Современные методы диагностики и лечения больных с синдромом Гоффа-Кастерта

Первое сообщение с описанием заболевания под названием synovitis infrapatellaris относится к 1887 году (Silverkold, 1931) [3]. Как самостоятельная нозологическая форма эта болезнь, характеризующаяся воспалительной гиперплазией жировой ткани с прорастанием её плотной фиброзной соединительной тканью, была впервые описана немецким ортопедом A. Hoffa в 1904 г. (синдром Гоффа-Кастерта, траматический липо-артрит).

В 1934 году Diamant-Berger и Sikard [3] расширили понятие о болезни Гоффа, включив в неё и другие поражения жировой ткани коленного сустава, и предложили термин «липоартрит».

На основании анализа клинического материала больных с травматическим липоартритом, в 1932 году Г.А. Валяшко предложил классификацию стадий этого заболевания: острую, подострую и хроническую, рассматривая две последние как «болезнь Гоффа».

Частота этого заболевания составляет от 13 до 27,8 % среди заболеваний коленного сустава у взрослых [5] и 8-10 % среди всех закрытых повреждений и заболеваний коленного сустава [2].

В детском возрасте травматический липоар-трит чаще всего встречается у девочек в возрасте старше девяти лет [2], у лиц молодого возраста причиной развития заболевания являются травмы коленного сустава, а у пациентов в возрасте от 45 до 65 лет болезнь Гоффа чаще встречается у женщин в пре- и постменопаузальном периоде, что указывает на очевидную связь гиперплазии жировой клетчатки коленного сустава с нарушением гормонального фона.

Клиника данного заболевания характерна и зависит от давности заболевания. Как правило, пациенты предъявляют жалобы на боли с обеих сторон собственной связки надколенника, усиливающиеся при пальпации коленного сустава, отмечается синовит коленного сустава, ограничение разгибания в коленном суставе, псевдоблокады коленного сустава, которые самопроизвольно устраняются. При хроническом заболевании наблюдается тенденция к ограничению сгибания в суставе и атрофии четырёхглавой мышцы бедра.

Основными патогенетическими принципами лечения болезни Гоффа являются устранение блокирования коленного сустава жировыми телами, ликвидация воспаления и снижение активности пролиферации в области крыловидных складок, а также восстановление функции мышц, опорности и двигательного стереотипа.

В «доартроскопический» период предпочтение отдавалось консервативным методам лечения: длительный постельный режим в течение двух – трех недель, иммобилизация коленного сустава (задняя гипсовая повязка с давящей повязкой) и физиолечение [4]. Однако существующие консервативные методики не всегда удовлетворяют как врача, так и пациента.

При неэффективности консервативной терапии выполнялась артротомическая резекция тела Гоффа. Сам А. Hoffa писал: “Я полагаю, что экстирпация жировой массы позволит многих больных излечить от длительно существующих симптомов, которые не удавалось устранить ни наружными аппликациями, ни ванна- ми, ни другими применявшимися средствами".

В настоящее время артроскопическая резекция тела Гоффа является современным и перспективным методом лечения данной патологии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа основана на анализе результатов лечения 76 больных с болезнью Гоффа, лечившихся в клинике РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова в 1999-2008 годах. Из них мужчин было – 34, женщин – 42. Давность заболевания составила от 2 месяцев до 5 лет (рис. 1).

■ Мужчины

□ Женщины

Рис. 1. Диаграмма соотношения количества пациентов мужского и женского пола, пролеченных с 1999 по 2008 г.

При поступлении в клинику Центра всем больным была выполнена рентгенография коленного сустава в прямой и боковой проекциях, сонографическое исследование до и после оперативного вмешательства осуществлялось с использованием ультразвукового аппарата Sonoline SL 450 / «Siemens», Германия / Aloka SSD – 630 (Япония). По месту жительства семнадцати пациентам была выполнена магнитная резонансная томография (МРТ).

Оперативное вмешательство было выполнено с использованием артроскопического оборудования фирмы «Karl Strorz» и включало диагностический и оперативные этапы с последующим проведением курса реабилитационного лечения в послеоперационном периоде.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При поступлении больные предъявляли жалобы на боли в вентральной поверхности коленного сустава, хронический рецидивирующий синовит отмечен у 30 % пациентов, ограничение разгибания - у 70 % больных. Блоки коленного сустава наблюдались у 28 (36,8 %) пациентов (рис. 2).

Рис. 2. Общий вид коленного сустава больной К. до операции

На контрольной рентгенографии коленного сустава у 65 больных была отмечена тень на «мягком» снимке между суставной поверхностью надколенника, его собственной связкой и мыщелками бедренной кости (рис. 3).

Сонографическое исследование, выполненное 60 больным, в 56,6 % (34 пациента) случаев подтвердило гипертрофию тела Гоффа.

Магнитная резонансная томография (МРТ), по данным Thijn CJP (1982); Selesnick FH, Noble

HB, Bachman DC (1985), является новейшей технологией в дополнении к рентгенографии и УЗИ в оценке патологии мягкотканных структур коленного сустава и позволяет с достаточно высокой достоверностью установить диагноз.

Рис. 3. Рентгенография коленного сустава больной Р.

На МРТ (сагиттальная плоскость) передненижней области коленного сустава виден тонкий слой подкожной мягкой ткани, затем - препателлярная жировая подушка (fat pad prepatellaris) или жировые тела Гоффа, которые выделяются по величине и интенсивности проявления. Сигналы внутреннего и наружного менисков соединяет связка Winslow (рис. 4).

Рис. 4. МРТ-снимок коленного сустава пациента В.

Артроскопически тело Гоффа частично ги-перемировано, гипертрофировано, при осмотре щупом отмечалось его уплотнение с участками склероза (рис. 5).

Рис. 5. Артроскопическая картина коленного сустава пациентки П.

В 40 % случаев данная патология сочеталась с постравматическим деформирующим артрозом коленного сустава, в 10 % - с шелф-синдромом, в 2 % - с синовитом коленного сустава (рис. 6).

а б

Рис. 6. Артроскопическая картина при сочетанных повреждениях коленного сустава: а - шелф-синдром; б - хондромаляция

Резекция тела Гоффа при помощи шейвера была выполнена всем пациентам под спинномозговой анестезией, в условиях временной ишемии оперируемой конечности после выполнения диагностического этапа артроскопии.

Послеоперационное комплексное консервативное лечение включало медикаментозную терапию (в том числе периартикулярные блокады коленного сустава), физиолечение, ЛФК.

Отдаленные результаты артроскопического лечения болезни Гоффа были прослежены у 73 (96 %) больных: 93 % пациентов жалоб не предъявляли и только 7 % больных предъявляли жалобы, обусловленные сопутствующей патологией. Рецидивов заболевания не было отмечено.

Таким образом, болезнь Гоффа является распространенной патологией коленного сустава и 12 % тяжелых нарушений функции нижних конечностей обусловлены именно этой патологией. Методика комплексного лечения болезни Гоффа, включающая лечебно-диагностическую артроскопию, местное применение кортикостероидов, физиотерапию, ЛФК, позволяет оказать эффективную помощь пациентам с достижением хороших и отличных результатов лечения.