Современные этиопатогенетические и клинико-диагностические аспекты вегетативно-висцеральных нарушений у новорожденных детей с перинатальным поражением центральной нервной системы

Перинатальные поражения головного мозга у новорожденных детей различного гестационного возраста и их последствия представляют собой одну из актуальных проблем современной медицины. У детей, рожденных в срок, они наблюдались в 15–30 %, а у недоношенных новорожденных, включая детей с экстремально низкой массой тела – в 40–60 % [11]. По данным зарубежных авторов перинатальная патология центральной нервной системы ( ЦНС) встречается с частотой 1,8–6 : 1000, в Российской Федерации до 712 : 1000 – у детей до года [2, 26].

В дальнейшем у них могут сформироваться такие тяжелые последствия, как ДЦП, задержка психического развития, эпилептиче- ские припадки, гидроцефалия, синдром дефицита внимания и гиперреактивности, поражения зрительного и слухового анализатора, косоглазие, дефекты речи. Кроме того, некоторые авторы отмечают среди мягких исходов перинатальной гипоксии дистонию [11].

Особого внимания заслуживают относительно негрубые повреждения, которые в периоде новорожденности чаще всего себя никак не проявляют, но при гистологическом изучении мозга детей, умерших от других причин, имеют яркую патоморфологическую картину в виде белых и нередко геморрагических инфарктов, некротических изменений нервных клеток, ранней и нередко активной кальцификаций артерий и анастомозных путей [6].

Однако данные современной литературы и опыт практической работы убеждают, что у большей части детей с церебральными повреждениями происходит частичное или полное восстановление неврологических функций [2].

Уникальным свойством нервной системы является ее пластичность, существующая на различных морфофункциональных уровнях. Перинатальная патология центральной нервной системы у новорожденных нарушает интегративную деятельность нервной системы на всех уровнях [1, 15, 24]. В соответствии с концепцией B.C.L. Touwen [1990] именно потеря пластичности приводит к формированию неврологического дефицита [15, 17].

Для детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы, характерна соматоневрологическая патология в форме нейрогенной дисфункции висцеральных органов [15].

О.Г. Степанов и соавторы в своей работе отмечают перинатальное поражение центральной нервной системы (ППЦНС) как анамнестический фактор для развития и реализации СРК (2011) [18].

Многие авторы в своих исследованиях указывают перинатальную гипоксию, как этиологический фактор формирования аритмии и транзиторной ишемии миокарда у новорожденных. Исследования Ю.А. Батмана доказывают, что изменения показателей вегетативной регуляции сердечной деятельности у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, свидетельствуют о повышении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы [3].

Вопрос о формировании отдаленных последствий перинатальных поражений ЦНС до настоящего времени остается актуальным, но мало проработанным. Важно отметить, что именно вегето-висцеральные нарушения определяют клиническую репрезенетацию отдаленных последствий ППЦНС ещё долгое время, после купирования острого периода, но трактовка их затруднительна ввиду низкой специфичности [6].

Поэтому цель настоящего сообщения – анализ современных взглядов об этиопатоге-нетических механизмах и клинико-диагностических подходах к вегетативным расстройствам у новорожденных детей с ППЦНС.

Этиология

Среди этиологических факторов развития ППЦНС бесспорным является гипоксия, воз- никшая вследствие ХФПН, асфиксии в родах, постнатальной ДН, синдрома персистирующей фетальной коммуникации, стойким судорожным синдромом и т. д. Часть этиологических факторов гипоксии (принимаемые матерью алкоголь, наркотики, некоторые лекарства, профессиональные вредности, инфекции) влияет непосредственно на мозг плода. Это значит, что у части детей антенатальное поражение мозга приводит к гипоксии, а не гипоксия – к поражению мозга [19]. Геморрагические поражения ЦНС имеют отношение сразу к нескольким группам, так как основной причиной возникновения внутричерепных кровоизлияний является гипоксия, а как компонент травмы они всегда присутствуют и при травматических кровоизлияниях [2, 19].

Наиболее частой причиной перинатальных повреждений ЦНС являются гипоксиче-ски-ишемические поражения мозга (ГИП) – 47 % [19], последствия которых занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности у детей неонатального периода и раннего возраста [2, 22, 23, 26]. Далее причины перинатальных повреждений мозга в зависимости от частоты встречаемости целесообразно распределить следующим образом: аномалии и дисплазии мозга – 28 %; TORCH-инфекции – 19 % [14, 16]; родовая травма – 4 %; наследственные болезни обмена – 2 % [8]. Частота поражения мозга при гипербилирубинемиях зависит от уровня билирубина и гестационного возраста: при уровне билирубина в крови 428–496 мкмоль/л ядерная желтуха развивается у 30 % новорожденных, а при уровне 513–684 мкмоль/л – у 70 %, у недоношенных она развивается при гипербилирубинемии 171–205 мкмоль/л [5, 19].

Необходимо упомянуть, что длительность, время возникновения и выраженность гипоксии влияет на морфологический субстрат ПП мозга (экспериментальное исследование, проведенное на приматах). Острая тяжелая асфиксия в основном вызывает изменения в стволовых структурах мозга, менее выраженная длительная асфиксия – диффузные корковые нарушения [19].

Патогенез

Гипоксия, являясь пусковым механизмом ППЦНС, приводит к нарушению метаболизма и развитию патологического ацидоза плода с последующим глубоким повреждением обменных процессов [9]. Кислородная недоста- точность и ацидоз при гипоксии вызывают значительные нарушения гемодинамики, нейро- и ликвородинамики. Спазмированные церебральные сосуды, замедление кровотока, гиперкоагуляционный синдром и полицитемия (у недоношенных новорожденных имеется тенденция к гипокоагуляции), это приводит к гипоперфузии тканей мозга [19]. Нарушение кровоснабжения диэнцефальных структур мозга, лимбической системы, продолговатого мозга (последующее расстройство нейроэндокринной регуляции) - ведущее звено в формировании вегето-висцеральных нарушений.

Другим механизмом развития тяжелых сомато-вегетативные нарушения являются внутрижелудочковые кровоизлияния, типичные для перинатальных поражений мозга у крайне маловесных детей (глубокое коматозное состояние, расстройства дыхания, гипо- и гипертермия, нарушения сердечной деятельности, трофические дисфункции) [25]. Среди кровоизлияний других локализаций следует упомянуть субэпендимальные, которые могут отмечаться при разрыве мелких вен между хвостатым ядром и зрительным бугром; они могут разрушать головку хвостатого ядра, что приводит к выраженным расстройствам вегетативно-трофических функций.

У новорожденных, особенно у недоношенных детей, высшие вегетативные центры развиты недостаточно, в том числе симпатическая система спинного мозга и пограничного симпатического ствола и парасимпатические ядра среднего мозга. В связи с этим значительно возрастает роль гипоталамуса и лимбико-ретикулярной системы (паравентри-кулярные и супраоптические ядра, гипокамп и миндалевидное ядро). Гипоталамус через систему регуляции «Гипофиз - щитовидная железа - надпочечники» осуществляет интеграцию адаптационных процессов [20].

Клиническая картина

В настоящее время сформировано два основных принципа в подходе к классификации гипоксических поражений головного мозга: стадийный (фазовый) и синдромологический. Первый из этих подходов преобладает за рубежом, а второй - в России. С 1976 г. в России пользуются классификацией поражений нервной системы у детей, предложенной Ю.А. Якуниным и соавторами [4]. В соответствии с ней требуется уточнить этиологию, период болезни, степень тяжести, уровень поражения, клинический синдром и возможные исходы.

В настоящее время рассматривается классификация перинатальных поражений головного мозга, предложенная сотрудниками кафедр детской неврологии педиатрического факультета и неонатологии ФУВ Российского Государственного медицинского университета [10].

Клинические синдромы, ассоциированные с перинатальной гипоксией, зависят от периода ГИЭ: к синдромам острого периода относятся повышенная нейрорефлекторная возбудимость, синдромы общего угнетения центральной нервной системы, вегетовисце-ральных дисфункций, гидроцефально-гипер-тензионный, судорожный, коматозное состояние; в структуру восстановительного периода ГИЭ входят синдромы задержки речевого, психического, моторного развития, гипертен-зионно-гидроцефальный, вегетовисцеральной дисфункции, гиперкинетический, эпилептический, церебрастенический [4].

Синдромологический спектр гипоксических поражений головного мозга у новорожденных разнороден. Так, Н.С. Орлова и соавторы у детей с тяжелыми 78 % и среднетяжелыми 22 % формами перинатального поражения головного мозга в 39,2 % случаев отмечали синдром угнетения, в 10,9 % - возбуждения, в 33,4 % - гидроцефально-гипер-тензионный [13].

Мы более детально остановимся на синдроме вегето-висцеральных нарушений, входящем в структуру острого и восстановительного периодов.

Расстройство вегетативной нервной системы

Частыми проявлениями синдрома вегето-висцеральных расстройств является нарушения сердечно-сосудистой системы: нарушение ритма и проводимости, снижение уровня артериального давления, лабильность сердечного тонуса, тахикардия. Это связано с поражением диэнцефальных структур головного мозга, где располагается сосудодвигательный центр.

Частыми являются и изменения со стороны кожных покровов («мраморный» рисунок, симптом «Арлекина», выраженный красный или белый дермографизм, акроцианоз, пере-орбитальный или периоральный цианоз, гипергидроз общий, ладоней и стоп). Постнатальная гипотрофия (при исключении соматических заболеваний).

Одним из симптомов СВВР является нарушение в работе желудочно-кишечного трак- та в виде дискинезии по гипомоторному или гипермоторному типу, спазм или излишнее расслабление сфинктеров пищеварительной системы. Все это приводит к частым срыгиваниям, гастро-эзофагальной рефлексной болезни, эзофагиту, у маленьких детей аспирационному синдрому. Наиболее вероятным этиологическим фактором может являться незрелость вегетативной иннервации желудочно-кишечного тракта у новорожденных детей [10].

Становится очевидным, что при любом из клинико-неврологических синдромов могут отмечаться соматические нарушения различной степени выраженности. Так, синдром общего угнетения, как правило, сопровождается расстройствами дыхания, нарушениями сосудистого тонуса и терморегуляции, синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и гипертензионно-гидроцефальной – дисрегуляцией сфинктеров, нарушением моторики желудочно-кишечного тракта.

Исследования Г.В. Яцык с соавторами наглядно иллюстрируют, что частота синдрома вегето-висцеральных нарушений у детей первого года жизни, перенесших перинатальную энцефалопатию, составляет около 10 %. Однако и при других синдромах восстановительного периода наряду с преобладающими неврологическими расстройствами (двигательными или психоэмоциональными) могут быть отмечены отдельные соматовегетатив-ные отклонения [20].

Диагностика

При выраженных явлениях ППЦНС клиническая диагностика не представляет существенных проблем, однако при легких и умеренных формах заболевания возникают сложности в диффузной диагностике. Одним из непременных законов, лежащих в основе корректной диагностики состояния новорожденного, являются стандартизированные условия осмотра и использование стандартизированных неврологических шкал. Среди оригинальных схем оценки неврологического статуса новорожденного необходимо в первую очередь упомянуть шкалу T.B. Brazelton, неврологическая оценка доношенного новорожденного по H.F.R. Prechtel, французская схема осмотра, неврологическая оценка новорожденного по L.M.S. Dubowitz, V. Dubowitz и скрининг-схема оценки состояния нервной системы новорожденного (А.Б. Пальчик). Что же касается инструментальных методов – одним из наиболее доступных является нейровизуализация; среди лабораторной диагностики: иммуноферментный, иммуногенетиче-ский, цитохимический и др. [14].

Исследования О.В. Гончарова с соавторами (2007) показали, что при рождении ребенка диагностическим критерием перинатальных гипоксических поражений ЦНС служит увеличение содержание НСЕ (нейронспе-цифической енолазы), ИЛ-6 в пуповинной крови. В тоже время неблагоприятным прогностическим критерием являлось значительное снижение концентрации НП (нейроптерина) и ИЛ-6 в пуповинной крови. Они же указывают, что информативным признаком отдаленных последствий перенесенной гипоксии является НС: его высокое содержание в крови новорожденных в возрасте 2 недель ассоциируется с неблагоприятным неврологическим исходом на 1-м году жизни [7].

Среди методов исследования ВНС: определение вегетативного статуса по клиническим симптомам (адаптированная схема А.М. Вейна), состояние кожных покровов, ЧСС, АД на правой и левой руке, частота дыхания (ЧД). Выявить особенности вегетативных нарушений помогают пробы: ортостатическая, эпигастральная, глазо-сердечная (проба Ашнера) [11].

Наиболее стойкие и выраженные изменения функциональных проб отмечены у наименее зрелых (глубоконедоношенных) детей.

Оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР) является наиболее информативным, неинвазивным методом, позволяющим количественно оценить вегетативную регуляцию сердечного ритма. В основе метода лежит математический анализ вариативности синусового сердечного ритма, как индикатора адаптационно-компенсаторной деятельности целостного организма.

С помощью кардиоинтервалографии можно выяснить снижение вегетативных функций, характеризующихся патологическими видами вегетативной реактивности – гипер-симпатикотоническим и асимпатикотониче-ским. Последний, как известно, является доклиническим маркером синдрома вегетативных дисфункций [12].

Вывод

• 1.    По мнению большинства исследователей наиболее частым этиологическим фактором развития перинатальных повреждений центральной нервной системы, в частности вегето-висцеральных нарушений является ги-

• поксия. Установлено, что ведущее патогенетическое звено вегетативно-висцеральных нарушений (ВВН) - поражение диэнцефальных структур, лимбической системы, продолговатого мозга на фоне незрелости высших вегетативных центров.

• 2.    Многие авторы отмечают трудности в верификации диагноза ВВН, ввиду неспеци-фичности симптомов, для чего могут потребоваться дополнительные методы исследования вегетативного статуса, в том числе оценка вариабельности сердечного ритма.

• 3.    Катамнестические наблюдения при ППЦНС показали, что вегетативные нарушения могут сохраняться в течение нескольких лет, при этом сочетаясь с различными двигательными нарушениями, астено-невротиче-скими состояниями, вегето-сосудистой дистонией по гипертоническому (реже гипотоническому) типу, извращенными реакциями на функциональные пробы [20].