Современные малоинвазивные подходы в лечении послеоперационных интраабдоминальных осложнений: анализ эффективности и тактических решений

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №8 2025

УДК 616.3-089 + 616-089.8                         

Современная хирургия находится в постоянном поиске методов снижения травматичности оперативных вмешательств, что особенно важно в лечении послеоперационных интраабдоминальных осложнений (ИАО). Малоинвазивные технологии, такие как лапароскопия, эндоскопические вмешательства и чрескожные дренирующие методики, становятся предпочтительной альтернативой традиционным релапаротомиям, позволяя минимизировать хирургическую агрессию, сократить сроки госпитализации и улучшить качество жизни пациентов [1, 2].

Однако их применение при ИАО требует тщательного анализа множества факторов, включая анатомические особенности зоны вмешательства, сроки развития осложнения, характер патологического процесса и общее состояние пациента [3].

Послеоперационные интраабдоминальные осложнения, такие как несостоятельность анастомозов, внутрибрюшные абсцессы, желчеистечение, кишечные свищи и перитонит, остаются серьёзной проблемой абдоминальной хирургии, значительно увеличивающей летальность, частоту повторных операций и экономические затраты на лечение [4, 5].

Например, послеоперационное желчеистечение встречается в 0,3–2% случаев после холецистэктомии и может приводить к формированию билом, абсцессов и даже сепсиса, требуя своевременного и адекватного вмешательства [6, 7]. Традиционно такие осложнения устранялись с помощью открытой релапаротомии, однако в последние годы всё большее распространение получают малоинвазивные методы, включая эндоскопическое стентирование желчных протоков, лапароскопическую санацию и дренирование, а также интервенционную радиологию под ультразвуковым или КТ-контролем [8, 9].

Актуальность исследования обусловлена необходимостью систематизации современных малоинвазивных подходов к лечению ИАО, определением чётких показаний и противопоказаний к их применению, а также разработкой оптимальных тактических алгоритмов. Несмотря на растущее количество публикаций, посвящённых малоинвазивным методам, остаются дискуссионными вопросы выбора между лапароскопическим и эндоскопическим доступом, оптимальных сроков вмешательства, эффективности комбинированных методик и долгосрочных результатов их применения [10, 11]. Кроме того, важное значение имеет оценка экономической эффективности малоинвазивных технологий в сравнении с традиционными хирургическими подходами [12, 13].

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №8 2025

Таким образом, анализ современных малоинвазивных методов лечения послеоперационных интраабдоминальных осложнений, их эффективности и тактических решений представляет собой важную научно-практическую задачу, решение которой может способствовать оптимизации хирургической помощи и улучшению исходов у данной категории пациентов.

Цель исследования. Провести комплексный анализ эффективности современных малоинвазивных методов в лечении послеоперационных интраабдоминальных осложнений, оценить их преимущества и ограничения в сравнении с традиционными хирургическими подходами, а также разработать алгоритм тактических решений, направленный на снижение частоты повторных вмешательств, сокращение сроков реабилитации и улучшение клинических исходов.

Материал и методы исследования

Проведено проспективное когортное исследование с анализом 225 малоинвазивных вмешательств у пациентов с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями (ИАО). Исследование выполнено в отделении хирургии желчных путей и поджелудочной железы Национального хирургического центра им. М.М. Мамакеева (г. Бишкек, Кыргызская Республика) в период с января 2022 г по декабрь 2024 г.

Критерии включения и исключения. Включение: пациенты старше 18 лет; наличие послеоперационных ИАО (несостоятельность анастомозов, внутрибрюшные абсцессы, желчеистечение, перитонит); показания к малоинвазивному вмешательству (лапароскопия, эндоскопия, чрескожное дренирование). Исключение: тяжелое состояние пациента (шок, полиорганная недостаточность); противопоказания к лапароскопии (выраженный спаечный процесс, неконтролируемая коагулопатия); отказ пациента от участия в исследовании.

Хирургические методики: лапароскопия с лапаролифтингом. Методика лапаролифтинга — передняя брюшная стенка приподнималась посредством двух цапок, фиксированных в параумбиликальной зоне, что обеспечивало безопасное введение иглы Вереша под строго перпендикулярным углом к париетальной брюшине. Контроль инсуффляции — поддержание внутрибрюшного давления на уровне 10 мм рт. ст. до завершения троакарной установки, что снижало вероятность ятрогенных повреждений. Альтернативные доступы — у пациентов после операций на желчных путях (паракостальный доступ) первичный троакар размещался в точке Калька (левая параумбиликальная область) с последующей установкой дополнительных портов под визуальным контролем.

Эндоскопические вмешательства : применялись для стентирования желчных протоков и устранения анастомотических несостоятельностей; использовались дуоденоскопы с боковой оптикой (Olympus TJF-180); чрескожное дренирование под УЗ/КТ-контролем; проводилось при локальных абсцессах (диаметр >3 см); использовались дренажные системы 8–12 Fr.

Оценка эффективности. Первичные исходы: успешность малоинвазивного вмешательства (отсутствие необходимости конверсии в лапаротомию); частота интраоперационных осложнений (перфорация кишечника, кровотечение).

Вторичные исходы : длительность госпитализации; частота рецидивов в течение 30 дней.

Статистический анализ . Данные обрабатывались в SPSS 26.0. Количественные переменные представлены как М±SD, категориальные — в процентах. Для сравнения групп использовались критерий Стьюдента (t-test) и χ². Уровень значимости — p<0,05.

Этическая экспертиза . Исследование одобрено локальным этическим комитетом Национального хирургического центра (протокол №5 от 12.01.2022). Все пациенты подписали информированное согласие.

Результаты и обсуждения

В 73% случаев (n=176) диагностическая лапароскопия выполнялась через два троакара, что подтверждает достаточность минимального количества портов для первичной ревизии. У 29,7% (n=67) пациентов потребовалась установка дополнительного порта: 5 мм — 19,5% (n=44) и 10 мм — 8% (n=18). В 50% наблюдений инсуффляция осуществлялась через дренажную систему брюшной полости, что минимизировало риск адгезивных повреждений. Применение лифтинговых технологий позволило снизить частоту интраоперационных осложнений, связанных с «слепым» введением троакаров в условиях спаечного процесса.

Проведенный анализ клинических случаев позволил установить, что наибольшие технические сложности возникают при рассечении плоскостных адгезий тонкой кишки, сочетающихся с послеоперационными рубцовыми изменениями. Особую проблему представляют спайки, локализованные в параумбиликальной области, где, как правило, формируются наиболее плотные и васкуляризированные сращения. Традиционные методы диссекции нередко приводят к нежелательным последствиям, включая интраоперационную перфорацию кишечной стенки. Применение стандартной электрокоагуляции при рассечении адгезий сопровождалось перфорацией тонкой кишки в 2,8% случаев (n=2). Этот показатель, хотя и находится в пределах статистически ожидаемых значений для подобных вмешательств, свидетельствует о необходимости пересмотра хирургической тактики.

В целях снижения риска термического повреждения тканей автор настоящего исследования рекомендует по возможности отказываться от диатермокоагуляции в пользу альтернативных методов диссекции, таких как: острый прецизионный гидро- или механический диссекция с использованием микрохирургических инструментов; применение ультразвукового скальпеля, обеспечивающего селективное воздействие на ткани; резекция участка париетальной брюшины вместе с фиксированной петлей кишки, что позволяет избежать прямой травматизации стенки органа. Отдельного внимания заслуживает анализ частоты выполнения диагностической лапароскопии в рамках коррекции послеоперационного желчеистечения. Согласно полученным данным, данное вмешательство было проведено 49,7% пациентов (n=112), что подчеркивает его значимость в алгоритме ведения осложненных состояний после холецистэктомии. Таким образом, проведенное исследование демонстрирует, что риск интраоперационных осложнений при адгезиолизе может быть существенно снижен за счет: отказа от электрокоагуляции в пользу менее травматичных методов диссекции; применения прецизионных хирургических техник, минимизирующих механическое и термическое воздействие на ткани; своевременного использования диагностической лапароскопии при подозрении на послеоперационные осложнения.

В ходе проведенного исследования этиологический фактор послеоперационного желчеистечения был верифицирован в 79,5% случаев (n=79). Среди установленных причин несостоятельность лапароскопической холецистостомы (ЛХС) выступила ведущим патогенетическим звеном у 31 пациента (39,2% от верифицированных случаев), данные отражены на Рисунке. Повторное лапароскопическое вмешательство с коррекцией ЛХС продемонстрировало высокую клиническую эффективность, обеспечив купирование патологического процесса у 87,1% (n=27) пациентов данной категории. У 32 больных (40,5%) в ходе релапароскопии потребовалось выполнение клипирования аномальных или поврежденных желчных структур.

Рисунок. Структурно-типологическая характеристика повторных малоинвазивных вмешательств, выполняемых по поводу желчеистечения

При проведении детального анализа интраоперационных находок было установлено, что в структуре выявленных анатомо-функциональных изменений преобладали следующие патологические состояния: а). ходы Люшка, обнаруженные в 34,4% случаев (n=11), что свидетельствует о высокой частоте атипичных желчевыводящих структур в исследуемой выборке; б). дополнительный проток квадратной доли печени, выявленный у 9 пациентов (28,1%), подтверждающий вариабельность билиарной анатомии и необходимость тщательной преоперационной визуализации; в). несостоятельная культя пузырного протока, диагностированная в 31,2% наблюдений (n=10), что указывает на технические сложности, возникающие при выполнении холецистэктомии; г). краевые дефекты внепеченочных желчных протоков, зафиксированные в 6,3% случаев (n=2), которые могли быть обусловлены как ятрогенными повреждениями, так и воспалительно-деструктивными изменениями. При ревизии брюшной полости объем свободной желчи варьировал в пределах 70–200 мл, что, с учетом клинико-морфологических корреляций, соответствовало локальному перитонеальному реактивному процессу. Наличие данного объема экстравазированной желчи, сочетающееся с признаками асептического воспаления, подтверждало факт интраоперационной диагностики послеоперационной желчеистечения. В единственном клиническом наблюдении (3,1% от общего числа случаев) был верифицирован разлитой желчный перитонит, потребовавший выполнения расширенного хирургического вмешательства, включающего санацию и дренирование брюшной полости, а также реконструктивные манипуляции на билиарном тракте. Данное осложнение, развившееся вследствие массивной желчной экстравазации, подчеркивает значимость своевременной интраоперационной диагностики и адекватного устранения дефектов желчевыводящих путей. При ревизии ложа желчного пузыря особое внимание уделялось идентификации ходов Люшка, которые манифестировали в виде точечных дефектов (до 3 мм в диаметре) с активным капельным желчеистечением. В подобных случаях выполнялось клипирование аберрантного протока с применением 1–2 титановых клипс с последующей тщательной санацией и установкой аспирационного дренажа в проекции ложа. В 14,7% наблюдений (n=15) источник желчеистечения остался неидентифицированным, что потребовало ограничения объема вмешательства санационно-дренирующими мероприятиями. В отсутствие макроскопически определяемого желчеистечения и при адекватной визуализации операционного поля отказ от конверсии в лапаротомию представляется клинически оправданным.

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice Т. 11. №8 2025

В ходе проведения монотехнологичных лапароскопических вмешательств возникла необходимость в дополнительном применении минилапаротомных методик, что было обусловлено потребностью в герметизации холецистостомической трубки на фоне несостоятельности лигатурного шва холедоха — подобная клиническая ситуация наблюдалась в 4 случаях. При анализе послеоперационных осложнений в виде желчеистечения (n=23, 20,5% от общего числа наблюдений) было установлено, что малоинвазивные подходы не обеспечили должной эффективности, что потребовало перехода к открытой лапаротомии. Основной причиной неудачи эндоскопических методов явилась невозможность точной верификации источника билиарной экстравазации вследствие выраженного воспалительно-инфильтративного процесса в подпеченочной области. Обращает на себя внимание тот факт, что у 10 пациентов, демонстрировавших типичные клинико-инструментальные признаки билиарной дисфункции, визуализировать прямое истечение желчи в брюшную полость не представилось возможным. Это свидетельствует о наличии существенных диагностических сложностей, возникающих при ведении подобных клинических случаев, что требует дальнейшего совершенствования методов визуализации и дифференциальной диагностики.