%) или чужой (13,2%) обуви, больной родственник (36,8%), травма ногтя (18,4%), посещение бассейна или фитнес-клуба (18,4%). Из профессиональных вредностей (42,7% опрошенных) чаще указывали на использование синтетической обуви (62,1 %), травмы стоп (24,1 %) и длительный контакт с водой и моющими средствами (17,2%) (рис. 3).

На изменение состояния кожи стоп указал 51 (75,0%) анкетируемый. Преобладали жалобы на потливость (52,9%) и сухость (49,0%). На момент осмотра наличие травм зафиксировано у 3 (5,9%) респондентов. Микоз кожи стоп лабораторно подтвержден у 13 (19,1%) пациентов, при этом превалировали сквамозно-гиперкератотическая и интертригинозная формы. У данных больных грибковой инфекцией поражена площадь ногтевой пластины на нескольких пальцах стопы и давность заболевания онихомикозом составляла больше двух лет. Сопутствующий онихомикоз кистей диагностирован у 9 (13,2%) больных, больше половины из которых указали на то, что изначально заболевание возникло на ногтях стоп.

Попытки самостоятельного лечения предпринимали 25 (36,8%) опрошенных. Все они использовали только наружные противогрибковые препараты, чаще раствор нафтифина гидрохлорида и аморол- фин (лак). О данных препаратах 10 (40,0%) пациентов узнали из рекламы по телевидению, 5 (20,0%) от знакомых, 4 (16,0%) от работников аптек, 2 (8,0%) получили информацию из Интернета, остальные из нескольких источников.

Обсуждение. В Краснодарском крае отмечается рост обращаемости пациентов с онихомикозами. Основными возбудителями микотической инфекции ногтя являются Tr. rubrum, Candida spp. и Tr. mentagrophytes var. interdigitale, реже встречаются их ассоциации с плесневыми грибами. При этом ногтевая пластина чаще поражается с дистально-латерального края по нормотрофическому типу.

Анализ амбулаторных карт и анкетирование показали, что лица старше 50 лет являются наиболее подверженной данной патологии возрастной группой населения. Женщины обращаются к врачу чаще, что расходится с современными данными о большей заболеваемости среди мужчин. Это может быть связано с тем, что женщины уделяют больше внимания своему внешнему виду, так как косметический дефект ногтя явился основным указанным мотивом посещения поликлиники. Детальный разбор причин обращения пациентов за медицинской помощью показал, что основная часть не беспокоится о возможности заражения окружающих. Наряду с этим, внутрисемейное инфицирование имело место более чем у 1/3 больных.

У значительной доли пациентов грибковой инфекцией поражена большая часть площади ногтя или сразу несколько ногтевых пластин. Такое распределение свидетельствует о том, что больные, как правило, обращаются за медицинской помощью только при развитии выраженных клинических форм онихомикоза.

Источник заражения смогли указать меньше половины опрошенных. В большинстве случаев развитию онихомикоза способствовали неправильно подобранная обувь и несоблюдение личной гигиены. На развитие онихомикоза у значительной части опрошенных повлияла профессиональная деятельность. Такие данные указывают на низкую информированность населения о способах и важности соблюдения мер профилактики грибковой инфекции ногтя.

Анализ сопутствующей кожной патологии при онихомикозах показал, что наиболее часто на их фоне регистрируются грибковые поражения кожи и хронические аллергодерматозы. При этом микозы кожи стоп отмечались чаще у пациентов с более длительным и тяжелым течением грибковой инфекции ногтей. Высокая распространенность аллерги- ческих дерматозов может быть связана с наличием микотической аутосенсибилизации. Одновременное поражение ногтевых пластин кистей отмечалось почти в 1/4 случаев анализируемых карт, наряду с этим больше половины анкетируемых пациентов указали на то, что изначально заболевание возникло на ногтях стоп.

Анкетирование также выявило, что более 1/3 пациентов самостоятельно применяли наружные антимикотические препараты без предварительного подтверждения наличия у них грибковой инфекции. Этому в большинстве случаев способствовала телевизионная реклама данных лекарственных средств. Такое отношение больных к лечению данной патологии, как правило, повышает риск развития побочных эффектов и способствует развитию устойчивости возбудителей к препаратам, что в последующем ограничивает терапевтические возможности врача.

Заключение. Онихомикозы относятся к значимой проблеме для населения Краснодарского края. Значительное преобладание женщин при обращении на фоне большей заболеваемости среди мужчин, превалирование на приеме запущенных форм онихомикоза, частая регистрация сопутствующих микозов кожи стоп, отсутствие представления у пациентов о возможных источниках инфицирования и методах профилактики заболевания, а также склонность к самолечению способствуют длительному существованию и распространению грибковой инфекции ногтя. Таким образом, полученные результаты позволяют характеризовать современного пациента с онихомикозом как скрытого носителя грибковой инфекции, не обращающегося вовремя к врачу, при этом имеющего заболевание и пытающегося самостоятельно его вылечить. Приведенные клинико-эпидемиологические данные течения онихомикозов могут оказать пользу практикующему врачу в разработке целенаправленных профилактических мероприятий и выборе наиболее эффективного способа ведения пациента.