Современные хирургические методы лечения ректоцеле – лазерная методика

Ректоцеле является распространенным заболеванием и по данным различных источников от 30 до 80 % женщин во всем мире имеют признаки ректоцеле. Из них 20-50% предъявляют жалобы на нарушения акта дефекации – синдром обструктивной дефекации. Эти цифры имеют стабильный неуклонный рост с последние десятилетия [1, 2]. От 40 до 80% женщин с ректоцеле не имеют постоянных характерных жалоб [3]. Заболевание более характерно для женщин старшего возраста, однако последние два десятилетия отмечается повышение удельной доли молодых пациенток [4]. Таким образом растет общая заболеваемость и меняется структура за счет повышения более молодой части заболевших.

Ректоцеле является симптомом пролапса тазовых органов и не несет фатальных рисков для пациентов. Но имеет существенное значение в снижении качества жизни и повышении рисков развития осложнений со стороны толстой кишки, заднего прохода, мочеполовой системы и пр.

Предрасполагающими факторами для развития рек-тоцеле являются все ситуации, связанные с повышением уровня внутрибрюшного давления – запор, беременность, роды, упорный кашель, тяжелые физические нагрузки. Это может приводить к повреждению и дистрофии передней порции лобково-копчиковой порции леватора (m. Levator ani) – ее волокна надрываются и расходятся в стороны, формируя диастаз. Гиподинамия, ожирение, травмы мышц промежности и таза могут вызывать дополнительные риски за счет дистрофии мышечных и соединительно-тканных структур [6]. Важным этиологическим фактором является изменение гормонального фона с гипоэстрогенией, которая приводит к дистрофии межклеточного матрикса за счет изменения соотношения коллагенов I и III типов в сторону преобладания последнего. Чрезмерное повышение уровня коллагена III типа, излишняя активация матричных металлопротеиназ, мышечная дистрофия вызывают образования ректоцеле и формируют клиническую картину заболевания [7].

Дебют заболевания обычно обусловлен клинической картиной синдрома обструктивной дефекации [8]. Не эффективность консервативной терапии обуславливает необходимость хирургического лечения. Все виды хирургического лечения ректоцеле нацелены на укрепление ректовагинальной перегородки за счет послеоперационного фиброза и рубцевания, устранение излишней складчатости слизистой оболочки, утолщение ректовагинальной перегородки и уменьшение диастаза пучков леваторов [9]. Однако, не удовлетворительные результаты традиционных хирургических методик в виде высоких цифр послеоперационных осложнений 17–30 % [10], 5–35 % случаев рецидивов заболе- вания [11], и низкого уровня удовлетворенности пациенток после операции от 15 до 85 % [12] обусловливают актуальность поиска новых решений в хирургии ректоцеле.

Возможности лазерной хирургии и особенности заживления лазерных ран дают возможности для решения многих проблемных вопросов при операциях в малой проктологии. По данным различных исследований уже к 11 суткам в лазерной ране формируется фиброзно-рубцовая ткань с повышенным количеством фибробластов и полнокровных сосудов, она разрыхляется и это уменьшает плотность рубца, приближая его к структуре нормальной ткани [13]. Регенераторные процессы к 14 суткам идут с мало выраженной воспалительной инфильтрацией тканей, пролиферацией фибробластов с формированием грануляционной и фиброзной ткани. К 18-м суткам выравнивается соотношение уровней коллагенов I и III типов. На 28-й день наблюдается равномерное распределение соединительнотканных волокон в собственной пластинке и подслизистой основе. Доля коллагеновых волокон составляет 76 %. Наблюдается появление новых кровеносных сосудов. Даже при локальном физиотерапевтическом лечении лазером в виде микроаблятивного воздействия на заднюю стенку влагалища достигаются положительные результаты по укреплению ректовагинальной перегородки путем ремоделирования коллагеновой составляющей [14].

Эти эффекты вкупе с возможностями полного визуального контроля и точечного локального воздействия без повреждения соседних тканей при лазерном воздействии на ткани позволили нам создать новый способ хирургического лечения нижнего переднего ректоцеле 1–2 степени и получить надежные положительны результат лечения у наших пациенток.

Материалы и методы

В исследование были включены 72 пациентки с нижним передним ректоцеле 1–2 степени, прооперированные за период 2022–2024 гг. Критериями исключения были тяжелое соматическое состояние пациентов, недавно перенесенное ОНМК или ОИМ (менее 3 месяцев назад), декомпенсированная форма сахарного диабета, почечная или печеночная недостаточность, пациентки с гнойно-воспалительными заболеваниями прямой кишки или ВЗК.

Все пациентки были женщины в возрасте от 28 до 72 лет. Преобладали пациентки среднего и старшего возраста (более 75 %).

Изолированное ректоцеле было диагностировано у 11 пациенток (15,2 %). В большинстве случаев ректоцеле сопровождалось различными стадиями геморроидальной болезни: 1 стадия была выявлена у 9 (12.5 %), 2 стадия, у 28 (38,9 %), 3 стадия у 21 (29,1 %) и 4 стадия у 3 пациенток (4,2 %). В выборке пациенток преобладали 2 и 3 стадии геморроидальной болезни – 49 (68%).

Во всех случаях лазерное воздействие проводилось торцевым световодом диодного лазерного аппарата с длиной волны 1560 мкм с мощностью излучения 10 Вт, в импульсном режиме - 0,5 сек импульс, 0,5 сек пауза. Торцевым световодом перфорировалась анодерма по передней полуокружности с проведением световода подслизисто по всей длине анального канала от перианальной кожи промежности до аноректального перехода, с визуальным контролем пилотной световой метки и визуальным контролем окрашивания слизистой оболочки в месте воздействия до белесого цвета. Введение лазерного световода осуществлялось в режиме подачи энергии до аноректального перехода, после чего он извлекался в том же режиме через сформированный канал в подслизистом слое. Аналогичные перфорации выполнялись последовательно в перианальной коже по условной линии окружности пе-рианальной области в проекции выпячивания ректовагинальной перегородки до его боковых границ, при этом расстояние между точками ввода световода составляло 2–3 мм. На 1–2 см выше зубчатой линии в области аноректального перехода 2 Z-образными швами на 1–2 и 10-11 часах условного циферблата прошивалась слизистая оболочка с захватом мышечного слоя. Для прошивания применяли полимерный плетеный полигликолид с толщиной нити 2-0, длиной 25 мм и кривизной 5/8. При наличии избыточной геморроидальной ткани в месте прошивания слизистой производили дополнительно мукопексию той же нитью, с наложением от 1 до 4 стежков. Данные действия позволили ликвидировать излишнюю складчатость слизистой оболочки в проекции диастаза, сблизить пучки леваторов, в процессе заживления утолщить ректовагинальную перегородку, повысить ее прочность и эластичность.

Всем пациенткам выполнялось трансперинеальное и трансректальное ультразвуковое исследования перед операцией и через 3 месяца после операции.

В большинстве случаев пребывание пациентов в условиях стационара составляло от 4 до 6 часов. Более длительное пребывание было обусловлено желанием пациенток остаться под наблюдением медицинского персонала в условиях стационара.

Контрольные осмотры после операции проводили через 14 дней, 1, 3 и 12 месяцев.

Результаты

Результаты спустя 12 месяцев после проведенного лечения были прослежены на очном приеме у 51 человека (70,8 %). Остальные пациентки (21 человек иногородние) были опрошены дистанционно по телефону.

Отдаленные результаты через 1 год оценивались нами по наличию жалоб и оценке удовлетворенностью от проведенного лечения. Для этого пациентками заполнялась анкета SF-36. Одновременно заполнялся опросник Wexner для субъективной оценки удержания и опорожнения.

Оценка болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде проводилась по шкале ВАШ.

Таблица 1

Болевой синдром по ВАШ

Pain syndrome to VAS

Table 1

Баллы ВАШ VAS points	1 день 1 day	3 день 3 day	7 день 7 day	14 день 14 day
1–2	12(18 %)	18 (23,6 %)	56 (77,8 %)	72 (100 %)
3–5	51 (71 %)	47 (66,7 %)	16 (22,2 %)	–
> 5	9 (11 %)	7 (9,7 %)	–	–

У большинства пациенток, начиная с первых суток, болевой синдром был средней выраженности и через неделю после проведенной операции более чем у 77 % женщин жалобы на болевые ощущения были минимальными. Через 2 недели у всех пациенток сохранялись небольшие периодические дискомфортные ощущения.

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде встретились редко и представляли собой 2 кровотечения на 7 и 9 сутки по причине несоблюдения пациентками рекомендаций по ограничению половой жизни и по регуляции стула. При ревизии анального канала выявлялись разрывы слизистой в области наложения швов. Остановка кровотечений выполнялась прошиванием.

Таблица 2

Многофакторный анализ предикторов развития PSSC

Table 2

Multivariate analysis of predictors of PSSC development

Нагноение / Suppuration	Кровотечение / Bleeding	Стриктура / Stricture	Недостаточность/ Insufficiency	Перианаль-ные бахромки/ Perianal fimbriae
–	2(2,8 %)	–	–	17(23,6 %)

Кожные бахромки удалены у 12 пациенток на приеме под местной анестезией. У 5 пациенток не возникло желания их удалять.

При выполнении УЗИ мы ориентировались на работы М.А. Чечневой с соавт. [5], в которых было установлено, что для неизмененных структур тазового дна характерна высота сухожильного центра промежности не менее 10 мм, ширина мышечных пучков «ножек леваторов» не менее 15 мм, отсутствие диастаза мышц в области сухожильного центра. При УЗИ у больных с задним тазовым пролапсом отмечалась неоднородность мышц-леваторов, неровность их контуров, наличие изоэхогенных включений. Толщина леваторных мышц снижалась сверху вниз, наиболее значительно на уровне сфинктера и в 10 мм от верхнего края анального канала, где формировалось ректоцеле. Сравнительный анализ показал, что у больных с задним тазовым пролапсом наблюдалось истончение сухожильного центра промежности, снижение толщины мышц-леваторов, увеличение толщины ректовагинальной перегородки за счет ее складчатости, а также расхождение мышц в области тазовой диафрагмы.

По результатам проведенных контрольных УЗ исследований нами было установлено, что при трансректальном исследовании толщина ректовагинальной перегородки увеличилась в среднем с 1,1+/–0,2 см до 1,5+/–0,2 см. Перегородка со стороны прямой кишки обрела четкие контуры за счет уменьшения ее складчатости. Произошло уменьшение диастаза бульбокавернозных мышц с 0,9+/–0,2 см до 0,3+/–0,1 см. При трансперинеальном УЗИ уменьшилась толщина перегородки за счет снижения ее складчатости и регрессировал пролапс перегородки в сторону влагалища при натуживании пациенток (рис. 1).

До операции

После операции

До операции                       После операции

Рис. 1. УЗИ картина до и после операции

Fig. 1. Ultrasound picture before and after surgery

По результатам анкетирования (форма SF-36) нами были получены следующие результаты.

Таблица 3

Результаты анкетирования SF-36

Results of the SF-36 questionnaire

Table 3

Группы	ФФ	РФФ	Б	ОЗ	ЖА	СФ	РЭФ	ПЗ
До	42,3	47,1	38,4	57,2+/	41,4	45,2	37,5	47,4
Before	+/-7,4	+/-9,1	+/-5,5	-12,4	+/-5,2	+/-6,7	+/-5,3	+/-7,8
После	59,9	59,4	52,7	63,8+/	57,8+/	59,4	55,4	53,3+/
After	+/-6,8	+/9,4	+/-9,8	-13,3	-10,6	+/-9,8	+/-9,6	-10,2

Опросник стандартно включал в себя 36 вопросов, результаты которых объединялись в 8 итоговых шкал. По всем итоговым шкалам нами были зафиксированы достоверные улучшения субъективной оценки состояния у всех прослеженных пациенток. Наибольший прирост мы зафиксировали в разделе физического функционирования (ФФ) – на 41,6%, и ролевого функционирования (РЭФ) – на 47,7 %. Все остальные улучшения имели примерно схожую выраженность по каждой шкале и прямо коррелировали с оценкой удовлетворенности от проведенной операции.

Оценка функции удержания проводилась нами в соответствии с оценочной шкалой Wexner.

Таблица 4

Оценка функции удержания по шкале Wexner

Wexner's scale for retention function

Table 4

До операции Before surgery	Через 1 месяц After 1 month	Через 3 месяца After 3 months	Через 12 месяцев After 12 months
3,7+/-1,8	2,8+/-1,3	2,5+/-0,8	2,4+/-0,7

Достоверных нарушений со стороны запирательного аппарата, по субъективной оценке, выявлено не было ни в одном случае через 1 год после операции. Наоборот, мы увидели в отдаленном послеоперационном периоде умеренные тенденции к улучшению функции удержания. Однако эти цифры не имели высокой статистической достоверности и по этой причине не были учтены нами в результатах исследования. Мы имеем вероятность сочетанного воздействия результатов хирургического лечения и изменения образа жизни после операции (выполнение пациентками регулярных занятий гимнастикой Кегеля, прибавление общей физической активности, оптимизация рациона и режима питания и приема жидкости).

Некоторые пациентки предъявляли жалобы на эпизодические явления нарушения удержания газов и редко неоформленного кала в раннем послеоперационном периоде до 3 недель. После 3-х недель после операции ни в одном случае мы подобных жалоб не отмечали. Связываем данные эпизоды с прошиванием пучков леваторов рассасывающимся шовным материалом, который обычно отторгается к концу 3-й недели после операции.

Всем пациенткам в послеоперационном периоде после полного заживления ран было рекомендовано к обязательному длительному выполнению гимнастики Кегеля не менее 2 раз в день по 50 повторений, общеукрепляющей мышечной гимнастики любой степени интенсивности не реже 2 раз в неделю и размягчение стула путем диетических мероприятий или прием препаратов семян подорожника. Также давали рекомендации по нормализации веса и ограничению чрезмерных физических нагрузок. На наш взгляд, соблюдение пациентками рекомендаций может иметь решающее значение в поддержании стойкого и длительного положительного результата лечения.

Заключение

Распространенность ректоцеле в популяции, необходимость хирургического лечения при нарастании клинической симптоматики, частые неудовлетворительные результаты традиционных хирургических методик, а также их техническая сложность и низкое качество жизни пациенток после операции обуславливают необходимость поиска новых решений в этом вопросе.

Этиология и патогенез процесса формирования нижнего переднего ректоцеле у женщин имеют в своей основе процессы дистрофии и дегенерации мышечной и соединительной ткани ректовагинальной перегородки и мышцы, поднимающей задний проход. Локальное хирургическое воздействие путем уменьшения диастаза пучков леваторов, ликвидации излишней складчатости слизистой и создания фиброзных изменений в перегородке позволяет эффективно и безопасно корректировать начальные стадии заболевания. Применение лазерного излучения позволяет минимизировать риски осложнений и обеспечивает высокое качество жизни пациенток в послеоперационном периоде. Мы отмечаем высокую удовлетворенность результатами лечения и стойкий положительный результат при наблюдении пациенток через 1 год после лечения, что на наш взгляд обусловлено регенеративными эффектами ремоделирования уровней коллагена и формирования фиброзной ткани с высокими уровнями прочности, эластичности и васкуляризации. Именно это позволяет ректовагинальной перегородке и всей системе ректовагинального взаимодействия возвращать и сохранять свои функции и состояние.

Обязательно на наш взгляд сочетание хирургического метода лечения с профилактическими мероприятиями по сохранению эффекта после операции. Это заключается в укреплении общей и локальной мышечных систем, исключении резких и выраженных повышений внутрибрюшного давления, в том числе запоров и слишком плотной консистенции стула при опорожнении.

Методика рекомендована для хирургического лечения нижнего переднего ректоцеле 1–2 степени. Проста в техническом исполнении – короткое время операции (20–30 минут), выполняется под седацией в условиях дневного пребывания в стационаре, не требует специального технического оснащения за исключением хирургического диодного лазерного аппарата с длиной волны около 1500 мкм. Характеризуется низким процентом рецидивов и осложнений, удовлетворительными сроками реабилитации. Пациентки сохраняют активный образ жизни сразу после операции с небольшими ограничениями по нагрузкам и половой жизни. Удовлетворенность от проведенного лечения приближается к 100 % при соблюдении правила подбора пациенток для операции. Метод может применяться в условиях амбулаторной хирургии. Не имеет существенных ограничений при соблюдении правил подбора пациентов для лечения