Современные инструментальные методы диагностики малигнизации язв и рака желудка на ранних стадиях

УДК:616.33-002.44-006.6-072:576.385.5

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Санкт-Петербург

Статистически значимыми прогностическими факторами течения ранних форм рака желудка считают глубину прорастания стенки желудка и вовлечение в процесс лимфоузлов [37]. При распространении опухоли в пределах слизистой оболочки частота метастазов в регионарные лимфоузлы не превышает 2–3%, подслизистого слоя – 15–18% [1]. В большинстве стран рак желудка распознается в основном уже после внедрения опухоли в мышечную оболочку. Уровень 5-летней выживаемости в этом случае составляет менее 20%, в то время как при ранних формах рака – 90% и более [7]. Совместное существование язвы и рака желудка наблюдается в 2-3% случаев [32, 36]. Причинно-следственные связи желудочных язв и рака обсуждаются уже 180 лет, с тех пор, как обнаружилось, что при язве желудка риск развития рака повышается в 2 раза [23]. Это может быть объяснено как наличием общих этиологических факторов, так и тем, что язва желудка является фактором риска развития рака [27]. Патогенетические механизмы возможного озлока-чествления остаются дискутабельными [11].

На ранних стадиях развития рака и малигнизации язв желудка клиническая картина ничем не отличается от проявлений заболеваний, протекающих с синдромом желудочной диспепсии (гастрит, доброкачественная язва желудка и т.п.). Общая слабость, повышенная утомляемость, отвращение к мясной пище, анемия, похудание и т.д. говорят о наличии уже поздней, зачастую неоперабельной стадии [25]. Проблема своевременной диагностики малигнизации язв и рака желудка на ранних стадиях чрезвычайно актуальна.

Ранний рак желудка (РРЖ, EGC – early gastric cancer) подразумевает под собой опухоль из эпителиальной ткани, ограниченную слизистой или подслизистой оболочкой желудка, не зависимо от наличия или отсутствия метастазов [14].

Наиболее признанным методом выявления ранних форм рака желудка является фиброгастроскопия (ФГС, EGD – esophagogastroduodenoscopy), основанная на визуальной оценке патологических изменений слизистой. Специфичность отдельно взятых макроскопических признаков малигнизации повреждений (неровность краев, размеры более 2 см, изменение перистальтики, складчатости, локализация язвенного дефекта на большой кривизне желудка и т.д.) не превышает 70% [1]. Чувствительность одной только ФГС в определении наличия озлокачествления составляет 70-80%, а специфичность 65–85%. Эти показатели во многом зависят от опыта эндоскописта и правильности выполнения методики [10, 15, 16, 26]. Чувствительность ФГС в выявлении малигни-зации язвы желудка, дополненной биопсией, повышается до 95%, а специфичность достигает 99,5% [40]. Число диагностических ошибок разделения злокачественных и доброкачественных язв желудка при эндоскопическом исследовании с биопсией может достигать 15-25% [39].

Во время ФГС рекомендуется брать материал и для цитологического исследования. Хотя выявление признаков злокачественности в этом случае не является надежным критерием для окончательной постановки диагноза, докладывается о 100% чувствительности метода при совместном применении цитологического и гистологического исследования. Если заключения проведенных исследований неоднозначны, рекомендуют выполнение многократных повторных биопсий. При язве желудка биопсию следует брать во время каждого контрольного осмотра, вплоть до ее полного рубцевания [2, 8].

Существующие в настоящее время ультратонкие эндоскопы (u-EGD – ultrathin EGD), диаметром 5,5 мм, позволяют выполнять эндоскопию трансназально. В отличие от обычной ФГС (conventional EGD), данная методика не требует седации и значительно легче переносится больными. Качество изображения у ультратонких эндоскопов, из-за малых размеров оптики и пониженной освещенности, пока еще хуже, чем у обычных эндоскопов. Данный метод рекомендуется как скрининговый для выявления РРЖ, однако его диагностическая точность пока не изучена достаточно хорошо [12, 48].

Для лучшей визуализации измененных участков слизистой желудка применяется хромоскопия (chromosc-opy), которая основана на разнице в окраске нормальных и пораженных тканей под действием специфических красителей. Эта процедура является простым, быстрым и недорогим методом, практически не имеющим побочных эффектов, позволяет брать биопсию прицельно, из участков, окраска которых отличается от здоровой ткани. Точность выявления злокачественного роста во время ФГС с использованием хромоскопии достигает 91% [17].

Использование увеличительной техники во время эндоскопии (zoom, МЕ – magnifying endoscopy) позволяет более точно определять минимальные нарушения архитектоники слизистой оболочки, различать участки неопластических изменений и определять их границы, благодаря 100-кратному увеличению изображения. Обычно zoom-эндоскопия выполняется совместно с хромоскопией [45, 46].

При использовании систем воспроизведения изображения в узком диапазоне спектра (NBI – narrow band imaging) во время ФГС, для освещения применяется белый свет, пропущенный через специальные фильтры. Благодаря тому, что световые лучи различных диапазонов спектра отражаются от структурных элементов слизистой по-разному, получаемая картина становится более контрастной, что позволяет анализировать изменения архитектоники сосудистого рисунка. Чувствительность выявления дисплазии при ФГС с использованием системы NBI составляет 89%, специфичность – 93% [19].

Несколько иначе работает система MBI (multi band imaging), имеющая также названия FICE (от торгового названия Fuji Intelligent Color Enhancement) и OBI (optimal band imaging). Световые фильтры при этом не используются. Получаемое изображение при освещении обычным светом программно анализируется аппаратом и отображается на мониторе с усилением различных спектров [49]. Системы воспроизведения изображений в различных спектрах зачастую конструктивно совмещены с возможностью увеличения [44]. Системы NBI и MBI являются своего рода методами виртуальной хромоскопии [28]. Чувствительность выявления РРЖ при совместном использовании систем увеличения и NBI составляет около 70%, специфичность – 85%, точность – 80% [15, 30].

Одной из новых возможностей эндоскопии является так называемая конфокальная лазерная эндомикроскопия (confocal laser endomicroscopy), которая позволяет, во время выполнения эндоскопии, проводить анализ изменений слизистой на клеточном уровне, благодаря 1000-кратному увеличению изображения [31]. Микроскопическому анализу подвергают наиболее подозрительные участки слизистой. Для получения изображения используется лазер и флюоресцирующие вещества. До- кладывается о чувствительности выявления неоплазии в 84%, специфичности – в 95%. Данная методика пока не получила широкого применения. Необходима разработка протоколов интерпретации результатов и дальнейшее изучение диагностических возможностей [9].

Оценить глубину инвазии опухоли, ее размеры, состояние регионарных лимфоузлов, характер изменений прилежащих органов позволяет эндосонография (ЭСГ, ESG – endosonography). Благодаря наличию УЗ-датчика на конце эндоскопа, одновременно с ФГС выполняется ультразвуковое исследование со стороны слизистой желудка. Однако визуализируемое расстояние не превышает 5 см от датчика. Точность эндосонографии в выявлении РРЖ составляет лишь 80%, в определении глубины инвазии опухоли – 88–92%, в наличии метастатического поражения лимфоузлов – 60–85%. Информативность эндосонографии выше при диагностике рака желудка на поздних стадиях, при ранних формах она менее эффективна [20, 34, 43]. Чувствительность и специфичность ЭСГ в определении прорастания опухоли в пределах подслизистого слоя составляет 88% и 100%, в обнаружении регионарных метастазов уровня N1 (по международной классификации опухолей TNM) – 58% и 87%, соответственно. Чувствительность выявления отдаленных метастазов составляет около 73%, специфичность – 88% [33].

При 3D-эндосонографии (3D-EUS) получаемое изображение является трехмерным. Точность определения глубины инвазии опухоли при этом может достигать 100% [41].

Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия под контролем эндосонографии (ЭСГ-ТИА, EUS-FNA – endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration) выполняется специальным эндоскопом со встроенным УЗ-датчиком и биопсийной иглой. ЭСГ-ТИА является относительно безопасной диагностической процедурой, однако техника её выполнения не является простой. Перистальтика желудка и экскурсии грудной клетки при дыхании вносят определенные трудности. Точность ЭСГ-ТИА в определении неизвестной лимфаденопатии узлов, расположенных вблизи верхних отделов желудочно-кишечного тракта достигает 90–98% [47]. Чувствительность и специфичность выявления метастазов в лимфоузлы составляет 85–93% и 93–100%, соответственно. При одной эндосонографии эти показатели ниже (49–99% и 33–99%, соответственно) [34].

Рутинное абдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ, AUS – abdominal ultrasonography) используется в основном для выявления отдаленных метастазов. Точность определения глубины инвазии при РРЖ не превышает 66% [13]. Чувствительность и специфичность обнаружения метастатического поражения лимфоузлов составляет 12–80% и 56–100%, соответственно [21].

Относительно простым и недорогим методом исследования желудка является рентгеноскопия. Чувствительность определения РРЖ составляет 60–75%, специфичность достигает 95%. При рентгеноскопии желудка с двойным контрастированием чувствительность выявления малигнизации повышается до 90–95% [38]. Одним из вариантов рентгенологического исследования является крупнокадровая гастрофлюорография (photofluorography), используемая в Японии как скрининговый метод, имеющая чувствительность в выявлении рака желудка 60-80%, специфичность – 80–90% [10].

Компьютерная томография (КТ, CT – computer tomography) в основном используется для определения распространения опухоли за пределы стенки желудка и выявления отдаленных метастазов. Метод нельзя назвать точным и чувствительным для обнаружения РРЖ и дифференциальной диагностики характера язв желудка на ранних стадиях. Чувствительность и специфичность КТ в выявлении РРЖ составляет 36–69% и 83–92%, соответственно, точность – 20–56%. Поражение лимфоузлов верно диагностируется в 48–70%, глубина инвазии – в 43–66% [5, 18, 35, 42].

Современные спиральные многосрезовые компьютерные томографы (MDCT – multi-detector computer tomography) позволяют выполнять трехмерную пространственную реконструкцию изображения и осуществлять виртуальную гастроскопию (virtual gastroscopy), чувствительность которой при выявлении РРЖ достигает 78–84% [18]. Точность определения глубины инвазии опухоли в стенку желудка составляет 89%, наличия метастатического поражения лимфоузлов – 78% [5, 35]. Дифференциальная диагностика характера язвы желудка складывается из оценки различных параметров (форма, край, толщина стенки, складчатость слизистой и др.). Чувствительность и специфичность выявления малигнизации достигает 90 и 100%, соответственно [4].

Позитрон-эмиссионная томография (ПЭТ, PET – positron emission tomography) основана на регистрации распределения в организме радиофармпрепаратов (РФП), меченных позитрон-излучающими радионуклидами. Наиболее распространенным РФП является 18F-2-дезок-си-2-флюоро-D-глюкоза (ФДГ) [3]. Для повышения чувствительности метода ведутся разработки по созданию РФП с высокой тканеспецифичностью и туморотроп-ностью. В настоящее время с помощью ПЭТ может быть выявлено лишь около 26% больных с РРЖ [29]. В большей степени ПЭТ помогает определить агрессивность течения рака желудка, наличие отдаленных метастазов и ответ на проводимую противоопухолевую терапию. Для улучшения топической диагностики применяют аппарат, конструктивно совмещающий в себе возможности ПЭТ и КТ. Однако такое сочетание значимо не повышает вы-являемость ранних форм рака желудка [6, 24].

Магнитно-резонансная томография (МРТ, MRI – magnetic resonance imaging), также как и КТ, в основном используется для определения отдаленных метастазов и стадирования рака желудка на поздних стадиях. Чувствительность и специфичность выявления метастазов в лимфоузлы составляет 54–85% и 50–100%, соответ- ственно [21]. Точность в определении глубины инвазии опухоли не превышает 82%. Данные о диагностической значимости метода в выявлении РРЖ в литературе не встречаются [22].

Таким образом, в настоящее время пока нет инструментальных методов диагностики, однозначно дающих ответ на вопрос о характере язвы и, выявляющих ранний рак желудка в 100% случаев. Только сочетанное использование методов позволяет своевременно выявлять малиг-низацию поражений слизистой желудка и точно стадиро-вать течение процесса до операции, тем самым, определяя её объем, вид и прогноз течения заболевания.